Простые безмедикаментозные приемы

Этот параграф нацелен не только на повышение интереса кол­лег к МЕЛОЧАМ, но и на изменение ориентиров в сознании экстре­мистов из числа нашей братии. Установка подключичных катетеров вне интенсивных блоков - экстремизм. Многолитровые инфузии при сохранении функции системы пищеварения - экстремизм. Внедре­ние эфферентных методов - опасность экстремизма. В интенсивную медицину идут люди сильные и решительные. В их руках мощней­шие средства воздействия на организм с неустойчивым функцио­нальным состоянием. Поэтому наиболее рационально организован­ной их работа может быть при наличии тормоза для не в меру активных.

Пример. Завершается послеоперационная интенсивная терапия. Больной впервые после операции поднимается с постели. Вполне обычны при этом приступы головокружения, резкой слабости. Од­новременно отмечются сердечные дизритмии, артериальная гипото­ния. Человек вернулся в положение лежа - самочувствие и гемодинамикачерез 5-10 минут нормализовались. Что делает при этом интенсивист? Это зависит от его активности (парамедицинские фак­торы здесь не обсуждаются).

Активный интенсивист решает, что отмеченные при вставании пациента симптомы свидетельствуют о выраженной гиповолемии. Он прав и свою правоту может подтвердить результатами измерения повлияет на решение активного интенсивиста, следующей задачей которого будет откорректировать выявленную гиповолемию инфузией в вену. Для инфузии, вероятнее, будет выбрана жидкость, ко­торая удерживается в сосудистом русле долго (полиглюкин). Само­чувствие пациентов (по крайней мере большинства из них) после ин­фузии, как правило, улучшается. Во всяком случае, при вставании не будет столь выраженных гемодинамических расстройств. Таким об­разом, и интенсивист пассивный (он называет себя осторожным) дол­жен бы действовать так же.

Но осторожный интенсивист рассуждает иначе. На вторые сутки после резекции желудка у больного выявлены признаки гиповолемии. Ситуация вполне обыденная. Отмеченные выше симптомы - проявление не только гиповолемии, но и снижен­ной после операции способности системы кровообращения приспо­сабливаться к смене положения тела. Следует еще отметить, что низкое центральное венозное давление не является прямым призна­ком гиповолемии. Оно вернееотражает соотношение между при­током крови к сердцу и сердечным выбросом (Л.Пэун, 1974). А что касается способности системы кровообращения приспосабливаться к смене положения тела, то она восстановится. Пассивное ведение послеоперационного периода растянет время восстановления надолго. Это время можно существенно сократить осторожным ранним рас­ширением двигательного режима (активная адаптация гемодинамики) и увеличением ОЦК естественным энтеральным путем, ведь у больного кишечный зонд, и перистальтика прослушивается. Такие мероприятия требуют времени, но и инфузия в вену проводится не за 1 минуту.

У осторожного интенсивиста есть еще козыри. Во-первых, если у больного была такая гиповолемия, которая откорректирована одним флаконом полиглюкина, то выздоровле­ние вряд ли затянулось бы и без инфузии.

Во-вторых, осторожный интенсивист перед назначением лекар­ства представит себе все его превращения в организме. Заученный на первом курсе призыв NOLI NOCERE должен звучать в сознании врача всю его жизнь. А безвредность вливаний декстранов вызывает все больше сомнений. Сравните ее с ампутацией голени. 0.1%-0.3% случаев вливания декстранов осложняются смертельным ана­филактическим шоком (Г.Н. Цибуляк, 1980), что сравнимо с опас­ностями аппендэктомии. По мнению В.Н.Серова и соавт. (1987), после инфузии декстранов отмечается снижение синтеза протеинов и поступления белков в сосудистое русло. После вливания декстра­нов в почках отмечаются такие изменения, как при осмотическом нефрозе (Н.К. Пермяков, 1979).

Изменится ли тактика активных интенсивистов после прочте­ния данного параграфа? Вряд ли. Экстремизм в реаниматологии ос­нован на склонности сокращать трудовые затраты. Цена последствий умалчивается. Куда проще распорядиться об инфузии полиглюкина, чем несколько минут позаниматься с больным, титруя его физичес­кую нагрузку под контролем функциональных показателей. В такой ситуации значимо еще одно обстоятельство, подмеченное Е.М. Шифманом (1996): "По-видимому чувство собственной значимости значительно возрастает при назначении «капельницы» и инъекций, чем при назначении более простых и доступных методов лечения. Да и листать книжки в поисках подтверждения пользы непопулярных простых приемов больше склонны интенсивисты осторожные (пас­сивные). Гемасорбция с целью детоксикации выглядит куда внушительнее, чем попытки докопаться до сущности токсикоза и купиро­вать его изменениями диеты, режима и другими простыми приема­ми.

Отработано много безмедикаментозных приемов, позволяю­щих быстро купировать острые гемодинамические расстройства, даже очень тяжелые. Так, синдром нижней полой вены или острое внутреннее кровотечение могут осложниться остановкой сердца. Первый, как правило, купируется поворотом беременной на певый бок. Если на фоне внутреннего кровотечения произошла остановки сердца, то в процессе реанимации не следует пренебрегать про­стым поднятием ног больного для увеличения притока дополнитель­ной порции крови от них к сердцу.

Трудно подавить досаду, когда видишь врача-соучастника по­пытки поставить на ноги упавшего в обморок человека с сопутству­ющими благонамеренными пощечинами и потчеванием чем-то, ост­ро пахнущим. А нужно-то оставить его на 1 - 2 минуты в удобном положении лежа на спине с приподнятыми ногами. Кстати, поднятие ног в процессе сердечно-легочной реанимации - это не просто ре­комендация, а обязательное требование (М.Г.Фулиди, 1996).

Пусть грязь на коже и одежде минут 5 не отвлекает ваше вни­мание от главного - от состояния упавшего человека. Через минуту он очнется, оглядываясь в недоумении. Не позволяйте ему встать раньше, чем спокойным голосом объясните ситуацию и убедитесь, что пульс удовлетворительно напряжен и наполнен. Только потом - поэтапный подъем, чистка, уточнение обстановки и следующие дей­ствия.

Шумная суета вокруг больного, страдающего гипертоничес­ким кризом, который находится в функционально невыгодном поло­жении, под воздействием комплекса внешних факторов, провоци­рующих спазм периферических сосудов, способна свести к нулю результат лечебного воздействия самыми прогрессивными средства­ми. Всех лишних и все лишнее нужно немедленно убрать. Тишина, мягкое освещение, плавные движения целителей, рациональное по­ложение а постели, внешние средства улучшения периферического кровотока - see это в комплексе не менее важно, чем мощная хи­мическая атака на этиологию и патогенез критической артериальной гипертензии. Два последних условия обеспечиваются полусидячим положением пациента с фиксацией головы подушками и горячей (50 - 55 градусов) ванной для ног (до средней трети голеней) на 15-20 минут. Температурный предел терпимости для кисти, погружен­ной в воду, при обычной комнатной температуре воздуха - 56 град. Немаловажное значение имеют подготовка и завершение этой про­цедуры. Сам пациент в этом участия не принимает, целесообразно даже отвлечь его внимание от всей процедуры. После ножной ван­ны пациент остается в полусидячем положении с укрытыми ногами, Постельный режим не только условие полноценного отдыха и энер­госберегающий метод. При рациональном положении в постели происходит оптимальная адаптация системы кровообращения к нуждам остальных функциональных систем, координация саногенетических процессов. Так как гемодинамическое обеспечение органов и тка­ней осуществляется в соответствии с их ранжировкой, постельный режим позволяет получать ценную информацию для базовой оценки системы кровообращения простейшими приемами (прикаса­ние к пальцам стоп). Уместно еще напомнить, что остывание ног - провокатор периферического сосудистого спазма (Б.Б. Койранский, 1966).

Продолжительный сон (необязательно медикаментозный) в за­вершение неотложной помощи при гипертоническом кризе навер­няка гарантирует его стойкое устранение.

Чтобы описать все возможные ситуации касательно данной темы, не хватит никаких запасов бумаги. Да и цель автора только в провокации читателей на самостоятельное творчество. Для начала предлагается представить рациональную обстановку вокруг больно­го с острой левожепудочковой недостаточностью, осложнившейся отеком легких.