Взаимозаменяемость медикаментов

Предназначение данного параграфа вовсе не краткое изложе­ние основ кардиоваскулярной фармакологии. В нем будет отражена попытка автора предотвратить отчаяние коллег, оказавшихся в ситу­ации тяжелого дефицита средств лечения человека, остро нуждаю­щегося в помощи. "Мы все учились понемногу...". Попытки выкру­титься при почти пустых полках не подкреплены знаниями методов маневра скудной наличностью. В безнадежности опускаются руки. Пожалеешь, что мало выучил, но студенческие годы не вернешь. Да и надо ли? Не очень тщательное учебное прилежание студентов и возможные пробелы в преподавании еще не предрекают профес­сиональную несостоятельность родившихся врачей. Как правило, они попадают в обстановку, где волей-неволей профессиональное мас­терство совершенствуется и из безвыходных ситуаций находятся ла­зейки. Может быть, прочитав изложенное здесь, кто-нибудь из кол­лег сможет найти для себя желанную лазейку.

В первых строках данной главы отмечалась высокая стой­кость системы кровообращения в критических состояниях. Кровоток в различных органах тесно связан с режимом их функцио­нирования, поэтому средства, корректирующие функции других частей организма, как правило, влияют и на гемодинамику. Такое предубеждение побуждает к поиску возможностей ле­чебного воздействия на систему кровообращения за традицион­ными пределами. Склонность отцов анестезиологии-реаниматологии выходить за пределы традиций, видимо, в значительной сте­пени обеспечила столь быстрый прогресс нашей специальности. Одним из наиболее ярких примеров этого является работа А. Лабори и П. Югенара (1954). Не менее интересна и история отечественного дибазола - одного из наиболее популярных сосудистых лекарств. В учебнике фармакологии С.В. Аничкова и М.Л. Беленького, который штудировало в институтах наше поколение, этот медикамент отнесен к группе опия. Описано его санирую­щее действие при болезнях периферических нервов. В настоя­щее время он считается одним из мощных адаптогенов. Никто не призывает врачей провинциальных больниц к ревизии фарма­кологии. Речь идет только о поисках выхода из, похоже, безвы­ходной ситуации. Первым условием такого поиска является нали­чие смелости принимать на себя ответственность. Нет ее - дей­ствуйте по шаблону. Написанное здесь предназначено для дру­гих.

Чтобы принимающий на себя ответственность не повторил под­виг Александра Матросова, нужно еще второе условие. Таковым является умение расставлять этапные вехи на безопасной дистанции оценивать этапы и вовремя менять направление вектора действия. В таком случае в ваших руках и сулема - лекарство. Вспомните гоме­опатов. Все это общие рассуждения. Хорошо бы добавить что-ни­будь конкретное. Не напоминая о сущности затеи с этим разгово­ром, рассмотрим-таки конкретные примеры.

У больного - запредельная (скажем, 50/20 мм.рт.ст.), резистентная к инфузионной терапии артериальная гипотония с соответ­ствующим нарушением функции почек, но зрачки еще узкие и сер­дечная деятельность сохранена. Уже введены сотни миллиграмм преднизопона, но желаемого эффекта нет. Грамотный интенсивист знает, что время работает против данного пациента, т.к. на фоне такой артериальной гипотонии недолго придется ожидать необрати­мых изменений в организме. Проводятся лихорадочные поиски допмина или чего-то подобного. Поиски бесперспективны. Время под­водит пациента все ближе к необратимому состоянию. Отчаявшийся опустит руки: "Не судьба." А грамотный, стойкий под бременем от­ветственности попытается выкрутиться другими средствами. Хотя бы время необратимости оттянуть. Отечественный адреналин не столь дефицитен. Но вместо одной традиционной ампулы берется десяток, содержимое разводится во флаконе 0,9% NaCl и вливается также, как допмин. Успех обеспечивается знанием побочных эффектов и умением их купировать.

Собственно, десятикратное превышение дозы адреналина не столь уж и крамольно. По крайней мере, этой проблеме было посвящено целое заседание Национальной конференции США по сердечно-легочной реанимациив 1992 году (цит. по А.П. Зильберу, 1995). Автору довелось впервые применить такой метод в 1985 году в приемном отделении. Больной в последующем скончался-таки, но спустя несколько дней, в стационаре, на фоне восстановившейся функции почек, по другой причине.

Желаемый гипотензивный эффект при отсутствии специализи­рованных средств или неэффективности их можно получить с помо­щью нитроглицерина. Таблетированная его форма менее пригод­на, в основном из-за трудности титрования эффекта. Спиртовой ра­створ в соответствующем разведении можно капельно вводить в вену, но трубки инфузионной системы и капельница должны быть защищеныот света.

Некоторые больные, страдающие от приступов ишемическои боли, предпочитают терпеть ее, чем сильную головную боль от нит­роглицерина. Таблетка нитроглицерина, втертая в область анатомической табакерки, при сохранении коронаролитического эффекта вызывает значительно менее выраженную головную боль.

Говорят, что реклама, как и торговля, - двигатель прогресса. Здесь уместно отметить маленькое пятнышко на ярком рекламном поле. Реклама засвечивает (делает невидимыми) в поле зрения дав­но привычные лечебные средства. В таких условиях явное преиму­щество имеют те коллеги, которые из всей рекламной продукции скпонны выхватывать информацию об основах, строении реклами­руемого средства. Если в памяти сохранилась какая-то часть сведе­ний от первых трех курсов мединститута, то несложно разделить рекламную информацию на истину и показуху или хотя бы усомниться в рекламных доказательствах. Такой коллега не очень огор­чится при отсутствии желанного трентала. Импортные трентал, рибоксин, агапурин морфологически близки к доступному отечествен­ному эуфиллину. Этим древним и доступным средством, тем более в сочетании с другими, можно достичь такого же результата, кото­рый ожидается от перечисленных зарубежных дефицитов.

Инициативный врач попытается выкрутиться не только в случае отсутствия необходимого лекарства, но и при дефиците техничес­кого оснащения. Так, отсутствие электродефибриллятора - еще не повод ограничивать сердечно-легочную реанимацию только меди­каментозными средствами. Не следует забывать метод прекордиального удара (Х.Дон, 1995), а также и прямого удара током быто­вой сети после соответствующей подготовки на основе хотя бы школь­ных знаний физики. Технические электроосциллографы (например, С-1-19Б, когда-то используемый автором) вполне могут заменить кардиомонитор для контроля эффективности СЛР.