Соответствие различных диагностических признаков

Наиболее типичная ситуация, когда в интенсивной медицине, по крайней мере хирургического профиля, за диагностическими ошибками в оценке системы кровообращения следует трагическая развязка, - случаи кровотечения. Поскольку большинство из нашей братии ориентированы преимущественно на патологию именно хи­рургического профиля, постольку в данном параграфе уместно обсуждать соответствующие обстоятельства. Чтобы уяснить важ­ность оценки любого очень информативного диагностического при­знака именно в его взаимосвязи с другими симптомами, попытаем­ся разобраться в ситуации операционной кровопотери.

В случаях кровотечений опасности и диагностических, и лечеб­ных ошибок подстерегают любого из нас как на этапе оценки кро­вопотери, так и при расчете адекватности ее возмещения.

Вполне естественно начать с оценки величины кровопотери. К сожалению, основным мерилом здесь остается ОПЫТНЫЙ ГЛАЗ ХИ­РУРГА. Последние 3 слова выделены не кавычками, а крупным шриф­том преднамеренно. Формально организация хирургической помо­щи у нас предусматривает далеко не первую роль анестезиолога в лечении операционной кровопотери. Течет кровь из-под ножа хи­рурга, гемотрансфузию во время операции проводит трансфузиолог. Анестезиолог как бы в стороне. И практически в администра­тивном плане за кровопотерю и гемотрансфузионные осложнения взыскания накладывают, как правило, не на анестезиологов. Каза­лось бы, зачем нам, анестезиологам, шевелить эти узлы? Как бы ни облегчалась наша жизнь ограждающими нас административными мерами, ничто, связанное с операционной кровопотерей и ее пос­ледствиями, не выходит за пределы забот анестезиолога. И мудрые хирурги, смиренно несябремя ответственности за пролитую кровь, с почтением и благодарностью принимают все, что делают по этому поводу "на общественных началах" анестезиологи, если последние не менее мудры. Мудрого хирурга не требуется убеждать, что его многоопытный глаз определит кровопотерю с точностью, заведомо меньшей, чем ее определяет трансфузиолог или анестезиолог. Я не знаю ни одного случая,- когда кровопоторю как-то оценил сам трансфузиолог. Во-первых, для временных (буквально на час) трансфузиологов эти обязанность - дссадная накладка на его основную ра­боту. Во-вторых, не cyществует административных стимулов для при­нуждения траисфузиолога оценивать операционную кровопотерю. Если его и заставит это делать, он все равно оценку спросит у анестезиолога. В общем, при всяческом содействии сохранению фор­мального status quo анестезиологу не уклониться от участия в оцен­ки кроволотери и расчете ее восполнения. А укпонившийся-таки в итоге получает забот еще больше.

Операционная кровопотеря - предмет заботы анестезиолога с первого осмотра больного. Хирург знает своего пациента лучше ане­стезиолога, Но анестезиолог лучше хирурга знает физиолого-биохимические предпосылки к кровопотере и перспективы ее купирова­ния. Эти знания используются при анализе данных предоперацион­ного обследований Здесь речь не пойдет о показателях гемокоагуляции и проницаемости кровеносных сосудов. Литературных источ­ников с такой информацией хватает. Стоит лишь отметить, что боль­шинство случаев массивных операционных кровопотерь происхо­дит на фоне нормальных предоперационных показателей свертывания-противосвертывания крови. Тогда зачем их предварительно анализировать? Вот тут-то и проявляется роль МЕЛОЧЕЙ.

Во-первых, определимся в анестезиологическом понимании нормы. 250 тысяч тромбоцитов в 1 мм³ - норма, и 200 тысяч - тоже норма. Даже если содержание тромбоцитов в крови не ниже 100 тысяч в 1 мм³, этот однократно определенный показатель сам по себе еще не свидетельство какой-то патологии. Спонтанная крово­точивость возникает только при тромбоцитопении 30 тысяч в 1 мм³ и ниже (З.С. Бйркаган, 1988; А.А. Маркосян, 1966; И.Н. Мокеев, 1996; И.А. Шамов, 1986). В большинстве случаев предоперацион­ных осмотров анестезиолог находит такие результаты обследова­ния, какие формально позволяют заявлять о неожиданности катастрофы, Но только формально. На самом деле как раз правилом яв­ляется то, что для операционно-анестезиологических осложнений бы­вают предпосылки, заранее не выявляемые. Наши возможности по прогнозированию осложнений недостаточные, тем не менее дале­ко невсе из реальных таких возможностей используются. Вернемся к тромбоцитам. Для многих патологических состояний характерны изменения свертывающей системы крови, близкие к срыву в катаст­рофу. Они не проявляются функционально, нобез особых затрат находятся. Таков поздний токсикоз беременных (В.Н. Серов, А.Д. Макацария, 1987; В.Н. Серов и соавт., 1989). Анестезиолог обязан насторожиться, увидев однонаправленные изменения какого-либо показателя. Стойкая тенденция к снижению содержания тромбоци­тов в крови при токсикозе беременных, даже если этот показатель не вышел за предел нормы, - признак опасности тромбогеморрагического синдрома. Для выявления этого признака требуется пов­торение анализов крови. При однократном анализе крови об опас­ности тромбогеморрагического синдрома предупреждает сочетание симптомов, например, снижение содержания в крови тромбоцитов и наличие продуктов деградации фибрина (X. Дон, 1995). Адек­ватное предоперационное обследование пациента - забота уже ле­чащего врача. Тромбоциты - только пример конкретизации общей закономерности, соответствующей оценке любой функциональной системы. К сожалению, для того чтобы своевременно выявлять пред­посылки к осложнениям, кроме понимания нужен еще и интерес. Отсутствие его, в наших условиях вполне естественное, достаточно надежно прикрывается широким простором для формального отно­шения к делу. А это забота уже организаторов стратегии отече­ственного здравоохранения, интеллектуалы среди которых - экзоти­ка. В результате организация предоперационной подготовки паци­ентов такова, что анестезиолог в свой первый перед операцией ви­зит к больному получает совершенно недостаточно информации для систематизированной оценки состояния организма. А лечащий врач за лавиной своих забот предоперационное обследование (общепри­нятый не без умысла термин "преднаркозное" обследование - не­правильный) воспринимает как досадную, но неизбежную мелочь. "Я травматолог. Вот повреждение, которое я должен исправить ру­ками. Больной не может ждать. Какие еще тромбоциты? Зачем 30-летнему здоровяку электрокардиограмма?" В спор включается прогрессивный администратор. "Почему обследование недостаточное? Чего требует анестезиолог? Список мне! Сегодня же приказом по больнице обязываю всех обследовать по этому списку." А у следу­ющего больного необходимое предоперационное обследование ут­вержденному списку не соответствует. Тут уж возмущается адми­нистратор: "Вас, Ивановых, не поймешь. Я не могу издавать приказ на каждый случай. Сочиняйте общепринятый список исследований." Принимается компромисс, все достоинства которого в конце концов обрушиваются на пациента. Опять неладно? Что же делать? Сей опус не инструкция для администраторов, а маячный проблеск для интел­лектуалов.

Сигналы опасности катастрофы а системе кровообращения могут быть обнаружены и за ее пределами. Проанализировав кровопотерю при родоразрешении (преимущественно, но не только опе­ративном) в различных группах родильниц (от 8 до 22 женщин), а также некоторые дородовые гематологические показатели, мы (Л.Г. Малышева и соавт., 1991) выявили значимую прямую корреля­цию (коэффициент корреляции от 0,46 до 0,68) между лейкоци­тарным индексом интоксикации по Кальф-Калифу (в этих группах он был от 1 до 2) и величиной кровопотери, измеряемой анестезиологами гравиметрически. Кровопотеря была от 14 до 23 мл/кг. Это еще один пример (частый случай) общей взаимосвязи между функциональными системами организма.

Перед завершением разговора о соотношении различных диагностических признаков опасности гемодинамической катастрофы уместно еще задержать внимание на общем состоянии, на фоне которого может грянуть гром. Каковы исходные резервы данного организма? Здесь уже отмечалась постоянная реаниматологическая актуальность этого вопроса. Исходная централизация кровообраще­ния или анемия - состояния, требующие соответствующих (специфи­ческих) действий. И заявления о неожиданности катастрофы на таком фоне убедительными считаться не могут. Анемия и централиза­ция - это только два примера, общее число которых - бесконеч­ность.

Вычислительная техника дает возможность не только быстро выполнить сложные диагностические мероприятия (как отраженным здесь математический анализ сердечного ритма), но и документировать результаты простейших диагностических тестов (учащение пульса при ортостатической пробе как показатель дефицита ОЦК).

Предусматривали катастрофу или нет, - кровь пролилась. Что делать? во-первых, оценить. Причем оценка нужна не после, а в процессе. В процессе? Как часто? Один глупец в состоянии назадавать столько вопросов, что все мудрецы не успеют ответить. Воп­рос о частоте оценки кровопотери неуместен, т.к. решение его составная часть непрерывной цепи постоянно решаемых анестезио­логом вопросов. А назначаемый на каждую операцию трансфузиолог - только исполнитель?Это он сам предпочитает взять себе такую роль. А по идее, он парательно с анестезиологом допжен решать этот вопрос непрерывно. По мнению В.В. Филатова (цит. по И.К. Пермякову, 1979) «трансфузиолог не только врач, но и химик, и бухгалтер».

Оценить операционную кровопотерю - это определить не только ее объем, но и значение для оперируемого потерянного объема крови и каждого ее компонента с учетом проведенной за время кровопотери инфузии. И эта задача решается на фоне сопоставле­ния информации о показателях системы кровообращения с информацией о других функциональных отправлений. Одновременно оценивается перспектива динамики рассматриваемых показателей.

Пример.

На каком-то этапе операции одного из врачей (Пессимист) встре­вожила кровопотеря. Всегда находится оппонент (Оптимист), отри­цающий тревогу. Взвешивание окровавленных салфеток убеждает далеко не всех (даже среди анестезиологов). Приглашается лабо­рант. Содержание гемоглобина в крови - 105 г/л. Ну чего тут тре­вожиться? Вполне приличный показатель. Обойдемся без гемотрансфузии. Обойдемся ли? Чтобы решить эту задачу, как раз и нужен учет целого ряда МЕЛОЧЕЙ:

- процент снижения концентрации гемоглобина в сравнении с исходной,

- масса тела оперируемого,

- роль гемодилюции влитыми растворами,

- времямежду эпизодом кровотечения и анализом крови (само по себе кровотечение концентрацию гемоглобина не меняет, для естественной гемодилюции на треть нужно до получаса, а наполовину - больше часа, так считают Б.С.Уваров и соавт., 1986),

- центральная и периферическая гемодинамика,

- диурез.

Располагая только этой информацией, любой врач, усвоивший программу первичной специализации по анестезиологии, обязан представить себе:

- сиюминутную значимость кровопотери,

- перспективу всех функциональных систем на этом фоне,

- оптимальный доступный лечебный комплекс,

- диагностические мероприятия для обеспечения обратной связи.

Следует еще помнить, что после этапа постгеморрагической гемодилюции из-за выхода воды в интерстиций концентрация ге­моглобина может временно повыситься (Б.С.Уваров и соавт.,1986). Отечность тканей при этом без труда выявляется измерением ок­ружности какой-то части тела (голень над стопой).

Приведенные выше рекомендации пригодны и для оценки кровопотери, и для оценки результатов ее коррекции.

На примере операционной кровопотери здесь представлено принципиальное положение о необходимости оценивать любые рас­стройства системы кровообращения, учитывая различные факторы и влияющие на нее, и зависимые от ее состояния.

4.1.4. Оценка эффективности лечения

При обсуждении представленной здесь проблемы будет сде­лана попытка высветить особенности, характерные для системы кровообращения. Принципиальная же основа вышеуказанной оцен­ки общая для всех систем.

Одной из особенностей системы кровообращения в сравнении с дыханием является наличие механизмов автономной регуляции кровоснабжения различных органов. Кроме того, существует ранжировка, в соответствии с которой соблюдается, так сказать, очередность вклю­чения-выключения кровотока в различных частях организма в процес­се патогенеза (саногенеза). Из этих особенностей вытекают три поло­жения. Во-первых, при оценке коррекции всей гемодинамики не обойтись без внимания к каждой конкретной зоне кровообращения. Во-вторых, применяя средства локального воздействия на систему кро­вообращения, приходится оглядываться на общий результат. В треть­их, рассчитывать на успешность восстановления кровотока там, где он нарушен вследствие типичного течения патологического процесса рань­ше и больше, чем в других местах, можно только при купировании ведущего патогенетического звена. При кровопотере, например, пер­воочередной задачей, наряду с восполнением потерянного объема крови, является восстановление содержания гемоглобина в ней до уровня не ниже 100 г/л (В.И. Зубков и соавт., 1996).

Имеется еще одна особенность последствий тяжелых гемодинамических нарушений, достойная внимания. Восстановительные (саногенетические) процессы после нормализации кровотока далеко не соответствуют зеркальному отражению патогенеза следствий тя­желых нарушений гемодинамики. Это обстоятельство явилось осно­ванием для выделения целой (ранее не существующей) нозологи­ческой единицы ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ (В.А. Неговский и соавт., 1987).

За такими обобщениями уместно повторно предупредить о тщетности ожидания найти здесь фундаментальные выкладки. Слова о локальном кровотоке и постреанимационной болезни означают всего-навсего, что обсуждение комплекса МЕЛОЧЕЙ будет прово­диться с оглядкой на выделенные здесь особенности кровообраще­ния.

Какие же малоучитываемые факторы способствуют или пре­пятствуют успешному лечению гемодинамических расстройств в ин­тенсивных блоках? Приоритетным из таких факторов является стро­гий учет. Как в переходном к коммунизму социалистическом пери­оде приоритетным признавался учет, так и в переходном реанима­ционном периоде преждевсего должен быть учет. Что и как учи­тывать, здесь уже обговорено. В реальности, к сожалению, повто­ряется притча из повести (и кинофильма) коллеги о пирамидоне и бесалоле. Время изменяет только средства. Методы те же.

Как лечили смертельные сердечно-сосудистые расстройства лет эдак 30 - 40 назад? Артериальную гипотонию купировали мезатоном, против кровоточивости применялся хлористый кальций. В современных больницах наиболее ходовое средство против гипотензивных состояний - инфузия в вену. Выбор инфузата опустим - это тема для другого разговора. Результат не оценивается или оценива­ется без обратной связи. В этом основа всех бед. Налил, а там куда кривая выведет...

Она в большинстве случаев способна вывести к выживанию. Человек настолько совершенное создание, что способен к саморе­гуляции на фоне весьма мощных и упорных атак. И условия для его выживания нужны вполне доступные. А первейшее из них - учет. Разве невозможно учесть, сколько человеку надо, сколько он полу­чил поэтапно и каковы потери за эти же этапы? Методы расчета гемогидробаланса отработаны давным давно, и каждый интенсивист обязан начинать и заканчивать свою работу таким расчетом. Да, это кропотливая работа, да, она не соответствует зарплате анестезиолога. Но вопросы о зарплате принявшие клятву Гиппократа должны решать на баррикадах, сооруженных не из тел своих пациентов, а из другого материала.

Пусть доступность расчета ГГБ будет опротестована ссылкой на скудность средств для его коррекции. А какие средства нужны, чтобы предотвратить ятрогенную гипергидратацию? Достаточно уме­рить "лечебную" активность. Ведь не на пустом месте родилась ан­глийская поговорка о том, что инфузионной терапией утоплено боль­ше людей, чем при форсировании Ла-Манша. Если я, проводя инфузии в вену (не важно чего), обнаруживаю нарастание ЦВД, увеличе­ние окружности голени, то даже уверенность в правильности расче­та инфузионной программы не заставит меня продолжать ее без остановки и промежуточной переоценки ситуации. Но для этого тре­буется снизойти до МЕЛОЧИ - измерить окружность голени. На фоне осведомленности о системах Коне, Хелиге, лабораторных автома­тах возиться с сантиметром - конечно, занятие позорное. Больные гибнут? Так у них же тяжелые расстройства.

Не жаль нескольких строк, для того чтобы отметить, что изме­рение окружности голени - только один из тьмы методов получения творчески работающим врачом полезной информации. Может, и не надо бы об этом. Только на вопрос о первоочередных его дей­ствиях у постели роженицы, бьющейся в экламптических судорогах, один из коллег вполне серьезно ответил: "Начну с измерения ок­ружности голеней".

Налаженного учета маловато не только для выживания, но даже для оценки врачебных действий. Надо бы оценить ещевсе то, что учитывалось. В эталонных интенсивных блоках учитывается и анализи­руется весьма обильная информация. Мы обговариваем только МЕ­ЛОЧИ.

Система кровообращения человека тем удобна для реаниматологической оценки, что изменения ее функций проявляются через множество легко отмечаемых признаков.

Поскольку человек теплокровный, постольку ограниченная не­кими пределами температура его органов является признаком жиз­ни. И этот признак может оцениваться на ощупь. Пальцы реаниматолога не термометр, но разницу в 2 градуса они отметить вполне в состоянии. Изменения кровотока приводят к более выраженным пе­репадам температур.

Здесь уместно напомнить, что пальцы реаниматолога отмеча­ют температуру поверхности тела. Температура в данной точке - величина, производная от соотношения полученного и отданного теп­ла. Поверхность тела, кожа - это составная часть оболочки, где теп­лопродукция ничтожна в сравнении с основным ее местом - ядром. Ядром теплопродукции являются такие органы, как печень, мышцы, где происходят интенсивные биохимические процессы (А.И. Воложин и соавт., 1995; Г.М. Данишевский, 1968; И.С. Кандрор, 1968; А. Лабори, 1970).

При мало меняющихся внешних условиях теплопотерь у паци­ентов интенсивного блока температура каждой точки поверхности тела определяется общей теплопродукцией и количеством тепла, принесенным в данную точку. Поскольку к поверхности тела тепло доставляется преимущественно кровью, постольку температура яв­ляется объективным показателем кровотока в данном месте.

И еще одно напоминание. За снижением кровотока (напри­мер, в кисти) следует охлаждение. А охлаждение - провокатор су­жения кровеносных сосудов. Результат - патологическое кольцо. Холодовой паралич мышц сосудистой стенки - предмет другой темы, там иной диапазон температур.

За пальпаторной оценкой изменения температуры некоего мес­та на поверхности тела (стопы например) следует представление дру­гих показателей функции кровообращения. Охлаждение кистей и стоп при теплой подмышечной области свидетельствует о сосудистом спазме а конечностях. Это означает, что изменился объем сосудистого рус­ла. При этом он или не уменьшился, тогда увеличилось кровенаполне­ние других органов, или уменьшился, тогда часть крови покинула со­судистое русло. За этим следует поиск признаков перераспределения крови, путей выхода из сосудистого русла крови или ее компонентов, признаков потери плазмы или эритроцитов. Анализ полученной инфор­мации сопоставляется с ожидаемым эффектом лечебных мероприя­тий.

Таким образом, оценка эффективности купирования гемодинамических расстройств осуществляется через учет показателей функции кровообращения и комплексный, систематизированный анализ информации. Температура - только один из множества анали­зируемых показателей. Полный их перечень каждый интенсивист со­ставляет сам для конкретной ситуации.