Условия оптимального эффекта

Даже при оптимальной отработке взаимодействия всех служб больницы в интенсивном блоке медикаментозные методы лечения более значимы в сравнении с диетотерапией, физиотерапией, ле­чебной физкультурой и пр. А основной путь введения лекарств здесь внутривенный. Таким образом, коррекция функций любой системы осуществляется в основном через систему кровообращения, что не может не оказывать на нее влияние. Непременным атрибутом ин­тенсивного лечения является система для длительного внутривенного вливания (капельница). Она сама по себе является фактором, если не значимо влияющим на лечебный процесс в целом, то причиняю­щим существенные неудобства пациентам. Во всяком случае, систе­ма для внутривенных инфузий - предмет постоянной заботы меди­цинских сестер. Некоторые технические аспекты организации длительных внутривенных инфузий обговорены в параграфе 2.3. Здесь уместно обсудить ряд факторов, из-за которых капельница может существенно повредить систему кровообращения.

Наличие системы для инфузий создает предпосылки для наибо­лее типичных осложнений или издержек: тромбирование иглы или катетера и воспаление в месте пункции (катетеризации). Профилак­тика этих осложнений обычно отдается на откуп медсестрам, кото­рые часто не справляются с такой задачей. Это как раз одна из ситуаций, где важна вышколенность персонала. Рациональная организация работы с капельницами особого труда не представляет, но творческого подхода требует.

Наиболее популярным методом профилактики тромбирования канюли (катетера) является применение антикоагулянта (гепарина). Без обсуждения различных применяемых методов гепаринизации внутривенных канюль вниманию коллег предлагается прием, исполь­зуемый авторомболее 10 лет.

После пересменки для каждого пациента с системой для дли­тельных инфузий готовится раствор 2,5 тысячи единиц гепарина в 400 - 500 мл индифферентного раствора для инфузий (например, 0,9% NaCI). В течение сменывсе болюсные внутривенные введения медикаментов выполняются после разведения их вышеуказанным ра­створом. 2,5 тысячи единиц гепарина, введенные по частям за ра­бочий день, существенно на общее состояние системы гемокоагуляции не повлияют, а тромбированиекатетера предупредят. У этого приема есть еще одно достоинство - он позволяет точно учитывать количество жидкости, введенной пациенту болюсно.

При отсутствии фабричных заглушек для внутривенных катете­ров на период между инфузиями в качестве такой заглушки может служить конечная (резиновая) часть инфузионной системы. Ее пе­ред окончанием инфузий перегибают, плотно перетягивают лигату­рой и отсекают (фото 24). Просвет резинового фрагмента служит страхующим резервуаром гепаринизированного раствора, препят­ствующим сворачиванию крови, заброшенной в катетер между ин­фузиями. Основным методом предупреждения воспалительных ос­ложнений, конечно, является асептика. Эффективность защитных наклеек на месте катетеризации (канюлирования) весьма сомни­тельна. После отказа от них в отделении реанимации Туркестантского окружного военного госпиталя частота таких осложнений дли­тельных инфузий значительно снизилась. Вместо фиксации пласты­рем катетеры у места катетеризации и за их павильон подшивались к коже. Место катетеризации 1 раз за смену обрабатывалось 5%-ным раствором йода. При использовании отечественных полиэтиле­новых внутривенных катетеров нередко в месте их перехода в пави­льон происходит перегиб и даже обрыв. Предупреждается это ос­ложнение подшиванием катетера в двух местах, что ограничивает его подвижность. Кроме того, на катетер одевается фрагмент про­зрачной трубки от разовой капельницы, разрезанный по спирали (фото 26).

Лечение расстроенной функции кровообращения предпочти­тельно начинать с применения простейших методов, которые во многих случаях оказываются не менее эффективными, чем более сложные, более агрессивные. При мероприятиях АВС грамотно про­водимый наружный массаж сердца обеспечивает до 40% ДМОК и не уступает по эффективности агрессивному прямому массажу (W.B. Kouwenhoven a. oth., 1960). He подтвердились и преимущества внутрисердечного введения лекарств в сравнении с их введением в цент­ральную вену в процессе реанимации. Значительно важнее своев­ременность лечения. В параграфе 4.1.4 оговорена важность оценки лечения кровопотери одновременно по волемическим и концентра­ционным показателям. Лечение кровопотери наиболее эффективно, если замещающее лечение выполняется возможно быстрее (И.Теодореску Эксзрку, 1972). Г.Н.Цябуляк (1980) считает необходимым восстановить гематокит не ниже 30% в пределах 2 часов.

Это были примеры некоторых отдельных факторов. Но систе­ма кровообращения в цепом состоит из многих, с одной стороны, автономно регулируемых, а с другой, - взаимосвязанных компонен­тов. Воздействие на любой из них отражается на функциональной системе и организме в цепом. Поэтому для достижения оптималь­ного результата лечения любым средством не обойтись без ориен­тировки на сопутствующие изменения, вызванные этим средством в других частях системы кровообращения и всего организма.

Восстановление дефицита ОЦК (любимое занятие активных интенсивистов) наиболее рационально осуществлять одновременно с купированием изменений гемодинамики, обусловленных указанным дефицитом. Методы оценки и волемических, и гемодинамических признаков достаточно хорошо отработаны. Типичная ситуация, где эти методы обязательно применяются, - операционная кровопотеря. Здесь уместно отметить необходимость первичного определения мас­сивной кровопотери. Выделение из всех случаев кровопотери ее мас­сивной формы имеет принципиальное значение, т.к. при этом суще­ственно корректируется организация хирургической помощи, в час­тности, появляется необходимость включения дополнительных сил и средств, ускоряется темп лечебных мероприятий. Четкое опреде­ление термина "массивная кровопотеря" еще не принято. Для про­винциальных больниц с их ограниченными возможностями, по наше­му мнению, кровопотерю следует именовать массивной, как только ее объем превысит 10 мл/кг массы тела. Это согласуется с точкой зрения Г.М.Савельевой и соавт. (1986). Чем больше кровопотеря, тем, как правило, больше опаздывает ее восполнение. При массив­ной кровопотере нельзя расчитывать на оптимальный исход коррек­ции кровообращения в отдельной области без поправок на потреб­ности в кровоснабжении других мест и на реакцию других функцио­нальных систем.

Пора подкрепить очередные общие рассуждения конкретным примером важности МЕЛОЧЕЙ.

У только что прооперированного палатный реаниматолог ви­дит озноб, при этом вполне закономерны холодные кисти и стопы - свидетельства сниженного периферического кровотока. Если чело­веку холодно, его надо согреть. Поскольку тело теплое, а холодные стопы, к стопам и прикладываются грелки. Последствия не только не обсуждаются, но и не обдумываются. "Подумаешь, важность - грел­ка". Распорядился и забыл. Что при этом происходит? Чаще всего температура воды в грелке невысокая, соприкосновение грелки с кожей минимальное, через воздушную прослойку передача теп­ла близка к нулю. В результате и эффект близок к нулю. И это хорошо, т.к. закономерный знак такого эффекта минусовый. Поче­му? Что происходит в охлажденных с низким кровотоком тканях, если их просто согревать снаружи? При повышении температуры активируются любые химические, в т.ч. биохимические, реакции. Ак­тивация биохимических процессов в недостаточно перфузируемых тканях приводит к накоплению а них недоокиспенных веществ, шпа­ков, кислых валентностей. Превышение определенного предела массы нагреваемых с недостаточным кровоснабжением живых тканей вызыззет шок. Это имело место после первых операций на сердце в условиях искусственной гипотермии (W.G.Bigelow, 1959). Грелкой под ногами пациента до состояния шока, конечно, не доведешь, но порочность такого приема очевидна. Так что же делать? Пусть боль­ной лежит холодный и дрожит? У реаниматолога три варианта дей­ствий. Если центральная температура не ниже нормальной, в лечеб­ный комплекс включаются мощные короткодействующие вазодилататоры, в т.ч. ганглиолитики, без активного согревания. Если же холодные стопы и озноб сочетаются с общей гипотермией не ниже 34 градусов, к вышеуказанным мерам следует добавить общее согревание. Гипотермия ниже 34 градусов требует анестезиологи­ческого обеспечения до вывода пациента из нее, т.к. без фармако­логической защиты реальна угроза опасных для жизни сердечных расстройств (Т.М.Дарбинян, 1964; К.С. Терновой, 1984).

С вопросом о наружном согревании переохлажденного чело­века связана ситуация, когда рассматривается необходимость со­гревания взятой из холодильника крови перед ее вливанием. В боль­шинстве публикаций, где анализируется связь между терморегу­ляцией больных и инфузионной терапией, вполне обоснованно реко­мендуется подогревать вливаемые жидкости. Рекомендация как бы сама собой касается и гемотрансфузий, тем более, что консерви­рованная кровь в исходном состоянии холоднее прочих растворов. Решая подогреть кровь (да и охлажденную плазму), нелишне иметь в виду два обстоятельства. Во-первых, внешнее тепловое воздей­ствие не должно приводить к денатурации биологически активных веществ. Во-вторых, в подогреваемой крови тоже повышается ак­тивность биохимических процессов. Трансфузиолог обязан, хотя бы в общих чертах, представлять химическое различие охлажденной и подогретой крови, различие эффекта в зависимости от температу­ры вливаемой крови, достоинства и недостатки вливания подогретой и охлажденной крови.

Послеоперационный озноб без применения средств, восстанавливающих периферический кровоток, как правило, завершается гипертермией, требующей вмешательства. Часто ли это бывает? Стоит ли об этом говорить? По данным М.А. Романова (1996), при температуре воздуха в операционной 18+0,5 С гипотермия наблюдается чаще, чем у 70% прооперированных. Поэтому, если в операционной холоднее 18 градусов, плановые полостные операции ре­комендуется отложить. Применение при послеоперационном озно­бе сосудорасширителей - замятие рискованное; если упустить из виду соответствие объема сосудистого русла объему циркулирующей крови. Можем получить опасную артериальную гипотонию, которая в сочетании с гипотерммей нередхо приводит к тяжелым сердечным осложнениям. Чтобы свести риск к минимуму, воздействия на гемодинамику нужно всегда сопоставлять с коррекцией ОЦК. Для этого нужно постоянно поддерживать готовность к быстрой инфузии в ве­ну, а корректирующие мероприятия проводить методом титрова­ния. Нарушение этого принципа едва не привело 30 лет назад к дис­кредитации метода нейролептанапгезии, страх перед неуправляе­мой на фоне НЛА гипотонией продолжает передаваться уже кото­рому поколению анестезиологов. А началось все с МЕЛОЧИ, когда пренебрегли предупреждением авторов НЛА о необходимости предварительной нормализации ОЦК на фоне гиповолемии ввергали дегидробензоперидолом больных в состояние глубокого коллапса. Таким образом, одним из важных факторов оптимизации на­шей профессиональной деятельности является знание полуторавековой истории анестезиологии.