При отеке лёгких ». !

Острый отек лёгких — грозное осложнение, всегда быстро приводящее к глубокой артериальной гипоксемии. Помощь больному должна быть оказана немедленно.

При первых же признаках развития отека лёгких наряду с общепринятыми терапевтическими средствами показано при­менение методов ВВЛ. Их основные задачи — повышение внут-рилегочного давления, снижение преднагрузки правого желудочка и устранение гипоксемии. Целесообразно использо­вание СДППД или поддержки давлением через носовую или ро-тоносовую маску с созданием ПДКВ не ниже 7—8 см вод.ст. Высокая эффективность получена при применении струйной ВЧ ИВЛ во вспомогательном режиме через транстрахеальный катетер. Формирование положительного внутрилегочного дав­ления при увеличении частоты вентиляции и отношения вдох :

выдох обеспечивает улучшение проходимости дыхательных путей, раскрытие блокированных отечной жидкостью альвеол, поддержание их в расправленном состоянии, что позволяет уменьшить внутрилегочное шунтирование крови и повысить артериальную оксигенацию. При проведении ВЧ ИВЛ целесо­образно увеличивать рабочее давление до 3—3,5 кгс/см², часто­ту вентиляции до 150—200 циклов в минуту и отношение вдох : выдох до 1 : 1,5, что повышает «внутреннее» ПДКВ и спо­собствует купированию отека (см. главу 7). Следует отметить, что ВЧ ИВЛ оказалась эффективной не только при острой лево-желудочковой сердечной недостаточности, но и при некардио-генном отеке лёгких. Показания к ИВЛ:

— неэффективность всех предшествующих лечебных меро­приятий, включая различные методы ВВЛ;

— прогрессирующие нарушения сознания.

При быстром нарастании отека, появлении пены изо рта и носовых ходов, не следует тратить время на применение ВВЛ, необходимо немедленно произвести интубацию трахеи и начи­нать ИВЛ. Исключение может быть сделано только для чрес-катетерной ВЧ ИВЛ, которая, как мы убедились на практике, в некоторых наблюдениях способна быстро устранить клини­ческие проявления отека лёгких, даже при крайне тяжелом состоянии больного. Однако если в силу разных причин для введения катетера в трахею требуется больше времени, чем для интубации трахеи, предпочтение должно быть отдано пос­ледней.

Особенности проведения ИВЛ при отеке лёгких.Показа­на ИВЛ с ПДКВ 8—10 см вод.ст. и выше и FiO2 = 1,0; целесо­образно также использовать инспираторную паузу и отноше­ние вдох : выдох 1 : 1. В первые минуты обычно приходится проводить ИВЛ с большим МОД (до 20 л/мин) и частотой 22— 24 циклов в минуту. По мере улучшения состояния больного и купирования отека удается снизить МОД и Гф2 и уменьшить частоту вентиляции. После интубации трахеи целесообразно также применить струйную ВЧ ИВЛ через инжектор. При этом можно рекомендовать следующие параметры: рабочее давление 1,9—2,5 кгс/см², частота вентиляции 150—240 цик­лов в минуту, отношение вдох : выдох 1 : 1,5—1 : 1 (для со­здания достаточно высокого «внутреннего» ПДКВ). Не следует аспирировать пену из дыхательных путей, при этом, как пра­вило, усиливается отек.

Обычно аускультативная картина в лёгких меняется бук­вально после нескольких циклов традиционной ИВЛ или не­скольких десятков секунд проведения ВЧ ИВЛ: исчезают влажные хрипы, дыхание начинает проводиться во все отде-

лы, состояние больного заметно улучшается, розовеют кож­ные покровы, повышается РаО2- Однако это не означает, что *этек лёгких полностью ликвидирован. Отмена или быстрое снижение уровня ПДКВ очень часто ведет к повторному появ­лению пены в дыхательных путях и ухудшению состояния больного.

Серьезной проблемой является состояние гемодинамики, особенно при сочетании отека лёгких с малым сердечным вы­бросом и артериальной гипотонией. Необходим строгий мони­торинг функций сердечно-сосудистой системы, особенно при ПДКВ выше 12—15 см вод.ст. и частоте вентиляции при ВЧ ИВЛ более 120 циклов в минуту. Если эти приемы вызывают снижение сердечного выброса и артериального давления, по­казана дозированная инфузия допамина или добутрекса, как описано выше.

Одним из критериев, позволяющих судить о возможности снизить ПДКВ, наряду с аускультативной картиной является центральное венозное давление. Если уменьшение ПДКВ не сопровождается снижением центрального венозного давления, лучше не спешить с уменьшением ПДКВ, а тем более с его от­меной. Другим важным показателем является C_eff. Постепен­ное повышение растяжимости при одних и тех же параметрах ИВЛ свидетельствует о ликвидации отека лёгких или по край­ней мере о его значительном регрессе.

В процессе прекращения ИВЛ целесообразно использовать методы ВВЛ, в первую очередь — поддержку давлением, а затем, перед экстубацией трахеи, — СДППД. Меньше необхо­димости в ППВЛ, так как после отека лёгких гиповентиляци-онный синдром практически не возникает, если только в остром периоде больному не вводили большие дозы седатив-ных препаратов.