ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

ИВЛ необходима больному только до тех пор, пока его само­стоятельное дыхание недостаточно или сопровождается слиш­ком большими энергозатратами. Неоправданное продление искусственного дыхания ничего, кроме вреда, принести не может. Однако решить вопрос о своевременности прекращения ИВЛ, особенно длительной, не всегда просто. Пожалуй, второй по частоте ошибкой при проведении ИВЛ в клинической прак­тике является преждевременное отключение респиратора. Это легко может вызвать повторное развитие гипоксии и свести на нет все предшествующие усилия.

В своем обзоре В.А.Гологорский и соавт. (1995) выделяют три главные причины зависимости больного от респиратора.

1. Недостаточность дыхательных мышц в результате их ус­талости и атрофии, недостаточного питания, электролитных

расстройств, нарушений нервно-мышечной проводимости и т.ду 2. Продолжающаяся дыхательная недостаточность. ,_t

< 3. Психологический дистресс.

,/ Первому фактору — функции дыхательных мышц — в на­стоящее время придают большое значение. Во время ИВЛ мышцы не выполняют работу, т.е. находятся в бездействии, что быстро приводит к развитию в них атрофических процес­сов. Этому наряду с перечисленными выше факторами способ­ствует применение кортикостероидов, а в еще большей степени — миорелаксантов [Laetherman J.W. et al., 1996]. Кроме того, главная мышца вдоха — диафрагма во время ИВЛ находится в неблагоприятных условиях: раздуваемые изнутри лёгкие смещают её книзу и уплощают. В результате уменьша­ется длина её мышечных волокон и снижается эффективность их сокращения.

При переходе от ИВЛ к самостоятельному дыханию на ды­хательные мышцы ложится большая нагрузка по обеспечению дыхания, с которой они могут не справиться. Нередко внача­ле, в течение нескольких часов функция мышечного аппарата достаточна для выполнения работы дыхания, однако затем проявляется его усталость и развивается вентиляционная не­достаточность. Этот процесс усугубляется тем, что, очень часто, респираторную поддержку начинают прекращать в ус­ловиях неполной ликвидации нарушений механических свойств лёгких, поэтому дыхательные мышцы выполняют увеличенную работу. Кроме того, в процессе «отлучения» от ИВЛ нередко больной какое-то время дышит через контур рес­пиратора без какой-либо вентиляторной поддержки. Создаю­щееся при этом инспираторное сопротивление крайне небла­гоприятно сказывается не только на механических свойствах лёгких (см. раздел III), но и на состоянии мышц вдоха [Zakin-thinosS.G. etal., 1995].

Проявлением слабости или усталости дыхательных мышц может явиться не только гиповентиляция и неспособность больного создать достаточное разрежение в замкнутой маске, но и учащение дыхания при сниженном дыхательном объеме, удлинение фазы вдоха, дискоординация движений мышц вдоха и выдоха [Karagianes Т.С., 1994].

Однако выраженные нарушения функции дыхательных мышц чаще проявляются в основном после длительной ИВЛ, продолжающейся недели и месяцы, если нет какого-либо фак­тора, непосредственно воздействующего на механизмы нерв­но-мышечной передачи возбуждения. По нашему мнению, наиболее часто встречается вторая причина затруднения пре­кращения респираторной поддержки — сохраняющаяся дыха­тельная недостаточность. • При решении вопроса о возможности перевода больного на

самостоятельное дыхание многие авторы считают основным контроль за клиническими симптомами и газами крови. Су­ществует мнение, что если после отключения респиратора час­тота дыхания не выше 30 в минуту, РаССО2 в течение 1 ч не превышает 35—40 мм рт.ст., ИВЛ можно прекратить. Однако ряд исследователей полагает, что после отключения респира­тора может возникать постгипервентиляционная гипоксия и вообще РаССО2 в первые часы после прекращения ИВЛ слиш­ком непостоянно и изменчиво, чтобы служить достоверным критерием адекватности самостоятельного дыхания. По дан­ным Е.В.Вихрова (1986), отсутствие гиперкапнии при само­стоятельном дыхании вообще не может служить основанием для полного прекращения ИВЛ.

M.L.Morganroth и соавт. (1984) разработали систему балль­ной оценки более 20 параметров, которая учитывает состояние систем дыхания и кровообращения. Однако попытки приме­нить эту систему на практике показали её громоздкость и не­точность, поэтому мы не можем рекомендовать использовать её в клинике.

Считаем необходимым подчеркнуть, что прекращение ИВЛ, если нет возможности применить какой-либо из методов ВВЛ, весьма ответственный момент. Даже после относительно кратковременной ИВЛ отключение респиратора может вы­звать неблагоприятные изменения гемодинамики — повыше­ние сосудистого сопротивления в малом круге кровообра­щения, увеличение венозного шунта в лёгких. На 21—55 % возрастает потребление кислорода не только за счет включив­шихся в работу дыхательных мышц, но и увеличенного VO2 другими органами и системами [Николаенко Э.М. и др., 1989; Еременко А.А., Новиков Г.А., 1990]. Изменения сердечного выброса могут носить двоякий характер. У больных с нормо-динамическим типом кровообращения сердечный выброс по­вышается, при гипердинамическом типе — не изменяется. Однако при последнем типе возрастает тканевая экстракция кислорода и снижается PvO2, что свидетельствует о невозмож­ности дальнейшей активизации функции сердечно-сосудистой системы [Еременко А.А., Новиков Г.А., 1990]. Особенно не­благоприятно сочетание низкого сердечного выброса со сниже­нием ЖЕЛ [Вихров Е.В., 1986]. Таким образом, при переходе к самостоятельному дыханию предъявляются повышенные требования к кардиореспираторной системе. В период прекра­щения ИВЛ больной нуждается не в меньшем, а, может быть, даже в большем внимании и контроле.

Применение таких методов ВВЛ, как поддержка дыхания давлением (см. главу 10), перемежающаяся принудительная вентиляция лёгких (см. главу 11), вентиляция с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях (см. главу 6)

и высокочастотная струйная ВВЛ (см. главу 12), значительно упрощает и облегчает прекращение ИВЛ (но не сокращает ^время, необходимое для безопасного перехода к самостоятель-' ному дыханию!). То же относится к способу самостоятельного дыхания с постоянно положительным давлением в дыхатель­ных путях (см. главу 13), который является как бы последним шагом к прекращению ИВЛ. Эти методы дают возможность больному перейти на самостоятельное дыхание постепенно, и нагрузка на дыхательные мышцы и систему гемодинамики также возрастает постепенно. Методика постепенного прекра­щения ИВЛ подробно изложена в упомянутых главах, здесь же мы приведем сведения о переходе от ИВЛ к самостоятель­ному дыханию в условиях, когда эти методы не могут быть применены в силу разных обстоятельств, из которых главным является отсутствие необходимой аппаратуры.

ИВЛ можно прекращать (как и переходить к ВВЛ) только при значительном регрессе основного патологического процес­са, вызвавшего нарушения дыхания, особенно бронхолегочной ОДН. Необходимо ликвидировать выраженную гиповолемию и грубые нарушения метаболизма.

Очень важным условием прекращения ИВЛ является воз­можность снизить FjO2 до 0,35—0,4, а также уменьшить час­тоту дыхания до 12—14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору. Невозможность уменьшить Гф2 не является противопоказанием для перехода к методам ВВЛ, но проводить их рекомендуется с концентрацией кислорода во вдыхаемой газовой смеси на 5—10 % выше, чем было при ИВЛ.

Если ИВЛ продолжалась менее 24 ч, чаще всего её можно прекратить одномоментно. Основными условиями, при кото­рых можно пробовать отключить респиратор, являются:

— восстановление ясного сознания;

— полное прекращение действия миорелаксантов (в после­операционном периоде) и других препаратов, угнетаю­щих дыхание;

'""'. — SaO2 не ниже 95 % и РаО2 не ниже 80 мм рт.ст. при FiO2 не выше 0,4 (PaO2/F]O2 не менее 200);

— стабильная гемодинамика не менее 2 ч, пульс реже 120 в ¹ минуту, скорость выделения мочи не менее 50 мл/ч без

применения диуретиков;

— отсутствие выраженной анемии (содержание НЬ не менее 90 г/л, если у больного не было предшествующей длительной анемии, к которой он адаптирован); гипока-лиемии (калий в плазме не менее 3 ммоль/л); метаболи­ческого ацидоза (BE не ниже - 4 ммоль/л).

При продолжительности ИВЛ от 12 до 24 ч после отключе-

ния респиратора через 5, 10 и 20 мин самостоятельного дыха­ния необходимо зафиксировать частоту пульса и дыхания, ар­териальное давление, SaC>2 по пульсоксиметру, измерить МОД и ЖЕЛ. Нарастающие тахикардия и тахипноэ (более 30 в ми­нуту), стойкое снижение SaC>2 ниже 95 %, прогрессирующее увеличение МОД более 0,2 л/кг и артериального давления, ЖЕЛ ниже 15 мл/кг являются показаниями к возобновлению ИВЛ. Если состояние больного остается стабильным и ЖЕЛ превышает 15 мл/кг, наблюдение следует продолжить. После 1 ч самостоятельного дыхания через эндотрахеальную трубку следует сделать анализ артериальной и смешанной венозной (или хотя бы капиллярной) крови на газы и КОС. Если РаО2 выше 75 мм рт.ст., РаСО2 не ниже 30 и не выше 40 мм рт.ст. и PvO2 не ниже 35 мм рт.ст., больного можно экстубировать. Обязателен мониторинг гемодинамики, повторный контроль параметров дыхания, газов и КОС крови через 3, 6 и 24 ч после экстубации трахеи.

Особое внимание рекомендуем обращать на снижение РаСО2- Достаточный уровень PaOg может поддерживаться ин­галяцией кислорода и быть малоинформативным, но прогрес­сирующее уменьшение РаСО2 всегда свидетельствует о нарастании МОД и напряжении компенсации (см. главу 1). Важным показателем является вентиляционный эквивалент (VE/VO2), который можно определить при наличии спирогра­фа. Прогрессирующее увеличение вентиляционного эквива­лента указывает на явное неблагополучие и требует повы­шенного внимания к больному [Николаенко Э.М., 1989].

При длительности ИВЛ более 1—2 сут прекращать её одно­моментно опасно, поскольку могут возникнуть тяжелые нару­шения функции сердца, вплоть до острой левожелудочковой недостаточности [Lemaire F. et al., 1988, и др.]. Условиями, при которых можно начинать перевод больного на самостоя­тельное дыхание, наряду с перечисленными выше являются:

— отсутствие или значительный регресс воспалительных ,- изменений в лёгких, гипертермии выше 38,0 "С, септи­ческих осложнений;

,; ₍.— отсутствие выраженной гиперкоагуляции крови;

.' j — хорошая переносимость больным кратковременных пре­кращений ИВЛ (например, при перемене положения тела) и санации дыхательных путей (без ВЧ ИВЛ);

— при FjO2 не более 0,3 в течение суток SaO2 по пульсокси­метру не ниже 95%, РаО2 не ниже 80 мм рт.ст. (PaO₂/F!O₂ не менее 260);

— D(A—а)О2 не более 400 мм рт.ст. при FiO2 = 1,0; отноше­ние vd/vt не более 0,5;

— растяжимость системы лёгкие—грудная клетка не менее

25 мл/см вод.ст., сопротивление дыхательных путей неболее 10 см вод.ст./л х с"¹; ц?

восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчки¹.**

Заметим, что при использовании в процессе ИВЛ ПДКВ последнее не следует полностью исключать перед попытками прекращения респираторной поддержки, хотя, если давление в конце выдоха было выше 10 см вод.ст., его следует снизить до 5—7 см вод.ст. Если снижение ПДКВ приводит к гипоксе-мии, прекращать ИВЛ нельзя.

Исключительно ценным методом, позволяющим судить об адекватности самостоятельного дйхания после прекращения ИВЛ, является мониторинг электроэнцефалограммы по методу Берга—Фурье. Г.В.Алексеева (1984) установила, что при преж­девременном отключении респиратора, несмотря на ясное со­знание больного и отсутствие клинических признаков дыхательной недостаточности, на ЭЭГ через 10—15 мин появ­ляется уплощение альфа-ритма, может возникнуть бета-актив­ность. Если ИВЛ не возобновляют, через 40—60 мин снижается РаО2 и появляются признаки дыхательной недостаточности. Плохим прогностическим признаком является появление вслед за уплощением альфа-ритма медленных волн в диапазоне тета-ритма. Далее могут наступить нарушения сознания вплоть до комы. При возобновлении ИВЛ обычно быстро восстанавли­ваются сознание и альфа-ритм на ЭЭГ. Особенно неблагоприят­ным признаком следует считать появление дельта-ритма — предвестника быстрой декомпенсации дыхания и утраты созна­ния. Таким образом, можно считать, что изменения на ЭЭГ яв­ляются ранним показателем напряжения и истощения компенсаторных механизмов, несоответствия возможностей больного увеличенным респираторным потребностям.

Даже при хороших клинических и инструментальных пока­зателях первая попытка прекращения длительной ИВЛ не должна продолжаться дольше 1,5—2 ч, после чего ИВЛ следует возобновить на 4—5 ч и сделать следующую попытку. Начи­нать отключение респиратора можно только в утренние и днев­ные часы. На ночь ИВЛ должна быть возобновлена, а на следующий день следует вновь прервать её под описанным выше контролем. Увеличивая и учащая периоды самостоятель­ного дыхания, достигают прекращения ИВЛ на все дневное время, а затем на целые сутки. После непрерывной продолжи­тельной ИВЛ (более 6—8 сут) период перехода к самостоятель­ному дыханию обычно продолжается 2—4 сут. Следует иметь в виду, что после полного прекращения ИВЛ в течение несколь­ких суток сохраняется увеличенный D(A—a)O2, поэтому це­лесообразно продолжение ингаляции кислорода [Гологор-ский В.А. и др., 1995, и др.].

Некоторые больные в течение 2—3 сут плохо переносят уд­линение периодов самостоятельного дыхания больше чем на 30—40 мин не из-за ухудшения состояния, а по чисто субъек­тивным причинам. В таких случаях мы не рекомендуем сразу удлинять перерывы ИВЛ. Лучше участить их до 8—10 раз в день, а потом постепенно и незаметно для пациента прибав­лять время самостоятельного дыхания.

После длительной, более 4—6 нед ИВЛ некоторые больные привыкают не столько к гипокапнии, сколько к постоянному механическому растяжению лёгких. В связи с этим уменьше­ние дыхательного объема вызывает у них ощущение нехватки воздуха даже при относительно низком РаСО2, а прекращение ИВЛ приводит к изнуряющей гипервентиляции. В таких си­туациях Л.М.Попова (1983) рекомендует увеличивать мертвое пространство респиратора. Действительно, постепенно увели­чивая его от 50 до 250 мл, удается добиться повышения РаССО2 до 35—38 мм рт.ст., после чего больные намного легче перехо­дят на самостоятельное дыхание. Увеличение мертвого про­странства аппарата достигается включением между тройни­ком, соединяющим шланги вдоха и выдоха, и адаптером инту-бационной трубки или трахеостомической канюли дополни­тельных отрезков шлангов увеличивающейся длины, а следовательно, и объема. Все же к жалобам больного на ощу­щение нехватки воздуха и усталость следует относиться вни­мательно и не форсировать процесс прекращения ИВЛ.

Если же снижение РаСОз и умеренное уменьшение РаСО2 во время первого отключения респиратора не сопровождается ни­какими клиническими признаками ухудшения состояния больного, мы рекомендуем не спешить с возобновлением ИВЛ, а повторить исследование через 1,5—2 ч. Нередко за это время наступает адаптация к новым условиям существования и функция внешнего дыхания улучшается. Однако если при хо­рошем самочувствии ЖЕЛ снижается, необходимо возобнов­ление ИВЛ.

Вообще прекращение длительной ИВЛ — процесс сложный и длительный. Время от начала применения приемов «отлуче­ния» от респиратора до полного прекращения ВВЛ занимает в среднем 40 % от длительности всего периода респираторной поддержки, а у больных с ХОЗЛ — до 60 % [Esteban A. et al., 1994].

Хотя некоторые авторы утверждают, что для подавляюще­го большинства пациентов прекращение ИВЛ не представляет проблемы [Kirby R.R., 1994, и др.], есть отдельные больные, у которых переход к самостоятельному дыханию затруднен, не­смотря на отсутствие каких-либо конкретных причин, поддер­живающих ОДН. Отключение респиратора сопровождается ухудшением их состояния, одышкой, ощущением нехватки

воздуха и т.д. У этих пациентов мы рекомендуем не форсиро­вать процесс прекращения респираторной поддержки, а обяза­тельно использовать какой-либо метод ВВЛ: высокочастотную вентиляцию лёгких или ППВЛ.

Следует иметь в виду, что отключение респиратора с ув­лажнителем и обогревателем вдыхаемого воздуха может спо­собствовать высыханию и охлаждению слизистой оболочки дыхательных путей (см. главу 21). Во время самостоятельного дыхания через эндотрахеальную трубку или трахеостомичес-кую канюлю к их наружному отверстию рекомендуется под­вести кислород через паровой ингалятор или увлажнитель с обогревом. Не следует также чреймерно затягивать экстуба-цию или деканюляцию трахеи. Экстубацию мы рекомендуем осуществлять через 6 ч после окончательного решения о пре­кращении длительной ИВЛ и ВВЛ, деканюляцию — после того, как больной провел ночь без подключения респиратора. Обязательным условием деканюляции является восстановле­ние акта глотания. Если ИВЛ продолжалась более 7 сут, целе­сообразно провести деканюляцию в несколько этапов:

I этап. Заменить канюлю с раздувной манжетой на пластмас-

совую без манжетки;

II этап. Если состояние больного не ухудшилось, на следую-

щий день заменить эту трубку канюлей минимально­го размера;

| III этап. На 2-е сутки извлечь канюлю и стянуть кожную рану двумя полосками лейкопластыря крест накрест, не подкладывая под них салфетки, пластырь необходи­мо менять 3—4 раза в сутки.

В процессе замены канюли и после деканюляции больной I должен находиться под наблюдением отоларинголога. Рана I после трахеостомии обычно быстро заживает вторичным натя-i жением.

Если больному не была сделана трахеостомия, после эксту-бации вполне доступно проведение ВВЛ сеансами через носо­вую или лицевую маску [Restrick L.J. et al., 1993, и др.]. Это дает дополнительные возможности для продолжения респира­торной поддержки и значительно облегчает решение вопроса о ранней экстубации трахеи. Однако желательно, чтобы перед удалением трубки больной уже какое-то время (хотя бы не­сколько часов) находился на данном режиме ВВЛ и адаптиро­вался к нему.

Исходя из изложенного, можно предложить определен­ную этапность перехода от ИВЛ к самостоятельному ды­ханию.

I этап. Снизить FiO2 до 0,3, частоту вентиляции до 14—16 в й-^£' • минуту, дыхательный объем до 8—8,5 мл/кг, ПДКВ до 5—7 см вод.ст.

Далее возможны два варианта. . .._г •.. ..-.-.•>,,. ,, г• ^

Первый вариант.

II этап. Включить режим «поддержка давлением + ППВЛ»,

установив давление поддержки, равное давлению пла­то (Рплат)» ^и частоту принудительных вдохов, равное частоте при ИВЛ.

III этап. Постепенно снизить частоту принудительных вдохов

(до 2—3 в минуту) и задаваемое давление поддержки : (до 5—7 см вод.ст.) под строгим контролем за частотой самостоятельного дыхания и пульса, артериальным давлением и SaO₂ по пульсоксиметру.

IV этап. Перейти на режим СДППД под тем же контролем.

V этап. Прекратить СДППД, произвести экстубацию трахеи и

обеспечить ингаляцию кислорода через маску или носовые катетеры.

Второй вариант.

II этап. Заменить традиционную ИВЛ струйной ВЧ ИВЛ с

частотой 110—120 в минуту и рабочим давлением, до­статочным для создания «дыхательного комфорта».

III этап. Постепенно (или ступенчато по 0,25—0,3 кгс/см²

каждые 40 мин) снижать рабочее давление, не меняя частоты вентиляции.

IV этап. Через 30 мин после снижения рабочего давления до

0,3 кгс/см² прекратить ВЧ ВВЛ, произвести эксту­бацию трахеи и обеспечить ингаляцию кислорода , через маску или носовые катетеры. _гЯ -

⁽"> 1 i>» * * *

•^t; ч/ J'* *Ч,

••.ч { •

Сформулируем пятый принцип респираторной яедцдержки в интенсивной терапии. ,