При острых пневмониях тяжелого течения

* * .-тч .

При массивной бактериальной пневмонии респираторную поддержку следует начинать, не дожидаясь появления призна­ков тяжелой ОДН. Нарастание частоты дыхания более 24—25 в минуту, снижение, несмотря на кислородную терапию через носовые катетеры или маску, РаСО2 до 60 мм рт.ст. и SaC>2 ниже 90 %, участие в акте дыхания вспомогательных мышц требуют применения методов ВВЛ: СДППД, а если это не приводит к бы­строму улучшению состояния больного — поддержки давлени­ем, которую следует проводить нерез носовую или лицевую маску. При последнем способе FjO2 вначале целесообразно по­высить до 0,8—1,0, но не более чем на 4—6 ч, а затем постепен­но снизить до 0,65—0,75. Задаваемое давление следует под­бирать так, чтобы у больного возникло ощущение дыхательно­го комфорта и снизилась частота дыхания (обычно в первые часы оно достигает 25—30 см вод.ст., а в отдельных наблюдени­ях и выше). Однако плохая переносимость больным методов ВВЛ, невозможность уменьшить FpO2 без снижения РаОз, со­хранение или нарастание тахипноэ и признаков интоксикации ставят под сомнение целесообразность продолжения ВВЛ и тре­буют перехода к ИВЛ.

Показания к ИВЛ:

'' — тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после сни-'' жения температуры;

" — нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, ^г"' возбуждение, галлюцинации);

— прогрессирующая гипоксемия со снижением РаО2 ниже ^л 60 мм рт.ст., присоединение к гипоксемии гиперкапнии с повышением РаСО2 выше 45 мм рт.ст.

Каждый из перечисленных пунктов является относитель­ным показанием к ИВЛ, но сочетание хотя бы двух из них — абсолютное показание к немедленному началу искусственной вентиляции. Как мы уже неоднократно отмечали, чем раньше начата ИВЛ, тем она эффективней.

Особенности проведения ИВЛ при пневмонии.Показано удлинение фазы вдоха (Ti : те не менее 1:1, при отсутствии выраженной гиперкапнии это отношение можно увеличить до 2:1). Целесообразна снижающаяся скорость потока во время вдоха («рампообразная кривая»). Если это невозможно осуще­ствить в связи с отсутствием данного режима на респираторе, следует использовать инспираторную паузу («плато») не менее 10 % от длительности вдоха. Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине РаО2, параметрам гемодинамики и растяжимости лёгких. Вместо последней

можно ориентироваться на C_eff (см. главы 4 и 20). Также пока­зан режим периодического раздувания лёгких.

Если, несмотря на высокое ПДКВ (больше 15 см вод.ст.), РаСО2 остается ниже 70 мм рт.ст. и SaC>2 — ниже 92—93 %, приходится применять увеличенное FjO2, у некоторых боль­ных до 1,0 в течение нескольких суток.

При стойкой, не поддающейся коррекции гипоксемии це­лесообразно проводить ИВЛ с управляемым давлением и ин­версированным отношением вдох:выдох до 4:1 (см. главу 5). При крайне тяжелом течении ОДН может встать вопрос о при­менении экстракорпоральной мембранной оксигенации крови (Extracorporeal membrane oxygenation — ЕСМО) или метода «неподвижных лёгких» в брадипноическом режиме с малым дыхательным объемом (6—9 мл/кг) и экстракорпоральной элиминацией углекислоты (Extracorporeal carbon dioxide re­moval —ECCO₂R).

Альтернативой ИВЛ с управляемым давлением при со­храняющейся гипоксемии может служить метод сочетания традиционной и ВЧ ИВЛ, описанный в главе 8. Считаем не­обходимым напомнить, что при использовании данной мето­дики предохранительный клапан традиционного респира­тора должен быть установлен на уровне, препятствующем повышению рпик выше 35—40 см вод.ст., во избежание ба­ротравмы лёгких.

Серьезной проблемой является адаптация режима ИВЛ к респираторным потребностям больного. Наилучший метод адаптации, особенно в первые часы и сутки проведения ИВЛ, — установление минимального МОД, при котором у пациента нет ощущения нехватки воздуха, хотя иногда при этом развивается выраженная гипокапния (РаССО2 22—25 мм рт.ст.). Однако такая гипервентиляция при крайне тяжелом состоянии боль­ного более целесообразна, чем стремление во что бы то ни стало нормализовать РаСО2, если для этого приходится адаптировать больного к респиратору путем фармакологического угнетения самостоятельного дыхания (см. главу 19).

Чрезвычайно важен хороший уход за больным (системати­ческое изменение положения тела, периодическое придание положения на животе в течение 1—2 ч, щадящая техника са­нации дыхательных путей, соблюдение асептики и др.). Осо­бое внимание следует обратить на кондиционирование вдыхаемой газовой смеси (см. главы 19 и 20).

Естественно, наряду с ИВЛ необходимо проводить весь комплекс интенсивного лечения: антибактериальную тера­пию, коррекцию водно-электролитного баланса и свертываю­щих систем крови, мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией и восстановление микроциркуляции на пери­ферии, и т.д. . . ..

Н-А«Я*^!

23.2. Респираторная поддержка при респираторном дистресс-синдроме ' '(«шоковое легкое»)

Профилактика РДСВ заключается прежде всего в своевре­менном устранении нарушений микроциркуляции и коагуло-патии, подавлении активности медиаторов. Однако, как явствует из представлений о патогенезе РДСВ, роль гипоксии в развитии этого синдрома очень велика (см. главу 1). Поэтому весь арсенал «неинвазивных» средств борьбы с гипоксемией, включая метод СДППД,, должен активно применяться профи­лактически в раннем периоде после травмы, кровопотери, при развитии сепсиса и других состояниях, когда высок риск раз­вития «шокового лёгкого».

Методы ВВЛ через маску (поддержка давлением, вентиля­ция с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях) показаны в первой стадии РДСВ. Возможно также ис­пользование струйной чрескатетерной ВЧ ИВЛ во вспомога­тельном режиме (см. главу 12).

Показания к ИВЛ:

— неэффективность методов ВВЛ (сохранение одышки, '"""' продолжающееся снижение РаО₂, несмотря на повышен-""^д< ное FiO2, прогрессирующее снижение РаСОз);

•^: __вторая стадия РДСВ по клинико-рентгенологическим

~^d данным (см. главу 1).

« Особенности проведения ИВЛ при РДСВ.При РДСВ в

первые часы применения ИВЛ методика последней мало чем отличается от описанной в предыдущем разделе. Однако выра­женная негомогенность поражения лёгких, характерная для этого синдрома, диктует особую осторожность в плане баро­травмы лёгких. Как уже неоднократно отмечалось выше, осо­бую опасность представляет высокое Р_ПИк- Однако, чтобы обеспечить адекватность параметров традиционной ИВЛ резко возросшим респираторным потребностям организма, прихо­дится использовать большие величины МОД (до 350— 400 мл/кг в минуту). Это заставляет увеличивать частоту вентиляции, но Р_пик ^все равно значительно повышается (до 45—50 см вод.ст.). Поэтому в настоящее время определилась тенденция использовать при РДСВ ИВЛ с управляемым давле­нием и инверсированным отношением вдох : выдох (см. гла­ву 5). Переход с традиционной ИВЛ на данный режим показан при повышении индекса повреждения лёгких выше 4,0 (см. главу 1).

При стойкой, плохо поддающейся коррекции гипоксемии целесообразно увеличение ПДКВ до 20—25 см вод.ст. под строгим контролем за центральной гемодинамикой. Если уве-

liii

личение ПДКВ способствует повышению РаСО2 , но сопровожда­ется снижением сердечного выброса, показана инфузия допа-мина или добутрекса со скоростью 8—10 мкг/кг в минуту.

Другим способом улучшения оксигенации артериальной крови является сочетание традиционной и струйной высоко­частотной ИВЛ (см. главу 8). Кроме того, как было отмечено в главе 20, повышению РаО£ способствует периодическое прида­ние больному положения на животе.

Для РДСВ характерна высокая легочная гипертензия. Одним из наиболее мощных средств снижения давления в сис­теме легочной артерии является введение во вдыхаемую газо­вую смесь небольших концентраций окиси азота (NO), о чем уже упоминалось в главе 19.

Вообще проведение ИВЛ при РДСВ — крайне сложная за­дача. A.H.Morris (1994) считает, что принципы максимальной респираторной поддержки сводятся к следующему: ИВЛ с уп­равляемым давлением, отношение ti : те = 4 : 1, FjO2 = 1,0, ПДКВ 25 см вод.ст., минимальные Р_пик и МОД, дыхательный объем 6—9 мл/кг; необходимо поддерживать рН артериальной крови на уровне 7,3—7,5 и не обращать внимания на РаСО2-Наше отношение к так называемой допустимой гиперкапнии отражено в главе 5. Здесь только напомним, что существуют методы снижения РаСО2, начиная от инсуффляции кислорода в трахею через тонкий катетер, в результате чего уменьшается мертвое пространство (см. главу 5), и кончая экстракорпораль­ной элиминацией углекислоты (см. предыдущий раздел).

Напомним, что ИВЛ является далеко не единственным ме­тодом лечения РДСВ. Все мероприятия, направленные на уст­ранение грубых расстройств метаболизма, микроциркуляции и гемокоагуляции, а также и присоединившейся инфекции и интоксикации должны проводиться в общем комплексе интен­сивной терапии. " t mhi ..

• .Ч*1Д> >

-.ад> ,.? rtr tn-f