ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ С ДВУМЯ ФАЗАМИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

Своеобразная модификация ИВЛ и ВВЛ — появившийся в последнее время метод вентиляции с двумя фазами положи­тельного давления в дыхательных путях — ВДФПД (Biphasic positive airway pressure — BIPAP). По своей сути это вентиля­ция с управляемым давлением вдоха (Р_пик) и выдоха (ПДКВ), позволяющая не ограничивать самостоятельное дыхание боль­ного как во время вдоха, так и во время выдоха. При данном методе регулируют раздельно Р_ПИк ^во время вдоха (фаза высо­кого давления), ПДКВ во время выдоха (фаза низкого давле­ния) и продолжительность обеих фаз [Baum M. et al., 1989; Hermann Ch. et al., 1994].

Режим ВДФПД можно представить и как модификацию метода самостоятельного дыхания с постоянно положитель­ным давлением (см. главу 13). Однако в отличие от обычного СДППД положительное давление при ВДФПД не является по­стоянной величиной, а попеременно повышается (происходит вдох) и понижается (происходит выдох).

Специальный аппарат, так и называемый «BIPAP», выпус­кается фирмой «Respironix» (США). При помощи этого респи­ратора указанный режим можно осуществлять через носовую или лицевую маску [Еременко А.А. и др., 1995].

Как было отмечено выше, ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох : выдох является доста­точно агрессивным методом в связи с возникновением «внут­реннего» ПДКВ. Эта агрессивность может быть уменьшена бла-

Рис. 6.1. Режимы ИВЛ и ВВЛ с двумя фазами положительного давления в | дыхательных путях.

Прямоугольник справа (незаштрихованная часть) иллюстрирует долю участия больного в работе дыхания при разных методах ВДФПД [Hormann Ch. et al., 1994].

годаря сохранению самостоятельного дыхания во время всего дыхательного цикла. Если самостоятельное дыхание осущест­вляется только во время выдоха, как при ППВЛ (см. ниже), «внутреннее» ПДКВ устраняется за счет больших пауз между аппаратными вдохами. При инверсированном отношении вдох : выдох этот эффект может быть обеспечен спонтанным дыханием во время вдоха, или фазы высокого давления.

При отсутствии у больного самостоятельного дыхания ис­пользуют просто ИВЛ с управляемым давлением, т.е. ВДФПД ничем не отличается от метода, описанного в предыдущей главе, при этом отношение вдох : выдох может быть не больше 1 : 2 (рис. 6.1, а). Данный метод называют комбинацией ИВЛ с ВДФПД (CMV—BIPAP). По мере восстановления самостоя­тельного дыхания оно появляется во время выдоха (фазы низ-

кого давления), как это показано на рис.6.1,6. Такую вентиля­цию называют комбинацией ППВЛ с ВДФПД (IMV—BIPAP). В отличие от обычной ППВЛ аппаратный вдох регулируется не по объему, а по давлению.

Другой модификацией метода является сохранение само­стоятельного дыхания в фазе высокого давления с инверсией отношения вдох : выдох (Airway pressure release ventilation — APRV, или In versed ratio biphasic airway pressure — IR-BIPAP). При этом короткий выдох (рис. 6.1,в) служит для улучшения элиминации ССО2 [Stock V.C. et al., 1987].

Похожий режим называется вентиляцией со свободным (сбрасываемым) давлением (airwai pressure release ventila­tion — APRV), при нем для уменьшения отрицательных гемо-динамических эффектов повышенного внутригрудного давле­ния давление в конце выдоха периодически на короткое время сравнивается с атмосферным.

Четвертый способ — самостоятельное дыхание продолжает­ся в течение обеих фаз — высокого и низкого давления (рис. 6.1,г). Эту модификацию называют истинной ВДФПД, при ней обычно используют отношение вдох : выдох = 1:1.

Наконец, метод СДППД (см.ниже) можно также рассматри­вать как ВДФПД, при которой оба уровня давления (высокого и низкого) совпадают (рис. 6.1,д).

Многочисленными исследованиями установлено, что у больных I—II стадией РДСВ переход от традиционной ИВЛ или ИВЛ с управляемым давлением к ВДФПД сопровождается снижением Р_ПИк при том же дыхательном объеме, постепен­ным (в течение нескольких часов) уменьшением альвеолярно-артериальной разницы по кислороду и внутрилегочного шун­тирования [Sydow M. et al., 1994]. Если примерно 10 % МОД обеспечивается самостоятельным дыханием, значительно улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения в лёгких, происходит увеличение сердечного индекса на 10%, РаСО2 — на 40 %, транспорта кислорода — на 25 % [Puten-sen С. et al., 1994].

Таким образом, для всех модификаций ВДФПД характерно:

— метод можно использовать как в режиме ИВЛ, так и в режимах ВВЛ;

— раздельно регулируются Р_ПИк (высокое давления) и ПДКВ (низкое давление);

— раздельно регулируется продолжительность фаз высоко­го и низкого давления, т.е. отношение ti : те;

— самостоятельное дыхание может продолжаться одновре­менно с принудительными вдохами аппарата, т.е. как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха.

ВДФПД можно проводить через эндотрахеальную трубку, 92

трахеостомическую канюлю и, во вспомогательном режиме, через носовую маску.

:₄ R.Cane и соавт. (1991), Ch.Hermann и соавт. (1994) реко­мендуют при переходе от объемной ИВЛ к ВДФПД вначале ориентироваться на параметры, с которыми проводили объем­ную ИВЛ. Длительность фаз высокого и низкого давления вы­бирают соответственно продолжительности вдоха и выдоха при ИВЛ. Высокое давление устанавливают на уровне давле­ния во время инспираторной паузы («плато»), а низкое давле­ние—соответственно ПДКВ при объемной ИВЛ. Следова­тельно, вначале параметры ВДФПД будут примерно соответст­вовать параметрам ИВЛ. При этом увеличение или уменьше­ние дыхательного объема достигается увеличением или уменьшением высокого давления. Обычно, если дыхательный объем-не меняется, не отмечают каких-либо изменений газов и КОС крови, хотя среднее давление в дыхательных путях может немного повыситься.

Если до начала ВДФПД объемную ИВЛ не проводили, ре­комендуется сначала установить высокое давление на уров­не 12—16 см вод.ст. и низкое давление по желаемому уровню ПДКВ. Частоту вентиляции устанавливают в преде­лах от 16 до 24 в минуту в зависимости от частоты самосто­ятельного дыхания больного, а отношение Tj : те — от 1 : 2 до 1 : 1. Авторы подчеркивают, что, как правило, больные легко адаптируются к этому режиму и седация, а тем более мышечная релаксация, им не нужна. Седативные препара­ты они рекомендуют назначать только в тех случаях, когда при восстановлении самостоятельного дыхания наступает выраженное тахипноэ. Однако наш опыт позволяет утверж­дать, что при большой частоте спонтанного дыхания (более 25 в минуту) достаточно на 3—5 см повысить высокое дав­ление, т.е. увеличить дыхательный объем, и тахипноэ уменьшается и нет нужды прибегать к фармакологическому угнетению самостоятельного дыхания.

У больных с нормальной или незначительно сниженной растяжимостью лёгких M.Ch.Stock (1994) рекомендует ис­пользовать Р_пик 10—12 см вод.ст. и ПДКВ 0—2 см вод.ст. при длительности вдоха 2—2,5 с и выдоха 1,5—2 с (продол­жительность дыхательного цикла 3,5—4,5 с; частота венти­ляции в среднем 15 циклов в минуту). При выраженном снижении растяжимости целесообразно начинать с более продолжительного вдоха (4,5 с) при частоте вентиляции примерно 10 в мин (длительность выдоха 1,5 с) и Р_пик ^на 10 см выше, чем уровень ПДКВ (последний составляет обычно 5—10 см вод.ст., следовательно, Р_пикустанавливают в пределах 15—25 см вод.ст.).

ВДФПД позволяет раздельно воздействовать на оксигени-

рующую функцию лёгких и элиминацию СО2- Путем одно­временного увеличения высокого и низкого давления (Р_ПИк и ПДКВ) на одну и ту же величину можно повысить среднее давление дыхательного цикла без изменения дыхательного объема. Это приводит к повышению РаСО2 . Можно также уд­линить фазу высокого давления и укоротить фазу низкого, в результате чего увеличится ti : те , и также улучшится окси-генация артериальной крови (см. главу 5). Если необходимо увеличить дыхательный объем, можно либо удлинить обе фазы, либо увеличить транспульмональное давление, повысив рпик ^и понизив ПДКВ на ту же величину. Если Tj : те= 1 : 1, среднее давление дыхательного цикла не изменится, но дыха­тельный объем возрастет. Если же отношение вдох:выдох со­ставляет 1 : 2, то для получения того же результата ПДКВ должно быть снижено на величину, в два раза меньшую, чем та, на которое повышено Р_пик. Подбирая параметры ВДФПД таким образом, можно добиться оптимальных параметров вен­тиляции без угнетения самостоятельного дыхания больного. Это предоставляет определенные возможности в профилак­тике и лечении дорсальных и базальных ателектазов [Ног-mann Ch.H. et al., 1992].

Согласно R.Cane и соавт. (1991), ВДФПД значительно об­легчает переход от ИВ Л к самостоятельному дыханию. Авто­ры рекомендуют вначале постепенно снижать FiC>2 до 0,5 и, если больной хорошо переносит это, ниже. Затем отношение вдох:выдох, если оно было инверсированным, следует довести до 1 : 1. Далее снижают ПДКВ (низкое давление) до 7—9 см вод.ст., параллельно уменьшая Р_пик (высокое давление). Пос­ле этого рекомендуется продолжать снижение Р_ПИКДО уровня, при котором разница между высоким и низким давлениями достигнет 8—10 см вод.ст. Последний прием — удлинение фаз, начиная с фазы низкого давления. Это приводит к сниже­нию частоты принудительной вентиляции, которую доводят до 4 в минуту (фаза высокого давления 3,5 с и фаза низкого давления 11,5 с). После этого больного можно перевести на СДППД, причем уровень ПДКВ вначале соответствует низко­му давлению, а затем его постепенно снижают до 5—б см вод.ст. [Hermann Ch.H. et al., 1994].

ВДФПД, особенно с инверсированным отношением вдох : вы­дох, не рекомендуется применять у больных с выраженными нарушениями проходимости дыхательных путей, так как при этом трудно учесть степень повышения «внутреннего» ПДКВ [Stock M.Ch., 1994].

Все авторы, имеющие опыт применения ВДФПД, едино­душно подчеркивают необходимость тщательного контроля не только газов и КОС крови, но и механических свойств лёгких и гемодинамики, особенно в период прекращения ИВЛ.

Глава?