Бадмаев Б.Ц. 9 страница

Местное нарушение лимфообразования может возникнуть как про­явление собственной патологии лимфатической системы. В то же время оно является непременным компонентом любого локального патологи­ческого процесса — (воспаления, некроза, инфаркта, опухолевого рос­та, тромбоза и других), влияет на развитие заболевания, зачастую пре­допределяет его исход. Устранение нарушений лимфообразования должно входить в комплекс патогенетической терапии.

Неадекватность функции лимфообразования выделена в отдельную группу ввиду ее патогенетической важности. Это расстройство связано с несоответствием интенсивности лимфообразования (даже если оно воз­росло) той потребности, которую испытывает организм, орган или ткань в сложившейся физиологической или патологической ситуации.

Основные силы, участвующие в образовании тканевой жидкости и лимфы и их соотношение в физиологических условиях математически отобразил Е. Starling (1896). Предложенные им формулы (1,2) позволили перейти от эмпирических рассуждений о механизмах лимфообразования, продолжавшихся до него более двух столетий существования лимфоло- гии, к их количественной характеристике. Анализ составляющих формул Старлинга оказался продуктивным и при выяснении механизмов наруше­ния лимфатического дренажа:

П = К, хДД - К х ДО ) (1);

т фк ^СТ ОС СТ' V /»

П = Кфл хАД - К хАО (2);

Л ^ "471 ОЛ ТЛ V / '

где П_т — объем фильтрата (включая все входящие в него ингредиенты), проходящего через стенки кровеносных капилляров (мл/мин х 100 г тка­ни), К_фк — коэффициент фильтрации стенки кровеносных капилляров (мл/ мин х 100 гх мм рт.ст.); R — градиент капиллярного (Д ) и тканевого (Д )

СТ с т

гидростатического давления (мм рт.ст.); К_ос — коэффициент ограничения проницаемости белка через стенку кровеносного капилляра (диапазон от 0 — ограничения нет, до 1 — полное непрохождение); О_ст — градиент кол- лоидноосмотического давления плазмы (О ) и тканей (О ) х (мм рт.ст.);

О т

П_л — объем фильтрата (включая все входящие в него ингредиенты), про­ходящего из тканей в лимфатические капилляры (мл/мин х 100 г ткани); К — коэффициент фильтрации стенки лимфатического капилляра (мл/ мин х 100 г х мм рт.ст.), Д^ — градиент тканевого (Д_т) и эндолимфатичес- кого (Д_л) гидростатического давления (мм рт.ст.); К_ол — коэффициент ограничения проницаемости белка через стенку лимфатического капил­ляра (диапазон от 0 — ограничения нет, до 1 — полное непрохождение); О_тл — градиент тканевого (О_т) и эндолимфатического (О_л) коллоидно-ос­мотического давления (мм рт.ст.).

К_фк в различных тканях неидентичен. Например, в перфузируемых скелетных мышцах он составляет 0,0015 мл/мин х 100 г х мм рт.ст , а в мышце сердца — 0,32 мл/мин х 100 г х мм рт.ст. Неодинаков он и в раз­ных зонах одного органа. На К_фк влияют сдвиги, возникшие в интерстиции и клетках эндотелия при ишемических и дистрофических нарушениях. Увеличение К_фк таит угрозу отека.

ДД — величина чрезвычайно изменчивая: от 10 до 30 мм рт.ст. в

о i

одной ткани. Часть нормально функционирующих капилляров, как извес­тно, периодически выключается из циркуляции и тогда ДД_СТ становится нулевым.

Д_с — при увеличении венозного давления возрастает, что ведет к расширению межэндотелиальных щелей, повышению ДД_ст, росту К_фк, уси­лению фильтрации и образования тканевой жидкости.

Одной из мишеней воздействия на Д^ и, следовательно, на AR яв-

о U1

ляются рецепторы сосудов. В экспериментах на животных введение а-адреномиметиков (приводящее к констрикторной реакции артериаль­ных сосудов и уменьшению капиллярного кровотока) вызывает цепную реакцию падения Д -> Д^_т -> П -> П. Сходно действуют (5-адреноблока-

О СТ т л

торы, вызывающие расширение венул и усиление оттока крови из тка­ней а-АдреноблокатОры и p-адреномиметики дают противоположный эффект. Однако полученный в экспериментах эффект не всегда реализу­ется клинически, что объясняется многофакторным действием указанных веществ.

Д_т при использовании разных методов определения (прямое изме­рение иглой или микропипеткой, имплантация перфорированной капсу­лы, введение хлопкового фитиля, электрометрия, термометрия) колеб­лется от -7 до +2 мм рт.ст. Превышение этих пределов свидетельствует о гипергидратации тканей, что ведет к поломке механизмов внутриткане­вого гуморального транспорта и отеку.

К_ос, играющий важную роль в физиологических условиях, приобре­тает особое значение при патологии. Уменьшение способности ограни­чивать приток плазменных белков в ткани, ведет к повышению их содер­жания в ткани, внутритканевого онкотического давления, что способствует росту О_т, задержке воды и развитию отека.

АДст — обычно корректируют воздействуя на О_с. У большинства млекопитающих О_с варьирует от 20 до 30 мм рт.ст. Увеличение О_с ведет к задержке жидкости в кровеносной систем'е, уменьшению П_т, снижение — имеет обратный эффект. О_т, представляющий сумму внутритканевого онкотического и осмотического давлений, регионально предопределен спецификой строения ткани и степенью ее повреждения при патологии. Чем сильнее повреждение, тем выраженнее накопление продуктов, по­вышающих О_т П_т, вплоть до развития отека.

Нарушение этих градиентов является ключевой причиной наруше­ния внесосудистого водного транспорта. Указанная закономерность под­дается медикаментозной коррекции.

Другим механизмом транспорта жидкости в тканях признается ее свободное движение в лимфатическую систему по более коротким путям. Считается, что они проходят вдоль фибриллярных волокон. Движущаяся жидкость представляет собой пленку, связанную силами поверхностного натяжения.

Таким образом, нарушения, предопределяющие сдвиг П_т, а следо­вательно и П_л, могут быть результатом патологических сдвигов во всех звеньях гуморального транспорта.

В .последние годы выяснены многие частные закономерности этапа перехода тканевой жидкости в лимфатический капилляр и образования первичной лимфы (формула 2).

К_фл, характеризующий прохождение тканевой жидкости через стен­ку лимфатического капилляра, формируется как фазовый процесс. Ре­шающая роль в этом процессе принадлежит эндотелиальным клеткам, которые функционируют подобно клапанам, реализуя фазу открытия, ког­да в капилляре образуются зияющие межэндотелиальные щели, и фазу закрытия, когда путь жидкости в лимфатический капилляр полностью пе­рекрывается. Во время фазы открытия в лимфатическом капилляре воз­никает разряжение, создающее эффект «всасывания» тканевой жидко­сти. Отграничение проникшей в лимфатический капилляр фракции тканевой жидкости от оставшейся в тканях знаменует этап образования первичной лимфы.

Клапанная функция эндотелиальных клеток предопределена морфо­логически. Стенка лимфатического капилляра связана с окружающей со­единительной тканью тончайшими волокнами, так называемыми строп- ными филаментами. Их натяжение и ослабление подчинено перепадам тканевого гидростатического давления (Д_т). Сдвиг в сторону положитель­ного давления сопровождается накоплением жидкости в тканях. Форми­руется сначала скрытый, а затем явный отек.

Концентрация белков в капиллярной лимфе примерно в 3 раза боль­ше, чем в соединительной ткани, что объясняется более интенсивным по сравнению с водой поступлением в лимфатические капилляры белка и/ или просачиванием из них в ткани безбелковой части лимфы, что ведет к ее сгущению. Последнее свойство отмечено и в более крупных лимфати­ческих сосудах. Показано, что характеризующие транспорт молекул воды частицы углерода исчезают из лимфы, капилляров и крупных лимфати­ческих сосудов, выявляясь в окружающей соединительной ткани. В связи с тем, что их перемещение возможно только с молекулами воды, это ко­личественно характеризует ее выход. Замедление лимфооттока и лим- фостаз усугубляют выход воды из сосудов и сгущение лимфы, что, есте­ственно, отражается на ее образовании.

21.2. Недостаточность транспорта лимфы

Под недостаточностью транспорта лимфы понимают состояние, при котором лимфатическое русло не обеспечивает адекватный лимфоотток.

Транспорт в лимфатической системе обуславливают внутренние по отношению к ней и внешние факторы. К первым относятся: сила напор­ного давления вновь образованной лимфы, пропускная способность лим­фатического русла, тоническая и пульсаторная активность лимфангионов, механические свойства стенки сосудов (толщина, эластичность, регио­нарные особенности строения), вязкость лимфы, функциональная актив­ность лимфатических клапанов. К внешним факторам относятся: пуль­сация кровеносных сосудов, перистальтика кишечника, движения диафрагмы, мышечные сокращения, колебания венозного давления, со­здающие отрицательное давление в грудном протоке, присасывающее периферическую лимфу. Особо выделяют непосредственную транспор­тную функцию лимфатических сосудов, которая складывается из актив­ного (сократительная способность стенки сосуда) и пассивного (их про­пускная способность) компонентов.

Недостаточность транспорта лимфы может быть первичной и вто­ричной. Первичная возникает вследствие интоксикации, паразитарной инвазии, радиоактивного облучения, врожденной недостаточности лим­фатического русла (гипо- и аплазия, ангиоэктазия) и встречается отно­сительно редко. Значительно чаще развивается вторичная недостаточ­ность, причиной которой могут быть различные заболевания тканей и органов воспалительного, опухолевого, склеротического генеза; недоста­точность кровообращения, эндогенная интоксикация, хирургические вме­шательства (экстирпация лимфатических узлов, резекция участков лим­фатического русла).

Процесс может быть острым и хроническим; захватывать всю сис­тему лимфатических сосудов или протекать регионарно.

Исходя из закономерностей поддержания транспорта лимфы, мож­но выделить основные звенья патогенеза его недостаточности:

• нарушение поступления жидкости из интерстиция в лимфатические капилляры и посткапилляры;

• уменьшение моторной активности лимфатического русла;

• ограничение пропускной способности лимфатического русла;

• увеличение вязкости и нарушение реологии лимфы;

• ослабление или исчезновение действия стимулирующих транспорт лимфы внешних факторов.

Клиническая классификация в большой мере базируется на указан­ных патогенетических компонентах заболевания: различают резорбцион- ную, механическую и динамическую недостаточностьтранспорта лимфы.

Резорбционная недостаточность обусловлена недостаточностью лимфообразования, описанной в предыдущем разделе.

Механическая недостаточность обуславливается препятствиями току лимфы и часто возникает независимо от динамической и резорбци- онной, которые почти всегда связаны друг с другом. Механическая недо­статочность может быть функциональной (спазм сосудов, клапанная не­достаточность, снижение пульсаторной активности лимфангионов) или органической (обструкция, облитерация сосудов и узлов, их сдавление или удаление).

Динамическая (относительная) недостаточность развивается в том случае, когда объем поступившей в сосуды жидкости превышает про­пускную возможность лимфатического русла.

По отношению к лимфатическому сосуду различают три механизма нарушений транспорта лимфы: внесосудистый, сосудистый и внутрисо- судистый. К первому относится нарушение вышеуказанных внешних фак­торов лимфотока, а также сдавление сосудов (отек, рубец, опухоль и др.); ко второму — нарушение структуры и функции сосудистой стенки (гипоп­лазия сосудов и узлов, их отсутствие, нарушение эндотелия); к третье­му—увеличение вязкости лимфы, облитерация, закупорка просвета (тромб, эмбол, клеткиюпухоли и др.). Поражение может локализоваться в любом отделе — в капилляре, посткапилляре, лимфангионе, мелких и крупных стволах, в лимфатическом узле, грудном протоке.

Нарушение транспорта лимфы на микроциркуляторном уровне обычно возникают раньше, чем нарушениетранспорта крови. Это объяс­няется дренажной функцией лимфатической системы, благодаря чему факторы, инициирующие сосудистые сдвиги, поступают из тканей в лим­фу раньше, чем в кровь. При их действии вначале включаются компен­саторно-приспособительные механизмы: усиление пропульсивной дея­тельности лимфангионов, включение резервных путей, раскрытие коллатералей, увеличение емкости лимфатического русла. Возможен рет­роградный ток лимфы.

Истощение компенсаторных возможностей связано с недостаточно­стью нейрогуморальной регуляции, морфологическим изменением в стен­ке сосудов, накоплением токсичных метаболитов в лимфе. Застойная лим­фа свертывается, что усугубляет транспортные нарушения. Недостаточность транспорта лимфы переходит в лимфостаз. Его хрони­ческие формы приводят к соединительнотканному перерождению лимфа­тических сосудов.

21.3. Нарушение свертывания лимфы

Лимфостаз — свертывание лимфы — реализуется при участии тех же факторов свертывания, антисвертывания и фибринолиза, что и кровь. Од­нако своеобразие состава лимфы, ее реологии и количественного соот­ношения факторов свертывания, антисвертывания и фибринолиза обус­лавливают определенные отличия:

• количество факторов свертывания в лимфе уменьшено. По сравне­нию с кровью концентрация фибриногена в лимфе снижена в 2 раза, фибриназы — в 3 раза, антиплазмина — в 5 раз. В лимфе мало ак- целерин-глобулина, проконвертина, снижена суммарная активность калликреина и его предшественника прекалликреина. Невелика тромбокиназная активность лимфоцитов;

• в лимфе мало тромбоцитов — от 50 до 350 г/л, и она не содержит эритроцитов. Поддержание текучести лимфы, ее свертывание и тромбообразование протекают без участия этих клеток;

• лимфа свертывается значительно медленнее, чем кровь: в норме время ее свертывания составляет 20—40 мин. Удлинен период ак­тивации тромбопластина и образования тромбина. Резко замедле­на скорость перехода фибриногена в фибрин;

• количество факторов свертывания лимфы зависит от региональной специфики и физиологической активности дренируемой ткани. Оно различно в до- и послеузловой лимфе. В последней снижается ко­личество фибриногена, противосвертывающихфакторов, протром- бинового комплекса; увеличивается число продуктов деградации фибрина;

• фибринолитическая активность лимфы вследствие дефицита инги­биторов фибринолиза значительно выше фибринолитической актив­ности крови;

• ретракция сгустка лимфы из-за малого содержания фибриногена выражена слабо и может затягиваться на сутки и более. Причиной свертывания лимфы могут быть травма, шок, воспаление,

гипоксия, аллергия, дискинезия, эндо- и экзотоксикоз, некроз тканей, атеросклероз и другие заболевания. Пусковыми механизмами являются нарушение соотношения факторов свертывания, антисвертывания и фиб­ринолиза; замедление или прекращение лимфообразования и транспорта лимфы; повреждение стенок лимфатических сосудов и внесосудистых тканей. Важную роль играет проникновение в лимфу тромбоцитов, эрит­роцитов, продуктов некробиоза, бактериальныхтоксинов, тканевого тром- бопластина, гистамина и других факторов, усиливающих процесс сверты­вания лимфы.

При недостаточном поступлении антикоагулянтов или снижении фибринолитической активности лимфы начинается процесс тромбоза. Образовавшиеся мономеры, а затем и полимеры фибрина формируют конгломераты с белками, белково-липидными комплексами и лимфоци­тами. Создается рыхлая, желеподобная, постепенноуплотняющаяся мас­са, блокирующая транспорт лимфы. Тромбоз лимфатического сосуда приводит к нарушению лимфооттока из соответствующего региона со всеми связанными с этим последствиями вплоть до скрытного или явно­го отека и нарушений метаболизма на клеточном или органном уровнях.

Понимание описанных закономерностей важно для раскрытия ме­ханизмов нарушения адекватности лимфооттока. Например, при воспа­лении образование сгустков в лимфатических сосудах вокруг патологи­ческого очага имеет защитное значение (наряду с развитием отека, венозной гиперемией и т.д.). При этом снижается возможность попада­ния токсинов и ксенобиотиков в общий кровоток. Но с другой стороны, такая защитная реакция может иметь отрицательное значение. Например, уменьшение лимфооттока при инфаркте миокарда может привести к зна- чительному накоплению в интерстиции продуктов некробиоза. Вслед­ствие этого возможна гибель еще жизнеспособных клеток и увеличение массы некробиоза.

При некоторых патологических процессах, например, при абсцессе или злокачественном новообразовании, противолимфосвертывающая терапия и стимуляция лимфатического дренажа противопоказаны. Наобо­рот, необходимы противоположные меры, направленные на предотвра­щение лимфогенного распространения патогенных факторов.

Помимо местного процесса, лимфокоагуляция может быть диссе- минированной. По аналогии с синдромом диссеминированного внутри­сосудистого свертывания крови (ДВС) ее обозначают как синдром внут­рисосудистого свертывания лимфы — ДВСЛ. Он осложняет течение тяжелых циркуляторных расстройств и выраженной интоксикации. ДВСК иДВСЛ, как правило, развиваются параллельно и это необходимоучиты- вать при их кооррекции.

Свертывание лимфы может осложнять операцию лимфо-венозного шунтирования и является постоянным осложнением лечебного дрениро­вания грудного протока, что требует контроля и использования антилим- фокоагуляционных средств.

21.4. Роль лимфатической системы в развитии отека

Какова бы ни была этиология отека, в его основе лежит механизм, по которому П_т > П_л. В организме существуют мощные приспособления, носящие название «механизма защиты от отека». Например, массивные внутривенные инфузии приводят к разбавлению жидкости на 1,5 %, а лим­фы — почти на 40 %. Основными действующими противоотечными сила­ми считаются компенсаторное увеличение П_л и Д_т, уменьшение О_т. Для анализа их суммарной значимости используется понятие «порог защиты от отека» — М .

М_з может быть рассчитан для любой ткани как максимум суммы сил давления, противодействующего поступлению воды в ткани. Отек возни­кает, когда П + Д_т + О > М . Так, например, в подкожной клетчатке, П =

«* I ' О JI

= 7 мм рт.ст., Д. = 7 мм рт.ст., О_т = 3 мм рт.ст. Их сумма 17 мм рт.ст. и есть величина, противодействующая отеку. В других тканях эта величина иная.

Лимфатический отек (лимфедема) может быть первичным и вто­ричным, острым и хроническим. Причиной первичной лимфедемы явля­ется врожденная дисплазия лимфатических сосудов. Вторичный лимфа­тический отек связан с обструкцией лимфатических путей, возникающей в результате разнообразных причин. Ими могут оказаться сдавление лим­фатических сосудов рубцами, опухолью. Блокада лимфатических сосу­дов может произойти в результате травмы, кровоизлияния, воспаления, операции. Лимфедема может возникнуть после хирургического удаления лимфатических сосудов и узлов; вследствие их эмболии опухолевыми клетками, конгломератами лимфоцитов, сгустками свернувшейся лимфы, паразитами (филяриями); в результате функциональной недостаточнос­ти сосудов после радиоактивнго облучения.

Лимфедема нижних конечностей нередко осложняется трофически­ми нарушениями и рожистым воспалением. Более редким, но весьма се­рьезным осложнением является вторичная слоновость.

В динамике развития слоновости обнаруживаются ткани с разной степенью отека и морфофункционального повреждения. Наряду с обли- терированными лимфатическими сосудами некоторые содержат полно­стью или частично коагулированную лимфу. Застой проявляется в виде переполнения сосудов лимфой и их паралитического расширения. Стен­ки, как правило, гипертрофированы за счет мышечного слоя. Наблюда­ется венозный стаз. В наиболее поврежденных зонах видны разросшая­ся, богатая коллагеном, соединительная ткань, жировые образования, инфильтраты из лимфоидных и плазматических клеток. Лимфатические сосуды полностью замещены соединительной тканью.

21.5. Функции лимфатической системы при развитии воспаления

В патогенезе воспаления нарушения структуры и функции лимфа­тической системы играют важную, нередко решающую, роль.

Влияние альтерации. Дистрофические процессы охватывают все морфологические элементы очага воспаления: клетки, межклеточное ве­щество, нервные ткани, кровеносные и лимфатические сосуды. Корен­ным образом меняются не только условия интерстициального гумораль­ного транспорта, образования первичной лимфы и ее эвакуации, но и сам морфологический субстрат, в котором происходят эти процессы.

На первом этапе воспалёния основной патологический вклад в транспорт воды вносят усиливающиеся окислительные процессы и на­копление кислых продуктов нарушенного белкового, жирового и углевод­ного обмена. Происходят деполимеризация белково-гликозаминоглика- новых комплексов, разрушение коллагеновых волокон, фибриноидное набухание, накопление рибонуклеиновой кислоты, мукоидоз. Важную раз­рушительную роль играют лизосомальные ферменты. Источником их выс­вобождения оказываются не только распавшиеся клетки охваченного вос­палением органа, но и наводняющие воспаленную ткань нейтрофильные гранулоциты и макрофаги.

В реакции лимфатических сосудов важную роль играют клеточные и плазменные низко- и высокомолекулярные медиаторы воспаления: ме­диаторы тучных клеток и гранулоцитов, тромбоцитов и лимфоцитов; сис­темы простагландинов, комплемента, АПУД-системы. Имеют значение продукты нуклеинового обмена, такие, как аденозинтрифосфорная и аде- ниловая кислоты. Существенная роль отводится действию гистамина на проницаемость кровеносных и лимфатических капилляров.

Распавшиеся клетки и ткани, лежащие на поверхности выводных протоков и вблизи от них (протоки желез, бронхи, трахея, желудок, ки­шечник, мочевыводящие пути), могут отторгаться в их просвет и в лим­фатические пути. Очищение очага воспаления, локализованного вдали от выводных протоков происходит только через лимфатическое русло. От­текающая от воспалительного очага лимфа отличается от нормальной. В ней увеличивается концентрация белка, липидов, липопротеидов, энзи­мов, лимфоцитов, тромбоцитов, появляются эритроциты. Поступившие продукты тканевого распада, перекисного окисления, медиаторов вос­паления, делают ее весьма токсичной.

За короткое время лимфатические пути оказываются частично раз­рушенными в связи с явлениями альтерации, частично парализованными вследствие интоксикации, частично блокированными из-за тромбозов. Окружающие очаг воспаления лимфатические капилляры и сосуды запол­нены желеподобной массой свернувшейся лимфы, конгломератами эрит­роцитов и лейкоцитов, крупными каплями слившихся хиломикронов, про­дуктами распада.

Влияние экссудации. Экссудация — это проявление нарушений тканевого гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей. Инициированные альтерацией, они в дальнейшем сами становятся фак­торами инициации патогенных сдвигов. Активация гликолиза, аэробного окисления, распад клеток и белков приводят к повышению содержания притягивающих и удерживающих воду мелких молекул. Возрастает кон­центрация натрия, кальция, калия. Повышение онкотического и осмоти­ческого давления ведет к набуханию и отеку. Особое место в развитии тканевого отека занимает муколитический энзим гиалуронидаза. При вос­палении ее количество в тканях резко возрастает. Она осуществляет гид­ролиз гиалуроновой кислоты — одного из полисахаридов основного ве­щества межуточной ткани, что является существенной причиной его гидратации. Воспалительный отек может сохраняться достаточно долго, чему способствует разрушение лимфатических капилляров и сосудов в очаге воспаления и их блокада в окружающих тканях. При хроническом воспалении в стазированных лимфатических сосудах происходит соеди­нительнотканное перерождение.

Существенным элементом экссудации является лейкодиапедез. Клетки белой крови обладают полным "набором" протеолитических, ли- политических и амилолитических ферментов. Эти клетки, накопившиеся в огромном количестве в очаге воспаления, часто распадаются там, усу­губляя местную интоксикацию. Задерживаясь в лимфатических сосудах, принимающих лимфу от очага воспаления, распадающиеся лейкоциты расплавляют их стенки, провоцируя диссеминированный мелкоочаговый лимфотромбоз.

Считается, что оттекающая от органа или ткани лимфа проходит хотя бы через один лимфатический узел, но чаще — через два и более. В них она подвергается так называемой «биологической очистке». Освободив­шись от токсичных метаболитов, состарившихся лимфоцитов, поврежден­ных белков и других ставших непригодными элементов, очищенная лим­фа поступает в грудной проток и в кровь. При воспалении защитные функции лимфатических узлов приобретают особое значение. Расширя­ются синусы, увеличивается содержание макрофагов с высокой фагоци­тарной активностью, усиливается миграция лимфоцитов. Эти сдвиги на­правлены на ограничение распространения инфекции и токсинов. По мере развития альтерации и увеличения токселимфии (термин, аналогичный термину «токсемия») функция лимфатического узла может нарушиться. В особо тяжелых случаях лимфатический узел превращается в патологи­ческий очаг, поскольку в нем могут накопиться и начать размножаться патогенные микроорганизмы. Такие изменения лимфатического узла на­блюдаются при туберкулезе легких, бруцеллезе.

Влияние пролиферации. Размножение элементов ткани является столь же обязательным условием воспаления, как альтерация и экссуда­ция. Репаративная фаза воспаления характеризуется интенсивным син­тезом в клетках РНК и ДНК, клеточных ферментов, образованием основ­ного вещества. Определенное место в пролиферативном процессе занимает новообразование лимфатических капилляров и более крупных сосудов. Начинается пролиферация в соединительнотканных структурах с выхода из кровеносных капилляров молекул фибриногена и образова­ния фибрина. Затем следуют стадии размножения клеток, их миграции и группировки вокруг очага воспаления и внутри него, образование клеточ­ных скоплений, продуцирование ими межклеточного вещества. Накапли­ваются гистиоциты, фибробласты, ретикулярные клетки. Кровеносные и лимфатические капилляры формируются позже. Еще позже начинают пролиферировать специализированные клетки органа.

Тенденция к созданию новых лимфатических капилляров и сосудов взамен разрушенных выявляется на ранних стадиях воспаления, однако неясно, может ли их построение дойти до завершения. Пролиферация соединительнотканных элементов требует менее благоприятных условий метаболизма и опережает пролиферацию сосудов и специализирован­ных клеток органа.

Глава 22. Патологическая физиология пищеварения

Основная роль системы органов пищеварения заключается в пере­варивании поступающих в желудочно-кишечный тракт компонентов пищи (белков, жиров, углеводов), всасывании образующихся питательных ве­ществ (нутриентов) и выведении из организма некоторых конечных про­дуктов метаболизма. Многочисленные функции пищеварительной систе­мы (секреторная, моторная, слизеобразующая и др.) регулируются центральной и вегетативной нервной системой, гуморальными и эндок­ринными влияниями. Расстройства регуляции тех или иных функций вле­кут за собой нарушение нормального течения процессов, происходящих в желудочно-кишечном тракте, и способствуют развитию ряда заболева­ний. Так, возникающая вследствие различных механизмов (например, гипергастринемия, повышение выработки гистамина и т.д.) гиперсекре­ция соляной кислоты служит важным фактором патогенеза язвенной бо­лезни. Нарушение регуляции тонуса нижнего пищеводного сфинктера является пусковым фактором в развитии гастроэзофагеальной рефлюк- сной болезни.

В свою очередь нарушение основных функций пищеварительной системы нередко может привести к вторичным изменениям других орга­нов. Например, задержка выделения желчи в кишечник (холестаз) вызы­вает нарушение переваривания жиров, последующее снижение всасы­вания жирорастворимых витаминов и развитие осложнений, связанных с их дефицитом (в частности, патологические переломы тел позвонков при недостатке витамина D). Снижение обезвреживающей функции печени способствует накоплению в организме конечных продуктов азотистого обмена с последующим возникновением серьезных неврологических рас­стройств (печеночная энцефалопатия, печеночная кома).

Ниже будут рассмотрены механизмы нарушения основных функций пищеварительной системы, а также последствия возникающих при этом расстройств.

22.1. Нарушение функций пищевода

Процесс прохождения пищи по пищеводу достаточно сложен и вклю­чает в себя, с одной стороны, непосредственно акт глотания, который обеспечивается мышцами глотки, а с другой — последующий трансэзо- фагеальный пассаж пищевого комка с синхронным расслаблением нижне­го пищеводного сфинктера и раскрытием кардии. Субъективное ощуще­ние затрудненного прохождения пищи по пищеводу называютдисфагией (отгреч. dys — нарушение функции, phagein — есть) и оно является веду­щим симптомом при различных заболеваниях. Дисфагия может возни­кать при расстройствах пассажа пищи на уровне глотки (орофарингеаль- ная дисфагия), дисфункции тела пищевода и нарушении нормальных ме­ханизмов раскрытия кардии.

Поскольку нервные центры, отвечающие за регуляцию акта глота­ния, находятся в стволе головного мозга, наиболее тяжелые расстрой­ства глотания развиваются при поражении этой зоны (например, в ре­зультате инсульта). Глотание может также нарушаться при полиомиелите, при котором из-за вирусного поражения клеток ствола мозга появляется слабость мышц глотки, миастении (за счет поражения ацетилхолиновых рецепторов на уровне нервно-мышечного синапса), поражении мышеч­ных волокон глотки при дерматомиозите, спазме глоточной мускулатуры (при столбняке, истерии). Появлению орофарингеальной дисфагии спо­собствуют выраженная сухость во рту (ксеростомия), наблюдающаяся при снижении слюноотделения (гипосаливация) в результате органического поражения слюнных желез или действии некоторых лекарственных пре­паратов (антихолинергические средства), а также сильные боли при гло­тании при заболеваниях полости рта, глотки и гортани (острый стоматит, глоссит, тонзиллит, ларингит).