Бадмаев Б.Ц. 6 страница

Однако наиболее яркими представителями анемий сложного соче- танного «смешанного» генеза являются такие, которые вызываются не­хваткой нескольких факторов. К ним относятся анемии беременных (не­достаток железа и витамина В₁₂), анемии после резекции желудка (дефицит тех же факторов). В последнем случае при изучении костномоз­гового кроветворения можно установить преобладание, а возможно, и недостатка какого-либо одного из вышеуказанных факторов.

19.2.2. Эритроцитозы

Эритроцитозы — состояния, характеризующиеся увеличением со­держания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без при­знаков системной гиперплазии костномозговой ткани. Для любых эрит- роцитозов обязательно увеличение показателя гематокрита. Различают абсолютные и относительные эритроцитозы.

Относительное увеличение массы эритроцитов может быть в резуль­тате нескольких причин. Наиболее частой причиной является уменьше­ние массы плазмы на фоне приема диуретиков, а также различных иных причин дегидратации, таких, как неукротимая рвота, диарея и пр. Извес­тны случаи относительного эритроцитоза вследствие индивидуальных особенностей водно-солевого обмена.

Абсолютное увеличение объема эритроцитов может быть первич­ным и вторичным. Первичное увеличение эритроцитов проявляется в виде истинной полицитемии и определяется пролиферацией эритроидного ростка вследствие неопластического изменения полипотентной клетки- предшественника (болезнь Вакеза). Вторичное увеличение массы эрит­роцитов является следствием действия избыточной выработки эритро- поэтина, который может продуцироваться как в почках, так и вне их.

Причинами вторичного эритроцитоза могут быть хронические гипок- сические состояния, развивающиеся вследствие длительного пребывания в высокогорной местности, хронических заболеваний легких, врожден­ных пороков сердца, а также вследствие гиповентиляции при ожирении (синдроме Пикквика) или же вследствие нарушенного высвобождения кислорода из эритроцитов при особенностях структуры гемоглобина или некоторых эритроцитарных энзимов. Увеличение уровня эритропоэтина в некоторых случаях может иметь место и при нормальном насыщении крови кислородом, например, при наличии почечной патологии — опухо­лей почек, поликистоза почек, а также опухолей иной локализации — ге- патомы, опухоли мозжечка, опухоли мочевыделительной системы. Гиперэритропоэтинемия описана при феохромоцитоме, синдроме Ицен­ко—Кушинга и др. Причиной гиперэритропоэтинемии может быть гене­тически обусловленная дефектная регуляция его продукции.

Наличие эритроцитоза улице одновременным увеличением уровня лейкоцитов, тромбоцитов и спленомегалией обычно свидетельствуете развйтии миелопролиферативного заболевания.

Выраженные эритроцитозы вызывают покраснение кожных покро­вов, особенно лица, и слизистых оболочек, переполнение сосудов склер. Микроциркуляторные расстройства являются причиной головных болей, головокружений, парестезий, нарушений зрения. В 20 % случаев отмеча­ются тромботические явления — поражение сосудов головного мозга, сердца, артерий и вен сетчатки, печеночной и воротной вен, тромбозы глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии, тромбозы перифери­ческих артерий. Может наблюдаться и кровоточивость, особенно из со­судов желудочно-кишечного тракта. От 1,5 до 15 % случаев истинной по- лицитемии заканчивается трансформацией в острый лейкоз. От 10 до 20 % случаев трансформируются в остеомиелосклероз.

19-3- Тромбоцитоз[1]

Тромбоцитоз — увеличение количества тромбоцитов в перифери­ческой крови (норма 20x10¹²—40x10¹² /л).

Количество тромбоцитов в организме регулируется тромбопоэти- ном-белком, вырабатываемым в клетках печени, почек.

Тромбоцитоз может быть результатом неопластической пролифе­рации на уровне клеток-предшественников или быть связанным с актив­ностью тромбопоэтина.

В зависимости от этого различают первичный — эссенциальный тромбоцитоз, относящийся к группе миелопролиферативных заболева­ний, и вторичный тромбоцитоз, т.е. сопутствующий определенным па­тологическим состояниям организма. Вторичный тромбоцитоз практичес­ки всегда наблюдается при острых кровопотерях, возникая в процессе кровотечения и оставаясь некоторое время после его остановки. Уве­личение тромбоцитов отмечается при воспалении, при системных забо­леваниях соединительной ткани, таких как ревматоидный артрит, при неоплазмах, при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся выклю­чением или уменьшением функции селезенки — после спленэктомии, ин­фарктов селезенки и ее атрофии. Тромбоцитоз может вызываться дей­ствием ряда лекарств — адреналина, производных барвинка. Описаны тромбоцитозы у лиц с гемолитической анемией, особенно при серповид- но-клеточном ее варианте. Не разработаны точные методы, позволяю­щие дифференцировать первичный и вторичный тромбоцитоз. Критери­ями, отличающими первичный тромбоцитоз от симптоматического вторичного тромбоцитоза, являются количество тромбоцитов и их вне­шний вид. При вторичном тромбоцитозе количество тромбоцитов обыч­но не превышает 800 ООО, в то время как при первичном — этот показатель более 1000 000 и имеет тенденцию к росту. При первичном тромбоцито­зе форма тромбоцитов неправильная, причудливо измененная, в то вре­мя как при вторичном — внешний вид тромбоцитов не нарушен.

При первичном тромбоцитозе функции тромбоцитов нарушены — снижены их агрегация в ответ на индукцию коллагеном и адреналином, снижена реакция на ингибиторное действие простагландина. В то же вре­мя отмечается склонность к спонтанной агрегации тромбоцитов. Досто­верным критерием, свидетельствующим о характере тромбоцитоза, яв­ляется наличие в крови повышенного уровня тромбопоэтина. Однако его определение в условиях практической медицины пока не получило при­менения. Увеличение уровня тромбоцитов при вторичном тромбоцитозе обычно остается главным образом лабораторной находкой. Первичная тромбцитемия также нечасто определяет клиническую симптоматику. В то же время у 1/3 больных отмечаются сосудистые расстройства в виде головной боли, эритромелалгии — жгучей болезненности гиперемирован- ной кожи ладоней и стоп, парестезий, нарушений зрения, возможны тром- ботические осложнения.

19.4. Патология белой крови

Постоянное количество лейкоцитов в крови поддерживается кост­номозговой продукцией этих клеток, а также рециркуляцией гранулоци- тов, депонированных в капиллярной сети различных органов и тканей организма.

19.4.1. Лейкоцитопении

Лейкоцитопении — уменьшение количества лейкоцитов в перифе­рической крови ниже 4,0x10⁹/л.

Причины и механизмы развития лейкоцитопении. Лейкоцито- пения может возникать вследствие уменьшения различных компонентов лейкоцитарного пула. Имеются данные о снижении уровня циркули­рующих лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, однако в связи с тем, что данные форменные элементы составляют лишь небольшую часть лейко­цитарного пула, лейкоцитопении практически наблюдаются тогда, когда происходит снижение в крови клеток гранулоцитарного ряда, т.е. лишь нейтропении определяют феномен лейкоцитопении, хотя в некоторых случаях снижение нейтрофилов может сочетаться и со снижением других видов лейкоцитов. Снижение того или иного компонента лейкоцитарного ряда определяется по показателю их абсолютного числа в пересчете на кубический миллиметр. Лишь снижение количества нейтрофилов ниже 1500 клеток в 1 мм³ позволяет констатировать нейтропению. Различают несколько степеней нейтропении. При наличии нейтрофилов в пределах от 1500 до 1000 констатируется легкая, или мягкая, нейтропения. Уме­ренной называется нейтропения при количестве нейтрофилов в пределах от 1000 до 500 клеток в 1 мм³. Снижение нейтрофилов менее 500 в 1 мм³ относят к тяжелой нейтропении.

Два основных механизма определяют развитие лейкоцитопении: снижение выработки нейтрофилов или повышение их разрушения. Воз­можно также уменьшение числа лейкоцитов вследствие перераспреде­ления их из кровотока с депонированием в тканях или микроциркулятор- ном русле (например, при увеличении селезенки). Снижение числа лейкоцитов вследствие разведения крови практически не отмечается.

Нейтропенией сопровождаются заболевания с различной этио­логией и патогенезом. Согласно патогенетическому принципу, различа­ют 4 типа нейтропений:

1. Нейтропении, обусловленные уменьшением продукции нейтрофи­лов в костном мозге;

2. Нейтропении, обусловленные замедлением выхода нейтрофилов из костного мозга в кровь;

3. Нейтропении, обусловленные уменьшением времени циркуляции нейтрофилов в сосудистом русле;

4. Нейтропении, связанные с перераспределением нейтрофилов внут­ри сосудистого русла.

Нейтропении, обусловленные уменьшением продукции ней­трофилов в костном мозге. Этот вид нейтропений развивается вследст­вие понижения пролиферативных процессов в костном мозге или связан с затруднением созревания форменных элементов.

Наиболее частой причиной нарушения пролиферативных процессов является повреждение клеток-предшественников миелопоэза: цитоста- тическими препаратами, использующимися при химиотерапии злокаче­ственных опухолей (миелотоксическийагранулоцитоз) или радиационным воздействием. Одной из причин поражения миелоидного ростка могут быть антитела к поврежденным клеткам-предшественникам (иммунный агранулоцитоз). Роль гаптена здесь нередко выполняют фармакологичес­кие препараты. Тяжелая нейтропения может сопровождать вирусный ге­патит. Развивающуюся при этом заболевании гипоплазию миелоидного ростка удается приостановить только пересадкой костного мозга. Умень­шение продукции нейтрофилов наблюдается при дефиците различных веществ, необходимых для пролиферации и созревания форменных эле­ментов (дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, железа, пиридокси- на, белка).

Гранулоцитопении, нередко встречающиеся при хронических забо­леваниях желудочно-кишечного тракта (язвенной болезни,холециститах, гастритах), связывают с влиянием на костный мозг продуктов неполно­ценного пищеварения.

Нейтропению, отмечаемую при онкологических заболеваниях, объясняют ингибирующим влиянием на костный мозг продуктов обмена опухоли и прямым вытеснением миелопоэтического ростка опухолевой тканью, метастазирующей в костный мозг.

Нейтропении, обусловленные замедлением выхода нейтрофи­лов из костного мозга в кровь. Этот вид нейтропений связан со сниже­нием двигательной активности нейтрофилов. Причиной могут быть де­фекты мембраны клеток («синдром ленивых лейкоцитов»). Пониженная двигательная активность клеток приводит к задержке их в костном мозге с одновременным снижением числа лейкоцитов периферической крови.

Ингибировать подвижность нейтрофилов могут продукты жизнеде­ятельности вирулентных микроорганизмов, вирусов, лекарственные пре­параты (например, сульфаниламиды). Значительная роль в функциональ­ной активности клеток принадлежит рецепторам, уменьшением количества которых объясняют ограниченную подвижность нейтрофилов. Ограничивает активность нейтрофилов недостаточный запас в клетке гли­когена, являющегося ее энергетическим субстратом.

Нейтропении, обусловленные уменьшением времени циркуля­ции нейтрофилов в сосудистом русле- Этот вид нейтропении связан с деструкцией гранулоцитов. Чаще всего повреждение клеток вызывают антитела, направленные против нейтрофилов (амидопириновый острый агранулоцитоз) или иммунные комплексы.

Причиной нейтропении может быть укорочение срока жизни грану­лоцитов при их морфологической или функциональной неполноценности (В₁₂-дефицитная анемия, болезнь Чедиака—-Хигаси). Характерной особен­ностью этих нейтропений является активная реакция костного мозга, про­являющаяся в усиленной продукции промиелоцитарных и миелоцитар- ных клеток.

Нейтропении, связанные с перераспределением нейтрофилов внутри сосудистого русла. Этот вид нейтропении относится к так назы­ваемым, ложным нейтропениям. Они протекают доброкачественно, бес­симптомно. Связаны эти нейтропении с дефектом распределения грану­лоцитов в сосудистом русле (уменьшение циркулирующего пула клеток). Такой тип нейтропении наблюдается у спортсменов, при массивных вос­палительных процессах, при перегревании. Известно, что при гипертер­мии большие скопления нейтрофилов обнаруживаются в капиллярах по­чек, легких. Перемещение значительного количества нейтрофилов из циркулирующего русла в «краевой» слой клеток наблюдается при гриппе. Перераспределительные нейтропении в большинстве своем быстро об­ратимы и, как правило, не сопровождаются изменением клеточного сос­тава миелограммы.

Острый агранулоцитоз. Наиболее тяжелой формой лейкопении, сопровождающейся снижением процентного содержания гранулоцитов, является острый агранулоцитоз. Общее содержание лейкоцитов при этом заболевании колеблется в пределах 1,0—3,0x10⁹/л крови, а абсолютное количество гранулоцитов понижается до 0,75x10⁹/л. Частота острых аг- ранулоцитозов примерно 1:1200 человек.

Наиболее часто развитие острого агранулоцитоза связывают с прие­мом медикаментов (цитотоксические средства, антибиотики, сульфанил­амиды, антитиреоидные средства, производное пиразолона — амидопи­рин, фенотиазина — аминазин). Причиной острого агранулоцитоза могут быть и химические вещества — бензин, толуол, а также ионизирующая радиация, вирусы гриппа, гепатита. По механизму развития различают миелотоксические и иммунные агранулоцитозы.

Миелотоксический агранулоцитоз может возникнуть в результате действия на костный мозг цитостатиков, ионизирующей радиации и Дру­гих факторов, приводящих к его гипоплазии. Повреждающее действие этих факторов связывают с цитолитическим (ионизирующая радиация) или с антиметаболитическим эффектом (цитостатики). Вмешательство таких веществ как циклофосфан, фенацетин в метаболизм клеток, а имен­но в пуриновый и пиримидиновый обмены, ведет к нарушению процес­сов клеточной пролиферации. Воздействие этих соединений редко со­провождается изолированной гранулоцитопенией, а довольно часто сочетается с анемией, тромбоцитопенией. При массивном повреждении родоначальных клеток процесс гипоплазии костного мозга может оказать­ся необратимым.

Иммунный агранулоцитоз имеет в своей основе иной механизм ги­бели клеток в костном мозге или в крови. Появление антилейкоцитарных антител при этом виде агранулоцитоза связывают с влиянием меди­каментов, являющихся гаптенами. Последние образуют комплекс с цир­кулирующими в крови белками или с белками мембраны лейкоцитов, находящихся в костном мозге или в периферической крови. Среди меди­каментов, действующих подобным образом, видное место принадлежит амидопирину. Аналогично действует анальгин, бутадион, сульфанилами­ды и ряд других препаратов.

Иммунный агранулоцитоз, как правило, протекает с нарушением гранулоцитопоэза. Повреждение элементов костного мозга варьирует от минимального до полного подавления миелоидного ростка. Гранулоци- топения, возникающая вследствие образования антител к нейтрофилам периферической крови, не сопровождается снижением числа тромбо- и эритроцитов.

Аутоиммунный агранулоцитоз развивается при образовании анти­лейкоцитарных антител к неизмененным гранулоцитам. Их образование может провоцироваться инфекционными заболеваниями. Антитела такого типа обнаруживают при системных заболеваниях (красная волчанка). В происхождении аутоиммунного агранулоцитоза значительная роль отво­дится сниженной активности Т-супрессоров, подавляющих в норме об­разование антител к собственным лейкоцитам.

Наряду с резким уменьшением числа гранулоцитов крови при ост­ром агранулоцитозе нарушается их способность к передвижению, фа­гоцитозу, снижается активность цитоплазматических ферментов. В циркулирующих нейтрофилах обнаруживаются признаки дегенерации — токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы. В лейкограмме при агранулоцитозе отмечается относительный лимфоцитоз. При благопри­ятном течении заболевания общее количество лейкоцитов восстанавли­вается, соотношение форменных элементов в лейкоцитарной формуле приходит к норме.

Тяжесть течения агранулоцитоза коррелирует со степенью выражен­ности гранулоцитопении.

Эозинопении — абсолютное уменьшение эозинофильных клеток ниже 0,2x10⁹/л. Эозинопения может наблюдаться при острых инфекци­онных заболеваниях, септических состояниях, сопутствует миелотокси- ческой форме агранулоцитоза. Уменьшение числа эозинофилов отмеча­ется при болезни Иценко—Кушинга (см. патофизиологию эндокринной системы), стрессовых ситуациях, ответе острой фазы. Выраженная эози­нопения наблюдается при вирусных заболеваниях, по-видимому, из-за подавления синтеза некоторых интерлейкинов, в первую очередь ИЛ-5.

Лимфоцитопении — абсолютное уменьшение лимфоцитов ниже 1,2x10⁹/л. Лимфопении характерны для ряда заболеваний (красная вол­чанка, распространенный туберкулез лимфатических узлов), и хроничес­ких стрессовых состояний. Лимфопения — ранний признак острой луче­вой болезни, лимфогранулематоза. У детей лимфопения может быть связана с гипоплазией тимуса, особенно когда она сочетается с агамма- глобулинемией.

Моноцитопении — абсолютное уменьшение моноцитов ниже 0,09x10⁹/л. Моноцитопения наблюдается при острых инфекционных за­болеваниях (в разгар болезни, нередко сочетаясь с нейтрофилией), при тяжелых септических процессах, при анемии Аддисона—Бирмера. По уменьшению моноцитов в крови, особенно в сочетании с лимфоцитозом, судят об обострении туберкулезного процесса, ревмокардита.

19.4.2. Лейкоцитоз

Лейкоцитоз — увеличение числа лейкоцитов в периферической кро­ви свыше 9,0х10⁹/л.

Причины, вызывающие лейкоцитоз, разделяют на несколько групп:

• инфекции (в том числе — септицемии);

• асептические некрозы тканей;

• системные заболевания соединительной ткани;

• реактивные лейкоцитозы, возникающие в ответ на метастатическое

поражение костного мозга;

• физиологический лейкоцитоз.

Чаще лейкоцитоз вызывают бактериальные инфекции самых различ­ных типов. Особенно выраженное повышение количества лейкоцитов бывает при нагноениях ран, абсцессах органов. Лейкоцитоз может быть проявлением самостоятельного неопластического заболевания — лейко­за. Системные заболевания могут сопровождаться лейкоцитозом, осо­бенно часто ревматоидным артритом, дерматомиозитом, узелковым пе- риартериитом. Лейкоцитоз на фоне асептического некроза отмечается при инфарктах органов: миокарда, почки, селезенки, при асептическом нёкрозе головки бедренной кости и др.

Известен физиологический лейкоцитоз, который может наблюдать­ся у отдельных лиц после еды, испуга, на фоне боли и различных стрессо­вых ситуаций.

Нейтрофильный лейкоцитоз характерен для острых инфекционных процессов, воспаления, протекающего с некрозом тканей (острый аппен­дицит, пневмония, инфаркт миокарда), свинцового отравления, а также может быть следствием применения некоторых лекарственных препара­тов (например, глюкокортикоидов).'

При инфекционных заболеваниях с тяжелым течением'в формуле нейтрофилов могут появляться миелоциты, а в зрелых гранулоцитах — признаки дегенерации в виде гиперсегментированных ядер, вакуолизи- рованной цитоплазмы, токсигенной зернистости и др.

Ведущим резервом зрелых гранулоцитов в организме считают кос­тномозговой гранулоцитарный резерв. С помощью радиоизотопного ме­тода было установлено, что быстрое нарастание числа гранулоцитов за счет мобилизации костномозгового резерва в периферическую кровь при патологических процессах начинается на 5-е сутки, часто сопровождаясь палочкоядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле.

Усиленный выход лейкоцитов из костномозгового хранилища свя­зывают с действием колониестимулирующих факторов (КСФ), в первую очередь гранулоцитарного КСФ (Г-КСФ) — стимулятора роста и созре­вания гранулоцитарных лейкоцитов и гранулоцитарно-макрофагального КСФ (ГМ-КСФ) — активатора роста и созревания гранулоцитов, моноци­тов и макрофагов.

Высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резко выраженным сдвигом формулы влево вплоть до промиелоцитов может возникнуть при острых бактериальных пневмониях, остром гемолизе эритроцитов, злокачествен­ных опухолях с множественными метастазами в костный мозг.

Общее количество лейкоцитов в объеме крови при этом может уве­личиваться до значительных цифр, что в сочетании с резким омоложени­ем формулы нейтрофилов напоминает картину крови при хроническом миелолейкозе. Такое сходство с лейкозом послужило основанием для названия этой реакции кровилейкемоиднойреакцией миелоидноготипа.

В отличие от лейкоза, при котором первично поражается кроветворная ткань, лейкемоидная реакция носит временный, симптоматический ха­рактер: исчезает после устранения вызвавшей ее причины.

Пребывание гранулоцитов в циркуляции не главное их назначение. Основную свою функцию — фагоцитарную нейтрофилы выполняют в тка­нях, куда они мигрируют через стенку капилляра.

Эозинофильный лейкоцитоз — увеличение общего количества лейкоцитов в объеме крови за счет эозинофилов, абсолютное содержа­ние которых превышает 0,3x10⁹/л. Эозинофилия наиболее часто наблю­дается при паразитарных, аллергических заболеваниях, при гипопродук- ции глюкокортикоидов.

Эозинофилии, наблюдаемые при онкологических заболеваниях, в том числе и при лейкозах, обусловлены, по-видимому, усиленной про­дукцией ИЛ-3 под влиянием факторов, выделяемых опухолевой тканью. Известен цитотоксический эффект вызываемый пероксидазой эозинофи­лов, и приводящий к гибели клеток опухоли. Однако выделяемые опухо­левой тканью химические факторы, могут приводить к дегенерации эози­нофилов (появление вакуолей в цитоплазме, уменьшение количества гранул в клетке).

Некоторые заболевания, например такие как гистиоцитозы (болез­ни соединительной ткани), сопровождаются не только увеличением эози­нофилов в периферической крови, но и скоплением их в тканях. Выделя­ющиеся при дегрануляции эозинофилов биологически активные вещества могут повреждать эндотелий сосудов, эндокард и др.

Моноцитарный лейкоцитоз — увеличение общего количества лей­коцитов в объеме крови за счет моноцитов, абсолютное содержание ко­торых превышает 0,6x10⁹/л. Моноцитоз встречается при некоторых за­болеваниях (оспе, кори, краснухе, инфекционном паротите, скарлатине, инфекционном мононуклеозе, острых протозойных заболеваниях). При легочном туберкулезе моноцитоз сопутствует острой фазе болезни, сме­няясь в неактивную фазу заболевания лимфоцитозом. В очаге воспале­ния, куда моноциты мигрируют из кровяного русла, они выполняют роль макрофагов, участвуя в нейтрализации токсинов, регуляции активности фибробластов.

Лимфоцитарный лейкоцитоз — увеличение общего количества лейкоцитов в объеме крови за счет лимфоцитов, абсолютное содержа­ние которых превышает 3,0x10⁹/л. Лимфоцитоз сопровождает хроничес­кие бактериальные инфекции (сифилис, туберкулез), вирусные заболе­вания, болезнь «трансплантат против хозяина».

19.5. Лейкозы (гемобластозы, лейкемии)

Под лейкозом понимают неопластические заболевания, опухолевая масса которых состоит из клеток крови или, что, по-видимому, более точ­но, из клеток, сходных по своему виду с клетками крови.

Некоторые ученые подразделяют опухоли крови на гемобластомы и гематосаркомы на том основании, что в одних случаях костный мозг мо­жет быть повсеместно заселен опухолевыми клетками, а в других —их разрастание осуществляется экстрамедуллярно. Согласно другой точки зрения, все опухоли кроветворной ткани следует объединять под назва­нием «лейкозы», так как опухолевая неопластическая природа этих забо­леваний, подчеркиваемая в названиях гемобластозов или гематосарко- матозов, ни у кого практически не вызывает сомнений.

Этиология лейкозов, как и других опухолей, окончательно не вы­яснена. Однако в настоящее время можно считать установленным, что такие факторы, как вирус, ионизирующая радиация, определенные хими­ческие субстанции (в том числе и некоторые лекарственные препараты типа левомицетина, бутадиона и цитостатиков), способствуют возникно­вению данных заболеваний. О роли наследственных факторов в разви­тии лейкозов также имеются вполне обоснованные мнения. Они подтвер­ждаются случаями возникновения однотипных лейкозов у однояйцевых близнецов, большой предрасположенностью к развитию лейкозов боль­ных с наследственными нарушениями генетического аппарата (болезнь Дауна, синдромыТернера, Клайнфельтера ит.п.). При этом отмечено, что некоторые виды лейкозов имеют тенденцию сочетаться с определенны­ми типами генетических нарушений.

Современные научные данные могут считаться весьма убедитель­ными в пользу выдвигавшегося ранее предположения о происхождении всей лейкемической массы из одной мутировавшейся клетки, вышедшей из-под контроля организма. Таковыми являются наличие кольцевой хро­мосомы в опухолевых клетках больных с острыми лейкозами, развив­шимися при лечении радиоактивным фосфором, резкое увеличение однотипного по физико-химическим свойствам белка у больных пара- протеинемическими гемобластозами, филадельфийская хромосома у больных хроническим миелолейкозом (рис. 19.2).

В клинической практике лейкозы принято подразделять в зависи­мости от типа клетки, составляющей основу опухолевой массы. Те лейко­зы, которые протекают с пролиферацией клеток малодифференцирован- ных и неспособных к дальнейшей дифференциации, обычно весьма злокачественны и называются острыми. Лейкозы, опухолевую массу кото­рых составляют дифференцирующиеся и зрелые клетки, обычно имеют относительно доброкачественное течение и называются хроническими.

В свою очередь, острые и хронические лейкозы подразделяются в зависимости от того, какая клетка составляет субстрат опухоли. В насто­ящее время описаны лейкозы, развивающиеся из клеток всех ростков кроветворения — эритроидного, тромбо-, грануло- и агранулоцитарного типов. При этом различают острые лейкозы миелобластного, монобласт- ного, мегакариобластного, эритробластного, лимфобластного и плазмо- бластного типов.

Имеются сообщения о существовании недифференцируемой фор­мы острого лейкоза, происхождение которой, по-видимому, можно от­нести за счет пролиферации клеток, возникших из более ранних, недиф-

22 О

выделены и продолжают выделяться формы, в основе которых лежит про­лиферация любой зрелой клетки крови — хронический лимфолейкоз, хро­нический миелолейкоз, хронический моноцитарный лейкоз, хронический мегакариоцитарный лейкоз, эритромиелоз, эритремия, хронический ба- зофильноклеточный лейкоз. Имеются сообщения и о наличии хроничес­кого эозинофильно-клеточного лейкоза Современный уровень медицин­ской науки, позволяющий различать тончайшие детали клетки, привел к тому, что производятся подразделения в рамках как будто бы давно усто­явшихся форм лейкозов Так, среди больных хроническим лимфолейко- зом в настоящее время выделяют группы лиц, страдающих от пролифе­рации как Т-, так и В-лимфоцитов, а среди больных хроническим миелолейкозом различают группы с пролиферацией клеток, имеющих фи­ладельфийскую хромосому и не имеющих ее.

Критериями лейкоза и его конкретной формы следует считать ги­перплазию кроветворной ткани, которая может наблюдаться как в пери­ферической крови, так и в костном мозге. Причем у отдельных лиц гипер­плазия лейкемических клеток наблюдается только в костном мозге, появляясь в периферической крови лишь на более поздних стадиях забо­левания

В связи с тем, что заболевания системы кроветворения встречают­ся достаточно часто, а разнообразие форм лейкемий достаточно велико, целесообразно представить рабочую классификацию заболеваний кро­ви, протекающих с лейкоцитозом.

Острые лейкозы. Характеризуются пролиферацией бластных или близких к ним клеток в костном мозге и периферической крови и иных тканях организма.

По цитоморфологической картине и данным цитохимии острые лей­козы подразделяются следующим образом.

Лимфобластные лейкозы, которые дифференцируются на 3 мор­фологических вида, обозначенных L1, L2, L3:

• L1-клетка имеет высокое ядерно-цитоплазматическое отношение, ядро правильной формы с малозаметными нуклеолами. Данная фор­ма типична для детей;

• Ь2-клетка имеет большие размеры, ядерно-цитоплазматическое соотношение невысокое, цитоплазма занимает более 20 % поверх­ности клетки, ядро часто расщепленное, ядрышки отчетливо выра­жены. Данная форма типична для взрослых;

• ЦЗ-клетки большие, однородные. Ядро овальное или круглое с вы­раженными нуклеолами. Цитоплазма вакуолизирована. Встречают­ся как у взрослых, так и у детей. Составляют около 5 % случаев. Использование определения поверхностных маркеров и цитохимии

позволяет дифференцировать их еще на 4 типа: