НАРУШЕНИЯ АППЕТИТА 5 страница

16.5.6. Нарушение двигательной функции кишечника

Моторная деятельность тонкой кишки обес­печивает перемешивание пищевого содержимо-

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

го с пищеварительными секретами, продвижение химуса и повышение внутрикишечного давле­ния, способствующего фильтрации некоторых компонентов в кровь и лимфу.

Расстройства двигательной функции кишеч­ника проявляются в ускорении или замедлении перистальтики и чередовании этих процессов, а также в нарушении ритмической сегментации, происходящей за счет преимущественно цирку­лярного слоя мышц и маятникообразных сокра­щений, обеспечивающих взаимодействие про­дольного и циркулярного слоев мышц. По дли­не кишки в норме одновременно движется не­сколько перистальтических волн. При расстрой­ствах моторной деятельности кишечника отме­чаются антиперистальтические сокращения, ког­да волна движения идет в обратном (оральном) направлении. Тонические сокращения могут иметь очень небольшую скорость и иногда не распространяться, что обусловливает сужение просвета кишки на большом протяжении.

Моторная активность кишечника возбужда­ется через парасимпатические нервные волок­на, а торможение происходит под влиянием сим­патических волокон. Важную роль коры голов­ного мозга в регуляции моторики доказывает то, что моторика усиливается даже при мысли о вкусной пище, а при отрицательном отношении к еде, наоборот, тормозится. При страхе иногда наблюдается бурная перистальтика кишечника («нервный понос»). Моторика тонкой кишки зависит от физических и химических свойств химуса. Так, повышают ее активность грубая пища (черный хлеб, овощи) и жиры. При голо­дании моторная активность снижается. У чело­века после 24-36 ч голодания она составляет 34% от исходной. Обычно основной эмпирический ритм постоянный - около 8 сокращений в мину­ту. Однако в целом ряде случаев он учащен, на­пример при тиреотоксикозе.

На моторику кишечника влияет и ряд гумо­ральных веществ, действуя непосредственно на мышечные волокна и через рецепторы на нейро­ны интрамуральных нервных ганглиев. Так, уси­ление моторики тонкой кишки наблюдается при повышении уровня вазопрессина, брадикинина, серотонина, гистамина, холиномиметиков, холе-цистокинина - панкреозимина и пептидов (мо-тилина, гастрина).

Двигательная (моторная) функция тонкой кишки играет важную роль в эффективности

абсорбции нутриентов из её просвета. Благодаря сократительной функции кишечника происхо­дит смешивание и продвижение содержимого в полости кишки, что не позволяет образоваться высокой концентрации продуктов гидролиза в одном пристеночном слое, создавая диффузион­ный барьер. В экспериментальных условиях до­казано, что при высокой скорости транзита хи­муса по кишке снижается ее способность к аб­сорбции. Например, это происходит при вклю­чении в диету грубоволокнистых продуктов. Со­держание глюкозы в крови становится в 2 раза меньше, чем при диете без грубых волокон.

Ускорение перистальтики.В результате ус­корения перистальтики пищевая кашица про­двигается по кишечнику быстрее и развивается понос(diarrhoea). По механизму развития раз­личают следующие типы диареи: гиперсекретор­ный, гиперосмолярный, гипо- и гиперкинетичес­кий, гиперэкссудативный.

Гиперсекреторный тип диареи характеризу­ется повышенной секрецией воды и электроли­тов в просвет кишки. Это связано с воздействи­ем на слизистую кишечника бактериальных эн­дотоксинов (при холере, кишечных инфекциях), желчных и жирных кислот, глюкагона, простаг-ландинов и целого ряда слабительных средств (бисакодил, касторовое масло, фенолфталеин). Патогенез бактериальной диареи обусловлен дву­мя механизмами: инвазией бактерий в слизис­тую оболочку и гиперсекрецией, вызванной эн-теротоксинами. Гиперсекреторная диарея отме­чается и при увеличении гидростатического дав­ления вследствие поражения лимфатической системы кишечника (при лимфоэктазах, амило-идозе кишечника, лимфоме, болезни Уиппла) и правожелудочковой сердечной недостаточности. Стул обычно при этом типе диареи обильный, водяной.

При гиперосмолярном типе диареи имеет место снижение абсорбции воды и электроли­тов. Такой тип диареи отмечается при наруше­ниях всасывания, что наблюдается при глюте-новой болезни, ишемической болезни тонкой кишки, врожденных дефектах всасывания, при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы, дефиците желчных кислот (например, при механической желтухе), недостаточном вре­мени контакта химуса с кишечной стенкой (при резекции тонкой кишки, энтероанастомозах) и т.д. Отмечаются полифекалия и стеаторея. Так,

Глава 16 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

при резекции подвздошной кишки и некоторых заболеваниях тонкой кишки (например, при бо­лезни Крона) может возникнуть диарея вслед­ствие нарушения всасывания желчных кислот и свободных жирных кислот, стимулирующих секрецию жидкости в толстой кишке. В легких случаях нарушается всасывание только желчных кислот. В особенно тяжелых (резекция более 100 см терминального отдела подвздошной киш­ки) страдает всасывание как желчных кислот, так и солей, что, в свою очередь, обусловливает нарушение переваривания и всасывания жирных кислот. Последние, попадая в толстую кишку, вызывают диарею. При других формах стеато-реи, например при панкреатогенной недостаточ­ности, неабсорбированные триглицериды дости­гают толстой кишки, где гидролизуются микро­организмами до жирных кислот, что также обус­ловливает диарею.

Гипо- и гиперкинетический типы диареи обус­ловлены стимуляцией: нейрогенной, например при синдроме раздраженного кишечника, диа­бетической энтеропатии; гормональной (серото-нин, секретин, панкреозимин); фармакологичес­кой (слабительные средства - изофенин, фенол­фталеин). Возможно замедление транзита содер­жимого кишечника при склеродермии, синдро­ме слепой кишки. Стул обычно жидкий или кашицеобразный, необильный.

При гиперэкссудативном типе диареи про­исходит «сброс» воды и электролитов в просвет кишки. Такой тип диареи наблюдается при вос­палительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, кишечные инфекции -дизентерия, сальмонеллез), ишемической болез­ни тонкой кишки. Стул обычно жидкий, нео­бильный, с примесью слизи, крови.

Очень тяжелые поносы (так называемая вод­ная диарея)могут быть обусловлены избыточ­ной продукцией вазоактивного интестинально-го полипептида, который в норме содержится в желудочно-кишечном тракте, в основном в стенке тонкой кишки. Он подавляет секрецию соляной кислоты, стимулирует кишечную и панкреати­ческую секреции, повышает концентрацию цАМФ в слизистой тонкой кишки. ВИПпроду­цируют некоторые опухоли - ганглионейроблас-томы (чаще у детей) и аденомы островковой тка­ни (не а- и не р -клеточная) поджелудочной же­лезы - ВИПомы (синдром Вернера - Моррисона -«панкреатическая холера»). Воздействуя на спе-

цифические рецепторы эпителия кишечника, ВИПактивирует аденилатциклазу и повышает уровень цАМФ. Это вызывает увеличение секре­ции воды и электролитов, вследствие чего раз­вивается профузный водянистый понос (осмоти­ческая плотность стула близка к осмотической плотности плазмы). Наступает обезвоживание (теряется более 3 л в сутки, иногда до 20 л), прогрессирует гипокалиемия (усиленная потеря калия со стулом), метаболический ацидоз, ка­хексия (при отсутствии стеатореи). Вследствие влияния ВИП на сосудистый тонус у части боль­ных отмечаются приливы (ощущение жара в течение 2-3 мин) с пурпурным окрашиванием лица и верхней половины туловища, а у другой части развивается сахарный диабет. Определя­ется повышенный уровень циркулирующего ВИП, однако этот показатель имеет большой процент ложноположительных и ложноотрица-тельных результатов. Хроническая диарея мо­жет быть проявлением и других эндокринных опухолей, которые вырабатывают стимуляторы секреции. Например, при карциноме щитовид­ной железы диарея обусловлена повышенной секрецией кальцитонина и других пептидов.

С избыточным образованием цАМФ связан понос при холере. Токсин холерного вибриона (холероген) в комплексе со специфическим ре­цептором Cjnij-ганглиозидом активирует аденил-циклазу, катализирующую образование цАМФ. Развивается тяжелая водная диарея. Диарея при холере является прототипом гиперсекреторной бактериальной диареи, при которой микроорга­низмы (vibrio cholerae) прилипают к поверхнос­ти эпителиальных клеток (не внедряясь в них) и высвобождают энтеротоксины, стимулирующие массивную секрецию жидкости и электролитов в тонкой кишке. Этот процесс можно вызвать у экспериментальных животных введением в изо­лированные петли кишечника энтеротоксинов без самих микроорганизмов. Гиперсекреция до­стигает пика через 4-6 ч путем стимуляции ток­синами аденилциклазы слизистой. Следует от­метить, что при холере слизистая оболочка киш­ки остается нормальной и сохраняется ее абсорб­ционная способность. Это создает основу для проведения пероральной регидратации раствора­ми, содержащими простые сахара и хлорид нат­рия (первые стимулируют абсорбцию последне­го).

Замедление перистальтики.Это тормозит

продвижение пищевого химуса по кишечнику и приводит к развитию запоров(obstipatio). При запоре увеличиваются интервалы между акта­ми дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или систематически недостаточно опорожняется кишечник. Частота стула у различных лиц весьма вариабильна и может меняться в зависимости от привычки опо­рожнять кишечник через определенное время, от характера питания, климатических и других факторов. У большинства людей стул бывает раз в сутки, у части - 2 раза и у значительно меньшего процента (7%) - 3 и более раз в сутки. Как правило, хроническую задержку опорожне­ния кишечника более чем на 48 ч рассматрива­ют как запор.

Терминальный отдел пищевого тракта, осу­ществляя абсорбцию воды и минеральных солей, принимает участие в регуляции водно-солевого обмена. Основные функции толстой кишки (фор­мирование, продвижение, удержание и выброс каловых масс) реализуются путем взаимодей­ствия следующих компонентов моторики - тону­са кишечной стенки, различных по силе и про­тяженности перистальтических волн, их коор­динации и дискоординации. Двигательная ак­тивность толстой кишки находится под влияни­ем нервных, эндокринных, физических и али­ментарных факторов. Кроме того, характерным является участие в регуляции моторики микро­флоры и эмоционально-психической сферы че­ловека. Наиболее полно этиологические и пато­генетические факторы учитывает классификация А. В. Фролькис, выделяющая запоры: 1) али­ментарные; 2) неврогенные (дискинетические, рефлекторные), вследствие подавления позывов на дефекацию, при органических заболеваниях ЦНС; 3) гиподинамические; 4) вследствие вос­палительных заболеваний кишечника; 5) прок-тогенные; 6) механические; 7) вследствие ано­малий развития толстой кишки; 8) токсические; 9) медикаментозные; 10) эндокринные; 11) вслед­ствие нарушений водно-электролитного обмена.

По характеру двигательных нарушений вы­деляют гипер- и гипокинетические запоры. Ги­перкинетические запорывозникают при спаз­ме стенки кишки, затрудняющем продвижение пищевого химуса по кишечнику. Спазм чаще развивается в участках кишечника, где имеют место усиленные сокращения (сфинктер Бали, переход слепой кишки в восходящую и ободоч-

ную кишку и др.). 1 иперкинетическии тип за­поров возможен при отравлении ртутью, свин­цом, сулемой, при приеме медикаментов (пре­параты железа, кальция, транквилизаторы, ган-глиоблокаторы и др.). Возможно развитие этого типа запоров под влиянием эмоций и психоти­ческих состояний (психогенные запоры). Они возникают как реакция на неблагоприятные ус­ловия для опорожнения кишечника. То есть от­рицательные эмоции, например при необходи­мости совершать акт дефекации в негигиеничес­кой обстановке, могут приводить к его непроиз­вольному подавлению. При многократных «тор­можениях» дефекации позывы исчезают и раз­виваются привычные запоры. Этот вид запоров может возникнуть под влиянием и других пси­хогенных факторов (психическое перенапряже­ние, депрессия, шизофрения, наркомания), а также может быть связан с влиянием висцеро-висцеральных рефлексов с желудка, поджелу­дочной железы, желчных путей и др.

Участие алиментарных факторов в развитии хронических запоров многообразно. Так, изме­нение объема кишечного содержимого, состава кишечной микрофлоры, расстройство желудоч­но-кишечного рефлюкса могут приводить к ос­лаблению пропульсивной моторики, т.е. к раз­витию гипокинетических запоров.Достаточно часто к запорам приводят скудное питание, при­ем легко усвояемой, бедной клетчаткой пищи (механически и химически щадящие диеты). Использование химически очищенных, пол­ностью растворимых в воде продуктов, приме­няемых в космических полетах, обусловливает урежение частоты стула до 1 раза в 5-7 дней, возникают алиментарные запоры. В летний пе­риод, когда потребляется много фруктов и ово­щей, частота запоров снижается. Доказана роль пищевых волокон в стимуляции опорожнения кишечника. Отруби увеличивают суточное ко­личество фекалий, ускоряют кишечный транзит. Запоры усугубляются сухоедением (высыхание каловых масс), недостатком в диете солей каль­ция и калия, чрезмерным перевариванием пи­щевых масс в желудке, например при гиперх-лоргидрии. Кроме того, недостаточное, а также несвоевременное потребление пищи приводит к нарушению желудочно-кишечного рефлюкса, стимулирующего большие перистальтические волны. Поэтому лица, пренебрегающие завтра­ком, нерегулярно принимающие пищу, часто

Глава 16 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

страдают запорами. Гипокинетические запоры возникают и при отсутствии физических упраж­нений (при гиподинамии).

Запоры могут быть проявлением меха­нических препятствий в кишечнике: заворот сигмовидной кишки, дивертикулиты, инвагина­ция, грыжи, опухоль, рубцы, каловые камни и др. Выделяют проктогенные запоры,т. е. обус­ловленные патологическими процессами в аналь­ной области прямой кишки (геморрой, трещины заднего прохода и перианальные абсцессы). Их связывают с подавлением позыва на дефекацию из-за сильных болей и со спазмом анального сфинктера, механически препятствующим вы­ходу каловых масс. Возможны так называемые старческие запоры,связанные с атонией кишеч­ника. Нарушения двигательной активности ки­шечника могут быть связаны и с эндокринной патологией. К запорам эндокринного происхож­денияотносят дискинезию кишечника у жен­щин во время беременности, после родов, в кли­мактерическом периоде. Так, во время беремен­ности и после родов наблюдается относительная гипотония мускулатуры кишечника, обусловлен­ная гормональными изменениями в организме женщины. Хронические запоры развиваются при гипотиреозе, что связано с характерным замед­лением транзита по кишечнику. Подобная ситу­ация возникает и при гиперкальциемии.

К первичным моторным расстройствам ано-ректальной области и тазового дна относятся врожденные нарушения перистальтики ки­шечника при болезни Гиршпрунга, подвижной слепой и сигмовидной кишке и врожденном спланхноптозе. При болезни Гиршпрунгаотме­чается аномалия развития толстой кишки, ха­рактеризующаяся хроническим застоем кишеч­ного содержимого, расширением ободочной киш­ки с гипертрофией ее стенки. Сущность болезни заключается в полном отсутствии или дефиците интрамуральных нервных ганглиев. Так, полно­стью отсутствуют ганглионарные клетки ауэр-бахова сплетения во внутреннем анальном сфин­ктере, прямой и сигмовидной кишке. Поражен­ный участок кишечника сужен, не перисталь-тирует, кишечное содержимое над местом пора­жения застаивается, происходит расширение вышележащих отделов толстой кишки (мегако-лон). Стенка кишки гипертрофируется, так как перистальтика усиливается вследствие необхо­димости преодолевать суженный неперистальти-рующий участок. Установлено, что в этом участ-

ке резко снижены концентрации ВИП ивеще­ства Р, которые в норме стимулируют перис­тальтику кишечника. При длинной зоне пора­жения нарастает картина кишечной непроходи­мости. Стула обычно не бывает 3-7 дней, в ред­ких случаях он самостоятельный, большей час­тью - только после клизмы.

Кишечная непроходимость(ileus) - наруше­ние проходимости кишечника вследствие меха­нического препятствия или нарушения его фун­кций. Кишечная непроходимость может быть врожденной,что обусловлено неправильным развитием кишечной трубки во внутриутробном периоде, и приобретенной.Приобретенная ки­шечная непроходимость по патогенезу разделя­ется на механическую, динамическую и тромбо-эмбол ическую.

Механическая непроходимость связана с механическим закрытием просвета кишки опухолью, каловыми камнями (копрос-таз), гельминтами, инородными телами или обус­ловлена сдавлением кишки извне опухолью, руб­цом. Механическая непроходимость развивает­ся при завороте кишки, инвагинации, ущемле­нии кишечной петли в грыжевом отверстии, при спаечном процессе в брюшной полости. Выделя­ют следующие ее причины: 1) внекишечное сдав-ление кишки, например при спайках брюшной полости, грыжах (наружные и внутренние); 2) внутреннее сдавление кишки (дивертикулез, рак, региональный энтерит, или болезнь Крона); 3) обтурация, например желчными камнями или при инвагинации.

Чаще всего причинами непроходимости тон­кой кишки становятся спайки брюшной полос­ти и наружные грыжи, а толстой кишки - рако­вая опухоль, дивертикулит (сигмовидная киш­ка) и заворот. Механическая непроходимость может быть обтурационнойи странгуляцион-ной.При обтурационной непроходимости про­свет кишки закрыт, но кровообращение в ее стен­ке первоначально не нарушено, при странгуля-ционной, наряду с обструкцией просвета кишеч­ника, происходит сдавление сосудов и нервов брыжейки, что обусловливает крайне тяжелую клиническую картину. Быстрое нарушение пи­тания стенки кишки ведет к её некрозу. При смешанной непроходимости, наряду с перекры­тием просвета кишки, происходит постепенное сдавление ее брыжейки с нарушением кровоснаб­жения кишечной стенки.

Динамическая непроходимость

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

возникает при спазме (спастическая),что мо­жет наблюдаться при отравлении солями тяже­лых металлов, заболеваниях желчных путей и других органов брюшной полости или параличе кишечной мускулатуры (паралитическая),ког­да перистальтика кишечника резко ослабевает вплоть до полного прекращения. Это возникает при тяжелых длительных операциях на брюш­ной полости, травмах.

Тромбоэмболическая (гемоста-тическая) непроходимость кишеч­ника развивается в результате нарушения кро­вообращения в кишечной стенке при тромбозе (эмболии) или параличе ее сосудов. Тромбоз или эмболия кишечных артерий может быть прояв­лением выраженного атеросклероза, сердечной недостаточности, осложнять мерцательную арит­мию, имплантацию искусственных сердечных клапанов или тяжелые пороки сердца. Вовлече­ние в процесс крупных артериальных сосудов кишечника возможно и при системных васку-литах.

Патогенез кишечной непроходимости сложен. Происходит растяжение кишки при скоплении в ней газов и жидкого содержимого проксималь-нее обтурированного сегмента. Скопившаяся в кишке жидкость состоит из слюны, желудочно­го сока, желчных и панкреатических фермен­тов. В первые 12-24 ч обструкции снижается двигательная активность кишки, замедляется транспорт натрия и, следовательно, воды из про­света расширенной кишки в кровь. Через 24 ч натрий и вода накапливаются в просвете киш­ки, что сопровождается ее растяжением и поте­рей жидкости. Внутрикишечное давление нара­стает, возникает рвота. Наступает странгуляция (резко нарушается кровообращение) в связи с выраженным растяжением кишки проксималь-нее участка окклюзии. Интрамуральный крово­ток снижается настолько, что наступает некроз кишки. При нарушении ее кровоснабжения уси­ленно размножается патогенная бактериальная флора с последующим развитием перитонита. Высокое стояние диафрагмы из-за вздутия ки­шечника вызывает нарушение легочной венти­ляции с развитием ателектазов в легких. Нару­шается отток крови в системе нижней полой вены. Потеря тканями организма жидкости и электролитов может носить выраженный харак­тер. В результате быстро наступают обезвожива­ние и гемоконцентрация (сгущение крови). В крови снижается содержание хлоридов, которые

вместе с водой переходят в брюшную полость, увеличивается содержание аммиака, мочевины и других продуктов гниения, образующихся в кишечнике и всасывающихся в кровь. Развива­ется тяжелая кишечная аутоинтоксикация.Нарастающая гиповолемия ведет к развитию острой почечной недостаточности, шоку и смер­ти больного. При полной обтурации газы и кал не отходят. Кровь в кале определяется редко, только иногда при инвагинационной форме ок­клюзии. Возможна каловая рвота, чаще при не­проходимости тонкой кишки, чем толстой.

Выделяют псевдонепроходимость кишечни­ка,в основе которой лежат выраженные нару­шения моторики, что способствует растяжению кишки, болям в животе, тошноте и даже рвоте. Псевдонепроходимость может быть первичной и вторичной. При первичной,или идиопатичес-кой, псевдообструкции нарушение двигатель­ной активности кишки обусловлено аномалией симпатической иннервации или ее мышечного слоя, и у больного отсутствует какое-либо сис­темное заболевание. При вторичнойпсевдоне­проходимости расширение толстой или/и тонкой кишки связано с вовлечением в процесс мышеч­ного слоя, например при аутоиммунных заболе­ваниях (дерматомиозите, склеродермии, амило-идозе), либо автономной висцеральной нервной системы при эндокринных заболеваниях - сахар­ном диабете, микседеме. Вторичная псевдонеп­роходимость может развиться при хронических заболеваниях нервной системы (болезнь Паркин-сона, цереброваскулярная болезнь), а также мо­жет быть связана с побочным действием ряда лекарственных препаратов (антагонисты каль­ция, холинолитики, р-блокаторы, психотропные и др.).

Нарушения дефекации.Могут возникнуть в следующих ситуациях:

1) при сильных психических потрясениях
(страх, испуг) выпадает влияние коры головно­
го мозга на спинномозговой центр дефекации, и
при этом дефекация наступает непроизвольно
(рефлекторно);

2)при повреждениях п. pelvici, n. hypogastrici дефекация нарушается, так как расстраивается функция мышц, участвующих в этом акте;

3)при воспалительных процессах в прямой кишке (при проктитах любой этиологии) повы­шается чувствительность ее рецепторов и воз­никают ложные позывы на дефекацию (тенез-мы);

4) при травмах пояснично-крестцового отде­ла спинного мозга вследствие выключения цен­тра дефекации возникает недержание каловых масс либо отсутствует чувство позыва на дефе­кацию. Кроме того, в связи с нарушением рабо­ты мышц брюшного пресса опорожнение пря­мой кишки может быть неполным и могут воз­никать запоры;

5) при снижении мышечного тонуса и физи­ческой активности у престарелых, лежачих боль­ных нарушается акт дефекации, появляются ощущение переполнения прямой кишки, позы­вы на дефекацию, развиваются запоры или па­радоксальная диарея (когда жидкий кал прохо­дит через дистальные каловые камни).

Метеоризм (скопление газов в кишечнике, его вздутие). Через пищеварительный тракт здоро­вых людей каждые сутки проходит большое ко­личество газов. Газы поступают в кишечник вместе с вдыхаемым воздухом и частично диф­фундируют из крови. Определенное количество газов образуется в кишечнике в результате ферментативных процессов и жизнедеятельнос­ти кишечной микрофлоры. В среднем за сутки образуется около 500 см³ газов. Однако это мо­жет быть усилено аэрофагией или повышенным образованием газов кишечными бактериями. Газообразование нарастает при синдроме маль-абсорбции, особенно при употреблении в пищу таких продуктов, как бобы, горох, цветная и кочанная капуста, характеризующихся высоким содержанием неперевариваемых полисахаридов. При задержке газов в кишечнике в условиях брожения и гниения возрастает количество уг­лекислоты, метана, сероводорода. При этом на­рушается кровообращение в кишечной стенке, перераздражаются ее механо- и хеморецепторы. Может возникнуть ряд рефлекторных сдвигов: торможение диуреза, нестабильность артериаль­ного давления. Из-за высокого стояния диафраг­мы нарушается дыхание. Тормозится секреция пищеварительных желез, усиливается гипотония кишечника, что еще более усугубляет метеоризм. Создается «порочный круг».

16.5.7. Нарушение выделительной функции кишечника

Роль кишечника в обмене веществ определя­ется не только его всасывательной деятельное-тью, но и способностью выделять белок и другие вещества из крови. Доказана роль пищеваритель-

ного тракта в потере эндогенного белка. Для объективной оценки роли желудочно-кишечно­го тракта в переваривании и всасывании белка необходимо знать скорость синтеза и распада белка в организме. Результаты исследования с меченым альбумином свидетельствуют о том, что в норме 10-20% альбуминов может выводиться через кишечник. Выделение белка из кровяного русла в желудочно-кишечный тракт осуществ­ляется с помощью простой диффузии. При этом транссудация происходит не через клетки сли­зистой, а через межклеточное пространство его эпителия. Количество белка, проходящее в ки­шечник, пропорционально гидростатическому давлению и концентрации плазменного белка в экстраваскулярном пространстве. Подсчитано, что за сутки в физиологических условиях у че­ловека в полость пищеварительного тракта вы­деляется 80 г белка. Однако у здорового челове­ка потеря его с фекалиями незначительна. Боль­шая часть выделившегося в желудочно-кишеч­ный тракт белка подвергается ферментативному расщеплению до аминокислот, которые всасы­ваются наряду с продуктами гидролиза экзоген­ных нутриентов. Этот процесс способствует обес­печению постоянства аминокислотного гомеос-таза. Часть белка поступает в желудочно-кишеч­ный тракт с секретами пищеварительных же­лез. Часть его теряется с клетками десквамиро-ванного эпителия. Кроме того, в просвет кишеч­ника за сутки выделяется примерно 20 г жира. Экспериментальные исследования показали, что холестерин, триглицериды, ряд фосфолипидов выделяются только в составе слущивающихся эпителиальных клеток и лишь свободные жир­ные кислоты могут выделяться путем транссу­дации. У здоровых лиц липиды, выделяющиеся в кишечник, практически полностью реабсорби-руются и потеря их с калом ничтожна. Со слу-щенными клетками поступают в просвет желу­дочно-кишечного тракта и другие вещества -железо, фолиевая кислота и т.д.

Основной механизм повышенной потери бел­ка с калом - это увеличение его транссудации в просвет желудочно-кишечного тракта. Возника­ет это при повышении давления в лимфатичес­ких сосудах кишечника. В связи с этим транс­судация белка в кишечник усиливается у боль­ных с закупоркой или стазом кишечных лимфа­тических путей (гранулематоз, неопластические процессы, лимфангиоэктазии в кишечнике,

констриктивный перикардит). Возможна экссу­дация белка через воспаленную или изъязвлен­ную слизистую. Белки теряются и при разруше­нии слизистой оболочки (ворсинчатого и повер­хностного эпителия), что нарушает регуляцию их диффузии по межклеточным пространствам. В настоящее время описаны патологические со­стояния, обусловленные значительной потерей белка организмом вследствие повышенного его выделения в желудочно-кишечный тракт. Этот синдром получил название «экссудативная эн-теропатия».При этом развиваются гипопротеи-немия и ряд связанных с ней симптомов. Как самостоятельное заболевание этот синдром встре­чается довольно редко (первичная экссудатив­ная энтеропатия - идиопатическая интестиналь-ная лимфангиоэктазия). Вторичные же экссуда-тивные энтеропатии довольно часты. Около 90 заболеваний сопровождается этим синдромом. Симптоматические экссудативные энтеропатии наблюдаются при гигантском гипертрофическом гастрите (болезнь Менетрие), при состояниях после резекции желудка, при ряде заболеваний кишечника (тропическая, нетропическая спру, острый гастроэнтерит, болезнь Крона, язвенный колит), при циррозах печени, констриктивном перикардите, сердечной недостаточности, при ге­нерализованных лимфосаркомах, нефротическом синдроме, лучевой болезни и др. Вследствие по­тери белка с калом (протеинореи) при экссуда-тивной энтеропатии имеют место выраженная гипопро-теинемия со значительным снижением содержания альбуминов в крови и диспротеине-мия. С калом теряется и ряд важнейших биоло­гически активных веществ белковой природы и прежде всего иммуноглобулины. Это обусловли­вает снижение концентрации иммуноглобулинов различных классов, трансферрина, церулоплаз-мина и др. Снижается и содержание в крови ли-попротеидов, холестерина. Наряду с протеино-реей, отмечается выраженная энзиморея. Боль­ные теряют с калом пищеварительные фермен­ты (энтерокиназу и др.), ряд ингибиторов фер­ментов (альфа-1-антитрипсин и др.), кальций и другие вещества. Выраженная гипопротеинемия вызывает снижение в крови онкотического дав­ления с последующей транссудацией жидкости из капилляров в ткани. Развивается вторичный гиперальдостеронизм с задержкой выделения воды и ионов натрия из организма. Вследствие гипогаммаглобулинемии, дефицита иммуногло­булинов возникают иммунодефицитные состоя-

ния со склонностью к вторичным инфекциям. Скорость синтеза и разрушения альбумина оп­ределяется при введении радиоактивного альбу­мина внутривенно для исследования уровня ра­диоактивности в сыворотке крови. Экссудатив-ную энтеропатию подтверждают сниженное ко­личество внутрисосудистого и общего пула аль­бумина, его неизменный или ускоренный син­тез, заметно укороченный период «жизни» и увеличение потерь белка с калом. Разработан и неинвазивный метод диагностики экссудативной энтеропатии, не требующий использования ра­диоактивных изотопов. Метод основан на опре­делении интестинального клиренса альфа-1-ан­титрипсина. Этот антифермент при его опреде­лении в кале и крови становится эндогенным маркером потери белка с фекалиями. Содержа­ние его у здоровых лиц составляет 0,4 мг/г су­хой массы кала, при интенсивной лимфангиоэк-тазии - 16,2 мг/г, у больных с болезнью «транс­плантат против хозяина» с экссудативной энте-ропатией - 18,8-38,8 мг/г.