Глава 17 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Печень представляет собой важнейший же­лезистый орган, обеспечивающий постоянство внутренней среды организма. Она была названа «большой химической лабораторией» (К. Люд­виг). Это уникальный и сложно функционирую­щий орган, являющийся центральным в метабо­лизме белков, углеводов, жиров и играющий важную роль в метаболизме лекарственных пре­паратов. В печени происходит:

1) образование желчных пигментов, синтез холестерина, синтез и секреция желчи;

2) обезвреживание токсичных продуктов, по­ступающих из желудочно-кишечного тракта;

3) синтез белков, в том числе протеинов плаз­мы крови, их депонирование, переаминирование и дезаминирование аминокислот, образование мочевины и синтез креатина;

4) синтез гликогена из моносахаридов и не­углеводных продуктов;

5) окисление жирных кислот, образование кетоновых тел;

6) депонирование и обмен многих витаминов [А, РР, В, D, К), депонирование ионов железа, меди, цинка, марганца, молибдена и др.;

7) синтез подавляющего большинства фермен­тов, обеспечивающих все метаболические про­цессы;

8) регуляция равновесия между свертываю­щей и антисвертывающей системами крови, об­разование гепарина;

9) разрушение некоторых микроорганизмов, бактериальных и других токсинов;

10) депонирование плазмы крови и формен­ных элементов, регуляция системы крови;

11) кроветворение у плода.

17.1. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕЧЕНИ

17.1.1. Причины недостаточности печени

Деятельность печени определяется сложнос-гью и многообразием ее функций. При заболева-аиях печени характерно неравномерное выпаде­ние той или иной ее функции и возможность длительной компенсации функционального со-

стояния. Печеночная недостаточность может возникнуть при многих заболеваниях печени. Наиболее часто встречаются вирусные пораже­ния печени: гепатит типа А (эпидемический ге­патит, или болезнь Боткина), типа В, B+D, С, G и др. Возбудителями могут быть также риккет-сии, спирохеты, пневмококки, стрептококки и др. Нередко встречаются алкогольные пораже­ния печени, токсические, вызванные лекарствен­ными препаратами (антибиотики, сульфанил­амиды, наркотические средства, туберкулоста-тические препараты, транквилизаторы, антигель-минтики, препараты нитрофуранового ряда, ци-тостатики и др.), промышленными ядами (че-тыреххлористый углерод, бензол, толуол, ФОС, хлороформ, нитрокраски, кислоты, щелочи, сви­нец и др.), а также грибным ядом (фаллоидин, фаллоин, содержащиеся в бледной поганке) и высокотоксическими метаболитами, содержащи­мися в плесневых грибах (афлатоксины и др.). Причинами заболеваний печени могут быть ме­таболические расстройства (гемохроматоз, бо­лезнь Вильсона - Коновалова, дефицит с^-анти-трипсина, гликогенозы, галактоземия, врожден­ный тирозиноз), длительный холестаз (первич­ный и вторичный холестатический гепатит с переходом в билиарный цирроз), обструкция печеночных вен (веноокклюзионная болезнь, синдром Бадда - Киари), нарушения иммуните­та (аутоиммунный гепатит).

Острые гепатиты могут переходить в хрони­ческие. Хронический активный гепатит перехо­дит в конечную стадию заболеваний печени -цирроз. Цирроз печенихарактеризуется избы­точным развитием фиброзной ткани и образова­нием регенераторных узлов с нарушением архи­тектоники печени. Он является следствием не­кроза печеночных клеток. Печеночная недоста­точность может быть исходом любого хроничес­кого заболевания печени.

17.1.2. Печеночно-клеточная недостаточность

Печеночно-клеточная недостаточность - на­рушение одной, нескольких или многих функ­ций печени, возникающих вследствие повреж-

дения гепатоцитов.Выделяют острую и хрони­ческую печеночную недостаточность. Острая печеночная недостаточность- это синдром, ко­торый связан с массивными некрозами гепато­цитов, приводящими к острому тяжелому нару­шению функций печени. Наиболее частыми при­чинами острой печеночной недостаточности яв­ляются молниеносные формы острого вирусного либо токсического гепатита. Реже играют роль цитомегаловирус, вирус инфекционного моно-нуклеоза, риккетсиозы, микоплазмозы и смешан­ные грибковые инфекции, приводящие к тяже­лым некрозам печени. Кроме того, причинами острой печеночной недостаточности могут быть острый жировой гепатоз у беременных, синдром Рея, состояние после операции, а также абсцес­сы печени, гнойные холангиты, сепсис.

Хроническая печеночная недостаточностьразвивается в позднюю стадию цирроза печени, а также после оперативных вмешательств по портосистемному шунтированию. Печеночная недостаточность может привести к печеночной энцефалопатии и печеночным комам. Печеноч­ная энцефалопатия- это метаболические нару­шения в мозге, которые проявляются изменени­ем интеллекта, психики и нарушением мотор-но-вегетативной деятельности (нейропсихичес-кий синдром). Печеночная кома- это терми­нальная стадия печеночной энцефалопатии, характеризующаяся утратой сознания, отсутстви­ем рефлексов и нарушением основных функций органов.

Патогенез печеночной энцефалопатии обуслов­лен резким снижением обезвреживающей фун­кции печени. Это приводит к накоплению в крови токсических продуктов метаболизма - азотистых соединений, таких как аммиак, короткоцепочеч-ные жирные кислоты (масляная, валериановая), фенолы, меркаптаны, ароматические аминокис­лоты. Механизм токсического действия аммиа­ка связан с нарушением энергетического обмена мозга, а короткоцепочечные жирные кислоты тормозят передачу нервного возбуждения в ган­глиях за счет взаимодействия с мембранными липидами нервных клеток. Однако концентра­ция в крови аммиака и короткоцепочечных жир­ных кислот не имеет тесной связи со степенью нарушений нервно-психического состояния при энцефалопатии и коме. Есть данные, говорящие и в пользу других факторов, оказывающих ток­сическое воздействие на ЦНС. Так, нередко у

больных циррозом печени возникают нарушения кислотно-щелочного равновесия, когда выявля­ется метаболический ацидоз, связанный с накоп­лением в крови пировиноградной, молочной кис­лот и трикарбоновых кислот цикла Кребса. В связи с ацидозом повышается проницаемость клеточных мембран и в мозг усиленно поступа­ют токсические вещества. Развивается отек моз­га. При этом возникает компенсаторная гипер­вентиляция для выведения углекислого газа и развивается респираторный алкалоз. Возникает гипокапния, резко снижается мозговой крово­ток, и тормозятся процессы биологического окис­ления, так как уменьшается потребление моз­гом кислорода и глюкозы. Нарушение кислот­но-щелочного равновесия при печеночной недо­статочности взаимосвязано и с изменениями электролитного обмена. Повышение проницае­мости клеточных мембран способствует тому, что электролиты передвигаются по градиенту кон­центрации: во внеклеточное пространство выхо­дит калий, а внутрь клетки поступают натрий и ионы водорода, что и способствует внутрикле­точному ацидозу. Во внеклеточном пространстве возникает гипокалиемический метаболический алкалоз. Аммиак переходит из среды с высоки­ми показателями рН в среду с более низкими показателями, что и ведет к проникновению его внутрь клеток мозга, усиливая токсический эф­фект.

При печеночной энцефалопатии происходит абсорбция токсинов, появляющихся в кишечнике вследствие бактериальной флоры (эшерихии, протей). Нормальные процессы брожения в тол­стой кишке заменяются процессами гниения, в результате чего образуется большое количество путресцина, кадаверина, индола, скатола, кото­рые при наличии шунтов и нарушений функ­ций печени не обезвреживаются, а попадают в кровь, вызывая тяжелую интоксикацию.

В патогенезе печеночной энцефалопатии иг­рают роль и массивные некрозы печени, в ре­зультате которых в кровь поступает большое количество гистаминоподобных веществ, накап­ливается избыток аминокислот, нарушается нор­мальный синтез белка и возникает дисбаланс аминокислот в сыворотке крови - повышается концентрация фенилаланина, тирозина, метио-нина, триптофана и понижается концентрация таких аминокислот, как валин, лейцин, изолей-цин. Нарушения в обмене аминокислот ведут к

синтезу ложных нейромедиаторов, прерывающих передачу возбуждения в синапсах ЦНС; в част­ности, источником ложных нейромедиаторов может быть фенилаланин. Играет роль и нару­шение синтеза протромбина и других прокоагу-лянтов, что является одной из причин возмож­ного развития кровотечения.

В патогенезе печеночной энцефалопатии, кро­ме того, играют роль гипогликемия, наруше­ния водно-электролитного обмена, газового со­става артериальной крови с развитием гипоксе-мии, гемодинамические расстройства, а также почечная недостаточность, связанная с наруше­нием кровоснабжения почек и эндотоксинеми-ей.

Острая печеночная энцефалопатия может быстро перейти в печеночную кому, если не ис­ключаются факторы, провоцирующие ее разви­тие (белковая пища, прием диуретиков, не сбе­регающих К', седативных средств и др.). Энце­фалопатия (гепатоцеребральный синдром), воз­никшая в результате хронической печеночной недостаточности, может длиться годами с пери­одическими эпизодами прекомы.

Печеночная кома развивается в терминаль­ной стадии гепатоцеребрального синдрома и ха­рактеризуется тяжелой недостаточностью пече­ни с потерей сознания больного. Клинические проявления комы и энцефалопатии складывают­ся из психических, неврологических, мышечных и вегетативных симптомов с нарастающей во времени интенсивностью. У больных обостряются характерологические и появляются личностные особенности психики: обидчивость, подозритель­ность, болезненная пунктуальность, ворчливость, склонность к конфликтам и истерическим фор­мам реагирования («ком в горле», «дрожь в теле» и др.). потливость, тахикардия ит.д.

Различают четыре стадии печеночной эн­цефалопатиив соответствии с критериями, при­нятыми Интернациональной ассоциацией поизучению печени.

Стадия I - продромальная.Появляются начальные изменения психики - за­медление мышления, нарушение поведения, де­зориентация больного в окружающей действи­тельности, расстройства сна (сонливость днем, бессонница ночью), слезливость, слабодушие. Па­циенты могут впадать в периоды оцепенения с фиксацией взгляда. Характерным и достаточно ранним симптомом является изменение почерка (дизграфия). ЭЭГ, как правило, не изменена.

Стадия II- начинающаяся кома. Усугубляются симптомы I стадии. У части боль­ных появляются судороги и психомоторное воз­буждение, во время которого они пытаются убе­жать из палаты. Формируются стереотипные дви­жения, например хлопающий тремор рук (асте-риксис), оглушенность. Больные могут стать нео­прятными, фамильярными. Часто повышается температура тела, появляется печеночный запах изо рта. На ЭЭГ обнаруживаются незначитель­ные начальные изменения.

Стадия III- ступор.Пациенты пребы­вают в длительном сне, прерываемом редкими пробуждениями. В неврологическом статусе от­мечаются ригидность мускулатуры, маскообраз­ное лицо, замедление произвольных движений, грубые нарушения речи (дизартрия), гиперреф­лексия, клонус коленной чашечки и др. На ЭЭГ выявляются глубокие нарушения, форма кривой приближается к изолинии.

Стадия IV - кома. Теряется сознание, отсутствует реакция на болевой раздражитель, в начальной фазе отмечаются патологические рефлексы. В дальнейшем зрачки расширяются, рефлексы угасают, падает АД, может появиться дыхание Куссмауля или Чейна - Стокса и насту­пает смерть.

Патогенетические факторы, обусловливающие развитие печеночной энцефалопатии и комы, идентичны.

При тяжелой паренхиматозной недостаточно­сти печени возникает вариант эндогенной пече­ночной энцефалопатии с неблагоприятным про­гнозом (при остром фульминантном гепатите, острой дистрофии печени) и возможно развитие эндогенной (истинной) печеночной комы. У дру­гих же больных превалирует фактор портока-вального шунтирования и имеет место портоси-стемная энцефалопатия с более благоприятным прогнозом, однако и в этих случаях в терминаль­ной стадии возможно развитие экзогенной (пор-токавальной, шунтовой, ложной) комы.

При истинной печеночио-клеточной недоста­точности развиваются следующие синдромы:

1)синдром нарушенного пита­ния(ухудшение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, похудание, появле­ние анемии). В основе этого синдрома лежат на­рушения обменных процессов;

2) синдром лихорадки (до 38° и даже до 40°С) с ядерным сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево. Этот синдром связан с некрозами

гепатоцитов, поступлением токсических продук­тов в кровь, бактериемией (возможно поступле­ние микроорганизмов в кровь из кишечника);

3) синдром желтухи- массивный некроз часто сопровождается нарастанием жел­тухи;

4) синдром эндокринных рас­стройств. Наблюдаются снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, атро­фия молочных желез, матки, нарушение менст­руального цикла, что обусловлено накоплением эстрогенов или уменьшением их инактивации, нарушением функций гипофиза, накоплением в организме вазоактивных веществ. Возможно раз­витие сахарного диабета и вторичного альдосте-ронизма;

5) синдром нарушенной гемо­динамики - накопление гистаминоподоб-ных и других вазоактивных веществ приводит к диффузной вазодилятации (компенсаторное по­вышение сердечного выброса в сочетании с ги-потензией). Снижение синтеза альбуминов и падение онкотического давления, а также раз­витие вторичного гиперальдостеронизма обуслов­ливают отечно-асцитический синдром;

6) специфический печеночный запах (fetor hepaticis) связан с выделением метилмеркаптана. Это вещество образуется из ме-тионина, который накапливается в связи с на­рушением в печени процессов деметилирования и может содержаться в выдыхаемом воздухе;

7) «п е че но ч ны езнаки» - телеанги-оэктазии (главным образом на ладонях) и паль-марная эритема;

8) синдром геморрагического диатеза - снижение синтеза факторов свер­тывания крови и частые кровотечения обуслов­ливают возможность развития ДВС-синдрома.

Печеночную недостаточность характеризуют следующие лабораторные показатели: в сыворот­ке крови уменьшается содержание альбумина (чрезвычайно важный показатель!) и факторов свертывания, снижается уровень холестерина, нарастает содержание билирубина, отмечается накопление фенола, аммиака и повышение ак­тивности аминотрансфераз.

17.1.3. Экспериментальное моделирование патологии печени

Известен ряд экспериментальных методов,

используемых для изучения функций печени в физиологических и патологических условиях.

Наложение фистулы Экка - метод, приме­ненный в 1877 г. русским исследователем Эк-ком в лаборатории Н.В. Тарханова. Он заключа­ется в следующем: между нижней полой и во­ротной венами у собак создается анастомоз. Во­ротная вена выше соустья перевязывается и вся кровь, оттекающая из органов брюшной полос­ти, поступает непосредственно в нижнюю полую вену, минуя печень (рис. 162). Этот эксперимент позволил изучить обезвреживающую, а также мочевинообразовательную функции печени.

После операции Экка у животных уже через 3-4 дня при кормлении мясной пищей или че­рез 10-12 дней при использовании молочно-рас-тительной диеты, появлялись атаксия, манеж­ные движения, периодически клонические и тонические судороги. В крови нарастало содер­жание аммиака, который в норме обезврежива­ется в печени, уменьшался синтез белков, нару­шался обмен холестерина и образование желчи.

Обратная фистулаЭкка - Павлова.В 1893 г. И.П. Павлов предложил после наложения со­устья на воротную и нижнюю полую вены пере­вязывать выше соустья не воротную, а нижнюю полую вену. При этом в печень устремляется кровь не только из пищеварительного тракта по воротной вене, но и из задней половины тулови­ща. Животные с такой фистулой живут годами. На этой экспериментальной модели изучается функциональное состояние печени в разных ус­ловиях пищевой нагрузки.

Полное удаление печени.Производится в два приема. Вначале воспроизводится обратная фи­стула Экка - Павлова. Последствием этой опера-

ции является развитие коллатерального крово­обращения. В результате часть венозной крови из задней части тела через v. azygos и внутрен­ние грудные вены отводится в верхнюю полую вену, минуя печень. Через 3-4 недели после пер­вой операции проводят вторую: воротная вена перевязывается и печень удаляется. В ближай­шие часы после удаления печени у собак появ­ляется мышечная слабость, адинамия, резко понижается содержание сахара в крови и при снижении его ниже 2,5 ммоль/л возможно раз­витие гипогликемической комы с последующей гибелью животного. Введением глюкозы можно несколько продлить жизнь животного. Одно­временно в крови нарастает количество аммиач­ных соединений и понижается содержание мо­чевины. Собаки после такой операции живут не более 12-15 часов. Удаление печени является, по существу, экспериментальной моделью пече­ночной комы. После частичного удаления пече­ни (до 3/4 органа) очень резких нарушений об­мена не происходит ввиду того, что оставшаяся часть печени сохраняет свои функции и реали­зует компенсаторные возможности.

При изучении функциональной роли печени в норме и при патологии применяется также ангиостомический метод Е. С. Лондона,пред­ложенный в 1919 г. К стенкам крупных крове­носных сосудов (воротная и печеночная вены) пришиваются металлические канюли (нержаве­ющие или серебряные), свободные концы кото­рых выводятся через покровы брюшной стенки наружу. Канюли позволяют систематически брать кровь из сосудов и вводить в них различ­ные вещества. Метод ангиостомии дал много ценного в изучении роли печени в билирубино-образовании, углеводном, белковом, жировом и солевом обменах.

Экспериментальной моделью является и ме­тод перфузии изолированной печени.Донора­ми печени являются преимущественно лабора­торные животные: крысы, кролики, кошки. В настоящее время для этих целей используется и печень крупных животных: собак, свиней и те­лят. Эта экспериментальная модель применима для изучения роли печени в процессах метабо­лизма, а также в решении вопросов трансплан­тации органа.

Для экспериментального воспроизведения заболеваний печени пользуются введением в организм инфекционных и токсических аген-

тов. Сильным гепатотропным ядом является СС1₄ (четыреххлористый углерод). Парентеральное введение 0,2 мл/100 г 80% масляного раствора этого вещества вызывает альтерацию и некроби­оз гепатоцитов в центральных зонах печеночных долек. Для указанных целей используют также хлороформ, семена гелиотропа. Жировой гепа­тит воспроизводится путем введения сернокис­лого гидразина и алкоголя. Токсическое действие алкоголя на печень выражается в сосудистых расстройствах и очаговых дистрофически-дест­руктивных изменениях паренхимы.

17.1.4. Нарушение обезвреживающей и клиренсной функций печени

Печень участвует в обезвреживании токсичес­ких продуктов как эндогенного происхождения, так и поступивших извне. Обезвреживанию под­вергаются токсические продукты обмена амино­кислот - фенол, скатол, индол, аммиак. Деток-сикация осуществляется путем окислительных процессов, восстановительных реакций, а так­же путем гидролиза. Окисление является наи­более важной реакцией, которая требует присут­ствия восстановленного НАДФН₂ и молекуляр­ного кислорода. Важную роль играет и компо­нент транспортной системы - цитохром Р₁₅₀. Не­которые соединения обезвреживаются путем включения их в синтез веществ, используемых в метаболизме (например, включение аммиака в синтез мочевины, нуклеиновых кислот).

Важной реакцией детоксикации является конъюгация, в результате которой происходит инактивация или повышение растворимости и ускорение выведения образующихся веществ. Обезвреживание наступает за счет соединения с глюкуроновой или серной кислотой. Так инак-тивируются стероидные гормоны, билирубин, желчные кислоты, ароматические углеводороды и др. Обезвреживание в организме наступает и с помощью связывания с глицерином, таурином, цистеином, когда образуются парные соедине­ния желчных, бензойной и никотиновой кислот. Осуществляется и химический клиренс крови путем поглощения ряда веществ из крови и вы­деления их из организма желчью в неизменен­ном виде.

В печени происходят фиксация и фагоцити­рование различных микробов за счет активной

деятельности клеток ретикулоэндотелиальной системы. Введенные в ушную вену кролика взве­си микроорганизмов задерживаются в печени, селезенке и костном мозге. Фиксация микробов печенью происходит и при введении их непос­редственно в воротную вену. Купферовские клет­ки печени обладают не только выраженной фа­гоцитарной активностью по отношению к мик­робам, но обеспечивают очищение крови от эн­дотоксинов кишечной микрофлоры. Способность печени метаболизировать чужеродные соедине­ния может быть усилена введением в организм веществ-индукторов. Некоторые из них, напри­мер фенобарбитал, стимулируют в гепатоцитах метаболизм ряда ксенобиотиков, индуцируя син­тез цитохрома Р₄₅₀ и НАДФН₂-цитохром-С-редук-тазы. Индуцирующие агенты могут не только усиливать интенсивность окислительно-восста­новительных процессов, но и влиять на различ­ные энзимные системы клетки, превращающие чужеродные вещества. Так, при введении фено­барбитала увеличивается содержание внутрикле­точных белков (лигандина и др.), связывающих ксенобиотики, а также повышается активность фермента глюкуронилтрансферазы.

При ряде заболеваний печени, особенно при циррозах, ее обезвреживающая функция, как правило, угнетается. Выпадает функция рети­кулоэндотелиальной системы («блокада» фаго­цитоза продуктами распада клеток), появляют­ся гемодинамические изменения (портокаваль-ные анастомозы, снижение кровоснабжения пе­чени). Результаты этих нарушений сравнивают с последствиями портокавального шунтирования, когда системный кровоток наполняется продук­тами, поступившими из кишечника по воротной вене. Это приводит к эндотоксемии - возникают лихорадка, лейкоцитоз, гемолиз эритроцитов, почечная недостаточность, что особенно выраже­но при печеночной коме.

17.1.5. Роль печени в нарушении обмена веществ

Нарушение белкового обмена.При тяжелых заболеваниях печени наблюдаются самые разно­образные нарушения белкового обмена и изме­нения биохимического состава крови. В норме аминокислоты, поступающие в организм с пи­щей, а также образующиеся в процессе катабо­лизма, метаболизируются в печени. Часть из них

подвергается дезаминированию с превращением в кетокислоты, которые могут, в свою очередь, включаться в цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса). Другая часть аминокислот превращает­ся в аммиак и мочевину (цикл Кребса - Гензе-лайта). Мочевина - это главный конечный про­дукт белкового обмена. При хронических забо­леваниях печени максимальная скорость обра­зования мочевины значительно снижается. Од­нако мочевинообразование относится к самым ус­тойчивым функциям печени, и в эксперименте доказано, что даже при удалении 90-95% пече­ночной ткани функция дезаминирования и син­теза мочевины остается сохраненной. При тя­желых хронических заболеваниях печени не находят снижения концентрации мочевины в сыворотке крови. Однако при острых заболева­ниях печени в стадии печеночно-клеточной не­достаточности отмечается повышение концент­рации аммиака в крови, что свидетельствует о нарушении цикла Кребса - Гензелайта.

К малым концентрациям аммиака организм адаптирован, но повышение его уровня в сыво­ротке крови является токсичным. Установлены две причины гипераммониемии - шунтовая и ферментная. Шунтовая возникает при гипер­продукции аммиака в кишечнике, который при наличии венозных коллатералей поступает в систему общего кровотока, минуя печень, что ведет к энцефалопатии. Ферментная же гиперам-мониемия развивается при нарушении в работе ферментов, участвующих в цикле преобразова­ния мочевины, что наблюдается, как правило, у подростков или детей. Выделяют врожденные и приобретенные ферментопатии, ведущие к ги­пераммониемии, К врожденным ферментопати-ям относятся гиперлизинемия (дефект дегидро-геназы лизина), пропионовая ацидемия (дефект карбоксилазы пропионовой кислоты), метилма-лониевая ацидемия (дефект метилмалонилмута-зы) и орнитемия (дефект орнитиновой кетокис-лотной трансаминазы). К приобретенным фер-ментопатиям относится синдром Рея, возникаю­щий у детей до 10 лет под влиянием вирусных инфекций (грипп, ветряная оспа) и интоксика­ций (ацетилсалициловой кислотой и др.). Раз­вивается острый жировой гепатоз с порто-пече­ночной недостаточностью и нарушается митохон-дриальный отрезок преобразования мочевины. Поражение ферментов цикла мочевины преры­вает превращения в цепи аммиак - мочевина.

При этом синдроме значительно возрастает кон­центрация аммиака в сыворотке крови, ведущая к тяжелой энцефалопатии, часто отмечаются ги-погликемический синдром и рвота. Кроме того, выраженное повышение концентрации аммиака в сыворотке крови наблюдается и при тяжелых заболеваниях печени - циррозах, когда гиперам-мониемия нарастает не только при печеночной недостаточности, но ипри портокавальных ана­стомозах, так как аммиак поступает из порталь­ного кровотока в общий, минуя печень.

В последние годы в диагностике заболеваний печени возросла роль определения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. Мочевая кислота - конечный продукт обмена пуриновых соединений, уровень которой повышается, как правило, при подагре. Нередко концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови нарастает при острой алкогольной интоксикации (остром алкогольном гепатите) - «вторичная подагра ал­коголика ».

Белки плазмы синтезируются на полирибо­сомах шероховатой эндоплазматической сети гепатоцитов, откуда они попадают в плазму. Снижение их уровня обычно отражает наруше­ние белково-синтетической функции печени, хотя это может быть вызвано и увеличением объема циркулирующей плазмы, потерей белка через кишечник или с мочой. Гепатоциты син­тезируют практически весь альбумин, до 85% глобулинов, а также фибриноген, а^антитрипсин, гаптоглобулин, церулоплазмин, трансферрин.

Печень является основным местом образова­ния факторов свертывания крови: фибриногена (фактор I), протромбина (фактор II), факторов V, VII,IX и X, а также ингибиторов коагуляции и фибринолиза. Образование факторов II,VII, IX и X зависит от метаболизма витамина К и нормальной абсорбции жиров в кишечнике. При заболеваниях печени часто встречаются разно­образные нарушения коагуляции, а именно: де­фицит свертывающих факторов крови (II, VII, IX, X из-за нарушения печеночного синтеза и неадекватной абсорбции витамина К), дисфиб-риногенемия, диссеминированная внутрисосуди-стая коагуляция. Тяжелое повреждение печени ведет к уменьшению синтеза белков. Прежде всего это проявляется в снижении уровня про­тромбина, учитывая его короткий (12 часов) пе­риод полураспада, затем может снизиться кон­центрация фибриногена (период полураспада 4

дня) и позже в сыворотке крови падает содержа­ние альбуминов (период полураспада 20 дней). В клинической практике определяют протром-биновый индекс (по Квику), отражающий сум­марную активность факторов свертывания кро­ви - протромбина, проконвертина, акцелерина и фактора Стюарта - Прауэра. Отчетливое сниже­ние протромбинового индекса отмечается при ос­трых и хронических заболеваниях печени, ког­да наблюдается значительный некроз гепатоци­тов. Внезапное и резкое снижение протромбино­вого индекса у больных с заболеваниями печени всегда свидетельствует о выраженной печеноч-но-клеточной недостаточности и надвигающей­ся печеночной коме. Если коагулопатия нарас­тает в связи с холестазом или расстройством фун­кций кишечника (из-за приема антибиотиков широкого спектра действия), то возможно улуч­шение показателей на фоне внутримышечного введения витамина К (10 мг). Однако если ги-попротромбинемия связана с печеночной недо­статочностью, то корригировать свертывание экзогенным введением витамина К не удается.

Некоторые образующиеся в печени белки от­носятся к белкам, называемым реагентами ост­рой фазы. Их уровень в плазме возрастает при повреждениях ткани печени (например, при тя­желом активном гепатите), при системных забо­леваниях (ревматоидный полиартрит и др.), при бактериальных инфекциях и ожогах. Это - фиб­риноген, С-реактивный белок, гаптоглобин, aj-антитрипсин, компонент СЗ-комплемента и це­рулоплазмин. Механизм ответа острой фазы сло­жен: участвуют цитокины (интерлейкин-1, ин-терлейкин-6, фактор некроза опухолей - ФНО). Цитокины не только стимулируют синтез бел­ков острой фазы, но иподавляют синтез альбу­мина, трансферрина и других белков.

При тяжелых поражениях паренхимы пече­ни отмечается нарушение метаболизма амино­кислот, что ведет к повышению уровня свобод­ных аминокислот в сыворотке крови, значитель­ная часть которых выделяется с мочой (амино-ацидурия).Характерным будет повышение в плазме уровня метионина и ароматических ами­нокислот - тирозина и фенилаланина и пониже­ние уровня аминокислот с разветвленной цепью - валина, лейцина и изолейцина. Так, в норме содержание аминного азота в сыворотке крови -50-80 мг/л, а при тяжелых заболеваниях пече­ни оно возрастает в 3-4 раза (до 300 мг/л). Соот-

ношение аминного азота к общему азоту увели­чивается до 1:10 (норма - 1:25). Эти изменения объясняются нарушением функций печени и портосистемным шунтированием крови. У боль­ных с минимальным поражением паренхимы печени также наблюдаются изменения концент­раций аминокислот, в частности снижение кон­центрации пролина в плазме, что может гово­рить о повышении синтеза коллагена. При фуль-минантном же гепатите отмечается генерализо­ванная аминоацидурия с преимущественной экс­крецией цистина и тирозина, что является про­гностически неблагоприятным признаком.

Наиболее важным проявлением нарушений белкового метаболизма является гипоальбуми-немия, обусловленная снижением синтеза аль­бумина, что связано либо с уменьшением числа гепатоцитов, либо с нарушением их функций. Уменьшение поступления аминокислот с пищей также может способствовать нарушению синте­за. Организм пытается компенсировать сниже­ние синтеза альбумина путем уменьшения ско­рости его разрушения. У здорового человека в печени за сутки образуется 12-15 г альбумина. При тяжелых хронических заболеваниях пече­ни, в частности при циррозах в стадии печеноч­ной недостаточности, его образование уменьша­ется более чем в 2-3 раза (до 4 г). Однако уро­вень альбумина при заболеваниях печени сни­жается медленно в связи с весьма продолжитель­ным периодом его полураспада. Поэтому при острой печеночной недостаточности концентра­ция альбумина может оказаться нормальной и нарушение альбуминсинтезирующей функции печени проявится только через две-три недели. При повреждении паренхимы печени прежде всего снижается уровень протромбина, который имеет короткий период полураспада, и содержа­ние фибриногена. Определение этих факторов является крайне ценным, так как нарушение их синтеза быстро улавливается биохимическим исследованием. Однако иногда их опережают клинические симптомы повышенной кровоточи­вости, которые могут быть первыми проявлени­ями нарушения белкового обмена. Позднее сни­жается содержание альбумина, что ярко выра­жено именно при хронических заболеваниях печени. У этих больных в стадии печеночной не­достаточности (в частности, при декомпенсиро-ванном циррозе печени) уровень альбумина в сыворотке крови снижается до 30 г/л и ниже.

При циррозе печени с нарастанием печеночной недостаточности снижаются и показатели свер­тывания крови. Развивающееся при этом сни­жение протромбинового индекса ниже 80% (до 50 - 40%) не нормализуется введением витами­на К.

В состав а₂- и р-глобулинов в основном вхо­дят липопротеиды. При синдроме холестаза по­вышение уровня этих глобулинов коррелирует с количеством липидов в сыворотке крови. Высо­кий уровень а₂- и особенно р-глобулинов при билиарном циррозе печени служит дифференци­ально-диагностическим признаком отличия это­го цирроза от других. В а₂-фракцию также вхо­дят белок церулоплазмин, а₂-антитромбин, гап-тоглобин и а₂-макроглобулин. Церулоплазмин - основной медьсодержащий белок плазмы, оп­ределяющий ее оксидантную активность. Низ­кая концентрация церулоплазмина может наблю­даться при болезни Вильсона - Коновалова и при декомпенсированных циррозах печени любой этиологии. Значительно реже снижение содер­жания этого белка отмечается при хронических гепатитах, а также при опухолях печени. Высо­кий уровень церулоплазмина может выявлять­ся у беременных, при лечении эстрогенами, а также при механической желтухе, обусловлен­ной обтурацией крупных желчных протоков. Гаптоглобинпредставляет собой гликопротеин, состоящий из полипептидных цепей аир, кото­рые ковалентно соединены между собой дисуль-фидными связями. Он образуется преимуще­ственно в гепатоцитах. У южноафриканцев час­то встречается наследственно обусловленная не­достаточность этого белка. Низкий уровень гап-тоглобина отмечается при хронических заболе­ваниях печени и может иметь место при гемо­литическом кризе.

Фракция р-глобулина (10% этой фракции так­же синтезируется в печени) разделяется на 2 подфракции: р,, состоящую преимущественно из трансферрина в сочетании с некоторым количе­ством ЛПНП, и Р₂, состоящую из СЗ - фракции комплемента. Трансферрин- белок, участвую­щий в транспорте железа, который более чем на 90% насыщен им. Уровень трансферрина может снижаться при гемохроматозе (нарушение обме­на железа) и при циррозах печени. Уровень СЗ-комплемента, как правило, также снижает­ся при тяжелых заболеваниях печени. Так, низ­кий уровень СЗ-комплемента отмечается при де-

компенсации алкогольного цирроза, что свиде­тельствует о снижении его синтеза печенью и коррелирует со снижением уровня альбумина в сыворотке крови. Снижение содержания СЗ-ком-племента объясняется и возможным повышени­ем потребления белков системы комплемента из-за ее активации. Однако при хронических гепа­титах содержание его может быть в норме и даже повышаться при билиарном циррозе в ста­дии компенсации.

Синтез y-глобулинов (иммуноглобулинов) осу­ществляется в плазмоцитах, ретикулоэндотели-альных (купферовских) клетках печени, а так­же в ретикулоэндотелиальной системе вне пече­ни. При диффузных болезнях печени отмечает­ся значительное повышение содержания у-глобулинов, что связано не только с общей ре­акцией ретикулоэндотелиальной ткани, но и с плазмоцитарной инфильтрацией. Увеличение фракции у-глобулинов носит поликлональный характер (поликлональная гаммапатия). Мово-клональная гаммапатия отмечается крайне ред­ко и может быть связана с возрастом больного, а не с патологией печени. Причиной повышения уровня у-глобулинов при заболеваниях печени является усиление антигенной стимуляции им­мунной системы. При аутоиммунном гепатите и криптогенном циррозе значительно повышается уровень IgG. У больных с аутоиммунным гепа­титом содержание IgG снижается на фоне кор-тикостероидной терапии. Увеличение содержа­ния основных классов иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA) с особенно резким возрастанием кон­центрации IgG (до 300-200 ME и выше), а также с циркуляцией повышенного числа иммунных комплексов наблюдается при вирусных пораже­ниях печени. Повышенное содержание IgG ха­рактерно и для первичного билиарного цирроза печени. Кроме того, при этом циррозе в 85-90% обнаруживают антимитохондриальные антитела. Этот тест позволяет дифференцировать первич­ный билиарный цирроз с внепеченочной обструк­цией желчных путей. Однако тест нестрого спе­цифичен и может быть положительным при хро­нических активных гепатитах вирусной и лекар­ственной природы. Концентрация IgA и иногда IgE существенно возрастает у больных с алко­гольным поражением печени как при гепатитах, так и (особенно) на стадии активного цирроза печени. Это возможно и при первичном билиар­ном и криптогенном циррозах. Изменение уров-

ней иммуноглобулинов в крови не является стро­го патогномоничным для заболеваний печени, но в совокупности с другими методами может помочь в диагностике.

а-Фетопротеин (а-ФП) - обнаруживают в спектре плазменных белков у плода после 6-й недели развития. Максимального уровня он до­стигает на 12-16-й неделе внутриутробного раз­вития. После рождения этот белок исчезает из крови и у здорового человека не обнаруживает­ся. Доказано появление его в крови у больных первичным раком печени (гепатомой). Достигая высокого уровня, он служит маркером этого за­болевания при дифференциальной диагностике гепатомегалий. Повышение уровня а-ФП обна­руживается также при эмбриональных опухолях яичников, яичек и при эмбриональной гепато-бластоме. Кроме того, повышение уровня а-ФП отмечается при остром и хроническом вирусном гепатитах, что отражает регенерацию гепатоци-тов. У больных хроническим активным гепати­том вирусной этиологии (тип В, С) повышение уровня а-ФП имеет и прогностическое значение, свидетельствующее о возможном развитии гепа-тоцеллюлярной карциномы.

Нарушение белкового спектра плазмы, как качественное, так и количественное, чаще свя­зано с угнетением синтетической функции пе­чени, т. е. с истощением белкового резерва. Кроме того, гипопротеинемия может быть связана с усилением катаболизма, кровопотерей, развити­ем асцита, потерей белка при диспепсии. Поэто­му понятно, что не каждое нарушение белково­го обмена имеет прямое указание на поврежде­ние печени. При диспротеинемиях и частично при парапротеинемиях возникает нарушение устойчивости коллоидной системы крови, что приводит к изменению осадочных (флокуляци-онных) проб, таких как фуксин-сулемовая про­ба (реакция Таката - Ара), коагуляционная про­ба (проба по Вельтману) и тимоловая реакция (по Мак-Лагану). Наиболее ценной из осадочных проб в клинической практике является тимоло­вая проба. Она особенно чувствительна к повы­шению уровня глобулинов, нарушениям липид-ного обмена. Тимоловая проба является наибо­лее надежным показателем вирусной этиологии острых и хронических гепатитов, а также цир­розов печени. При остром вирусном гепатите ее показатели повышаются уже в первые дни желтушного периода и нормализуются к концу

(метионин, бетаин) или участвующие в их син­тезе (витамин В₁₂, фолиевая кислота), а также холин - составная часть лецитинов. Липотроп-ным действием обладают и полноценные белки -источники аминокислот, которые необходимы для образования фосфолипидов и синтеза белко­вой части липопротеидов.

При всех заболеваниях печени, которые со­провождаются снижением синтеза и выделения желчных кислот, нарушается всасывание и де­понирование жирорастворимых витаминов A, D, Е, К.

При выраженных заболеваниях печени в сы­воротке крови часто наблюдается снижение об­щего уровня холестерина, причем как свобод­ных, так и эстерифицированных его фракций. Это объясняется нарушением синтеза холесте­рина, его эфиров, а также апопротеина. При хо-лестазе же, как при внутрипеченочном, так и внепеченочном, когда нарастает метаболизм ли-попротеинов, уровень и общего, и свободного холестерина повышается. Считают, что в повы­шении уровня холестерина в сыворотке крови участвуют следующие факторы: заброс холесте­рина из желчи в кровоток, повышенное образо­вание его в печени, снижение активности ЛХАТ (лецитинхолестерол-ацилтрансфераза) и регурги-тация содержащегося в желчи лецитина, что способствует переходу в плазму тканевого холе­стерина. При билиарных циррозах печени в сы­воротке крови отмечается повышение уровня свободного холестерина и липопротеидов низкой плотности, содержание же липопротеидов высо­кой плотности снижено и иногда значительно при длительном течении болезни. При остром холестазе в сыворотке крови отмечается, как правило, незначительное (в 1,5-2 раза) повыше­ние уровня холестерина, в то время как при хро­нических заболеваниях печени этот показатель достигает высокого уровня. При 5-кратном его повышении наблюдается появление кожных ксантом. Недостаточное питание может приво­дить к снижению уровня холестерина, что объяс­няет его нормальные показатели у ряда боль­ных с механической обтурацией желчных путей злокачественной опухолью.

Повышение в сыворотке уровня свободного холестерина при синдроме холестаза сопровож­дается одновременным снижением уровня эсте-рифицированного холестерина, что объясняется снижением продукции ЛХАТ-фермента, участву-

ющего в превращении свободного холестерина в его эстерифицированную форму. Снижение ак­тивности ЛХАТ коррелирует с появлением и увеличением содержания липопротеида-Х (ЛПХ), который обнаруживается при холестазе и состоит из эквимолярных количеств неэстери-фицированного холестерина и лецитина, регур-гитирующего из желчных путей. Наличие ЛПХ характерно для внепеченочной обструкции жел­чных путей, хотя в настоящее время доказано появление его при любом холестазе.

При циррозе печени уровень общего холесте­рина в сыворотке крови обычно в пределах нор­мы, а его снижение свидетельствует о наруше­нии питания или о декомпенсации цирроза.

При жировой инфильтрации печени алкоголь­ного происхождения нарушение ее функций со­провождается резким увеличением транспорта жира и синтеза липопротеидов, а также подав­лением активности липопротеинлипазы. Разви­вающаяся при этом гиперлипидемия напомина­ет дислипопротеидемию IV и V типа по Фреде-риксону. Значительные нарушения липидного обмена можно обнаружить при биопсии печени в виде жировых включений в гепатоциты. При повреждении печени гепатотоксическими препа­ратами развитие жировой инфильтрации пече­ни обусловлено снижением синтеза апопротеи-дов, что приводит к нарушению выведения триг-лицеридов и липопротеидов очень низкой плот­ности.

В большинстве случаев нарушения в обмен­ных процессах, в том числе и в липидном обме­не, проявляются при тяжелых и продолжитель­ных заболеваниях печени. При острых повреж­дениях, например при острых вирусных гепати­тах легкой и средней степени тяжести, очень редко наблюдаются клинические проявления нарушений обмена белков, жиров и углеводов. Однако в случае тяжелого молниеносного тече­ния острого гепатита могут наблюдаться нару­шения процессов коагуляции, развитие асцита, а также гипераммониемия и энцефалопатия.

17.1.6. Нарушения в обмене ферментов

Ферменты, представляя собой специфические белки, являются катализаторами многих мета­болических процессов. Значительная часть фер­ментов синтезируется в печени, и там же проис-

ходит их распад. В зависимости от механизма их поступления в кровь выделяют три группы ферментов: секреторные, индикаторные и экс­креторные [Блюгер А.Ф., 1984]. Секреторные ферментыформируются в гепатоцитах и в фи­зиологических условиях выделяются в кровь. Примером являются факторы свертывания кро­ви (про- и антикоагулянты), холинэстераза, це-рулоплазмин. Индикаторные ферменты,лока­лизуясь в цитоплазме различных клеток, выпол­няют внутриклеточные функции (межуточный обмен) - это аминотрансферазы, глутаматдегид-рогеназа и др. Активность аминотрансфераз об­наруживается не только в печени, но и в других органах; повышение ее неспецифично для забо­леваний печени и наблюдается при инфаркте миокарда, остром панкреатите, миокардите, ми­озитах, некоторых заболеваниях нервной систе­мы, ранениях, операциях. Однако среди фермен­тов есть и печеночно-специфичные, активность которых выявляется только в печени, например орнитин-карбамилтрансфераза, глутаматдегидро-геназа. Экскреторные ферменты,образуясь в различных органах и частично в печени, внор­ме экскретируются из печеночных клеток с жел­чью и в небольших количествах присутствуют в сыворотке крови(щелочная фосфатаза и др.). Выделяют три группы ферментных маркеров:

1) маркеры цитолиза и печеночно-клеточных некрозов;

2) маркеры холестаза;

3) маркеры нарушения синтетической функ­ции печени.

Маркеры цитолиза и печеночно-клеточных некрозов.Наибольшее диагностическое значе­ние имеет определение в сыворотке крови ак­тивности аминотрансфераз - аспартатаминотранс-феразы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ). Их активность является наиболее на­дежным показателем цитолитического процесса при поражениях печени. Синдром цитолиза наи­более выражен при острых заболеваниях пече­ни любого генеза, но особое значение он приоб­ретает для диагностики острых вирусных гепа­титов, протекающих в безжелтушных и латент­ных формах. Повышение активности аминотран­сфераз является весьма чувствительным тестом и отмечается уже при небольших повреждениях клеток печени, что имеет большое значение для ранней диагностики заболеваний. Синдром ци­толиза при заболеваниях печени характеризует-

ся более выраженным повышением активности АлАТ по сравнению с АсАТ, а коэффициент Де Ритиса - отношение АсАТ/АлАТ - позволяет в известной степени судить о тяжести поражения печени. Так, в норме этот коэффициент равен 1,33, а при остром вирусном гепатите он стано­вится ниже 1. Показатели коэффициента учи­тываются и при дифференциальной диагности­ке причин острого гепатита. Так, при остром ал­когольном гепатите в отличие от вирусного пре­имущественно повышается активность АсАТ, что связано с локализацией ферментов в митохонд­риях, и коэффициент Де Ритиса возрастает выше нормы.

У больных с синдромом желтухи, возникшей вследствие внутрипеченочного или подпеченоч-ного холестаза, определение уровней активнос­ти аминотрансфераз не несет четкого диагности­ческого значения. Активность аминотрансфераз может не изменяться, особенно при подпеченоч-ной желтухе, либо повышаться постепенно, не достигая цифр, характерных для острого гепа­тита. Кроме того, при развитии печеночно-кле-точной недостаточности активность аминотран­сфераз падает и может резко снизиться в терми­нальной ее стадии. Однако для правильной оцен­ки необходимы наблюдения за активностью ами­нотрансфераз в динамике. Определение актив­ности других индикаторных (универсально рас­пространенных) ферментов имеет меньшее прак­тическое значение, чем определение активности аминотрансфераз.

Маркеры холестаза- экскреторные фермен­ты, которые образуются в различных органах и частично в печени, но экскретируются в физио­логических условиях с желчью. Это лейцинами-нопептидаза, р-глюкуронидаза, у-глутамилтранс-пептидаза, 5-нуклеотидаза, щелочная фосфата­за (ЩФ). При патологических состояниях нару­шается экскреция этих ферментов в желчь и нарастает их концентрация в сыворотке крови. Наибольшее клиническое значение приобретает определение вкрови активности щелочной фос-фатазы. В норме уровень ЩФ в сыворотке кро­ви достигает 139-360 нмольДсхл). Источниками этого фермента, кроме печени, являются кост­ная ткань, кишечник и плацента, однако глав­ным выделительным органом остается именно печень. Поэтому повышение активности ЩФ является важным показателем нарушения жел-чеоттока, т.е. холестаза. Наиболее высокая ги-

перферментемия наблюдается при подпеченоч-ной желтухе и билиарном циррозе. Значитель­ное повышение активности ЩФ может указы­вать на опухолевую природу обструкции. При остром вирусном гепатите уровень ЩФ в сыво­ротке крови обычно либо нормален, либо повы­шается до умеренных цифр. Диагностическая ценность определения активности ЩФ в сыво­ротке крови возрастает в связи с тем, что эта гиперферментемия может указывать на возмож­ность опухолей различной локализации, даже без метастазов в печень или кости. Доказано, что ЩФ, продуцирующаяся различными опухолями, представляет собой изофермент, отличающийся по физико-химическим свойствам от ЩФ пече­ни.