Патогенез и патологическая анатомия.

В механизме возникновения спонтанного пневмоторакса среди причин — основное значение имеют физическое напряжение боль­ного, подъем тяжести, толчок, кашель.

К осложнениям пневмоторакса относится появление экссудата в плевральной полости — обычно серозного, иногда — серозно-геморрагического или фибринозного. У больных активным тубер­кулезом легкого экссудат легко инфицируется неспецифической микрофлорой и к пневмотораксу присоединяется гнойный плев­рит (пиопневмоторакс).

Диагностика.Клинические симптомы спонтанного пневмото­ракса обусловлены поступлением воздуха в плевральную полость, возникновением коллапса легкого и достаточно выражены. Забо­левание возникает внезапно и больные могут точно указать время его начала. Основные жалобы — боль в соответствующей полови­не грудной клетки, сухой кашель, одышка, сердцебиение. Боль может локализоваться в верхнем отделе живота, а иногда концен­трироваться в области сердца, иррадиировать в левую руку и ло­патку, в подреберье. В ряде случаев картина может быть похожа на острую недостаточность коронарного кровообращения, инфаркт миокарда, плеврит, прободную язву желудка или двенадцатипер­стной кишки, холецистит, панкреатит. Постепенно боль может утихнуть.

Для тяжелых случаев спонтанного пневмоторакса характерны: бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот, тахикардия с повышением артериального давления. Выраженность симптомов широко варьирует от почти полного отсутствия до тяжелого шо­кового состояния.

С помощью физикальных методов обследования небольшой спонтанный пневмоторакс можно не диагностировать. При боль­шом количестве воздуха в плевральной полости на стороне пневмоторакса определяется коробочный перкуторный звук, дыхатель­ные шумы легких резко ослаблены или отсутствуют.

Наиболее информативным методом диагностики всех вариан­тов спонтанного пневмоторакса является рентгенологическое ис­следование.

При продолжающемся, даже очень небольшом поступлении воздуха, пневмоторакс может существо­вать долгое время. Особую, тяжелую и опасную для жизни, форму спонтанного пневмоторакса представляет напряженный, вентиль­ный, клапанный, или прогрессирующий пневмоторакс.

У больных с напряженным пневмотораксом возникает тяжелая одышка, появляется цианоз, меняется тембр голоса, ощущается страх смерти. Обычно отмечаются вынужденное сидячее положе­ние и беспокойство, возбуждение больного. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Соответствующая пневмотораксу поло­вина грудной клетки при дыхании отстает, межреберные проме­жутки сглаживаются или даже выбухают. Иногда выбухает и над­ключичная ямка. При пальпации устанавливают смещение верху­шечного толчка сердца в противоположную пневмотораксу сто­рону, голосовое дрожание на стороне пневмоторакса отсутствует. Может определяться подкожная эмфизема. Перкуссией определя­ется высокий тимпанит и смещение органов средостения, аускультацией — отсутствие дыхательных шумов и ослабление тонов сердца на стороне пневмоторакса. Может наблюдаться подъем тем­пературы тела. Рентгенологическое исследование подтверждает и уточняет клинические данные. Развивающаяся при напряженном пневмотораксе острая дыхательная недостаточность с тяжелыми расстройствами гемодинамики при отсутствии лечебных мер мо­жет быстро привести к смерти больного.

Лечение.Больных со спонтанным пневмотораксом необходи­мо лечить в стационаре. При тонком слое воздуха между легким и грудной стенкой никакого специального лечения часто не требу­ется. В случаях более значительного количества воздуха необходи­ма пункция полости плевры с отсасыванием по возможности все­го воздуха. Пункцию производят под местной анестезией по среднеключичной линии во втором межреберье. Если же весь воздух удалить не удается и он продолжает поступать в иглу «без конца», в плевральную полость необходимо ввести пластиковый катетер для постоянной аспирации воздуха. В случаях напряженного пнев­моторакса необходима экстренная помощь больному — дрениро- вание плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Временное облегчение состояния может быть достигнуто и более простым способом — введением в полость плевры 1 — 2 толстых игл или троакара. Этот прием позволяет снизить внутриплевральное давление и ликвидировать непосредственную угрозу для жиз­ни больного.

При двустороннем спонтанном пневмотораксе показано аспирационное дренирование обеих плевральных полостей.

Лечение больных с напряженным и двусторонним спонтан­ным пневмотораксом желательно проводить в отделениях интен­сивной терапии, реанимационных отделениях или в специализи­рованных легочных хирургических отделениях.

Лекция № 5.

Работа в очагах. Профилактика туберкулеза.