Экстирпация матки влагалищным доступом

Показанием к операции служит полное выпадение внутренних половых органов у женщин пожилого возраста при наличии патологии в матке (миома матки, рецидивирующие гиперпластические процессы в эндометрии).

Операция может быть выполнена под любым видом обезболивания (местная инфильтрационная и проводниковая анестезия, эндотрахеальный закисно-кислородный наркоз, периду-ральная анестезия). Выбор метода обезболивания зависит не только от переносимости обезболивающих препаратов, но и от согласия пациентки на тот или иной метод обезболивания, предоперационная подготовка ни чем не отличается от других операций на стенках влагалища и тазовом дне.

В операции принимают участие: хирург, два ассистента, операционная сестра и анестезиологическая бригада. Прочная связь с одной из периферических вен осуществляется до начала операции, а в ходе её производится медленная инфузия кри-сталлоидных растворов.

После обработки наружных половых органов и стенок влагалища одним из дезинфицирующих растворов, операционное поле защищается стерильным бельем, после чего можно приступить к обезболиванию. Если пациентка оперируется под эн-дотрахеальным наркозом или перидуральной анестезией, то начальным этапом операции является фиксация малых половых губ к внутренней поверхности бедер узловыми капроновыми швами. Это в значительной степени облегчает дальнейшую работу ассистентов и снижает травматизацию наружных половых органов. После наложения на шейку матки пары пулевых щипцов, стенки влагалища необходимо еще раз обработать дезинфицирующими растворами. Плавным потягиванием за пулевые щипцы стенки влагалища извлекаются за пределы половой щели, после чего инструмент передается в руки ассистентов, а хирург приступает к инфильтрации стенок влагалища физиологическим раствором натрия хлорида с добавлением 8 капель адреналина на каждые 200 мл раствора. Это делается для уменьшения кровоточивости тканей. Если же операция выполняется под местным обезболиванием, то адреналин добавляется в новокаин не только для уменьшения кровоточивости, но и для пролонгирования действия анестетика.

Наряду с использованием местной анестезии мы часто комбинируем с внутривенным кетаминовым наркозом.

Начальный этап самой операции ничем не отличается от операции Дональда (манчестерская операция). После того как смещен вверх мочевой пузырь, рассечен и лигирован нижний отдел кардинальных связок, последние плавным надавливанием марлевого тупфера несколько смещаются вверх, что делает более доступным клеммирование и рассечение маточной артерии и вен. В отличие от «манчестерской операции» клеммы на сосудистые пучки следует накладывать параллельно шейке матки таким образом, чтобы их концы соскальзывали с ее боковой поверхности. Рассеченные сосуды лигируются викрилом с метричностъю «О» или «1» или капроном. Если операция выполняется под инфильтрационной анестезией, то перед рассечением брюшины пузырно-маточной складки, необходимо её обезболить введением 20-40 мл новокаина, Вкол иглы должен быть очень поверхностным, а срез иглы должен быть обращен к брюшине. Новокаин дополнительно вводится по ходу крупных сосудов и под мочевой пузырь. После этого брюшина пузырно-маточной складки захватывается и приподнимается хирургическим пинцетом. Брюшина рассекается ножницами в поперечном направлении. При этом концы тупоконечных ножниц должны быть направлены на тело матки. Верхний край брюшины прошивается капроновой лигатурой-держалкой и приподнимается вверх, после чего брюшина рассекается в боковом направлении до ребра матки. Через образовавшееся отверстие в брюшную полость вводится второй палец левой руки хирурга и проводится до дна матки. Вывести матку из брюшной полости можно с помощью специального крючка или попеременным захватыванием пулевыми щипцами, как это было описано в разделе «интерпозиция матки по Александрову».

Для облегчения выведения матки в рану шейка матки с наложенными на нее пулевыми щипцами погружается в просвет влагалища. Если используется инфильтрационная анестезия новокаином, то после выведения матки в рану необходимо ввести новокаин по ходу широкой и круглой связок матки, по ходу собственных связок яичников и маточных труб. Удерживая тело матки инструментом, снова низводится за пределы влагалища шейка матки и вводится анестетик под брюшину заднего дугласова пространства. После этого проводится тщательная пальпация области придатков матки с обеих сторон. Завершающим этапом удаления матки является клеммирование, рассечение и лигирование связочного аппарата органа и питающих сосудов. Для клеммирования лучше использовать прочные кровоостанавливающие зажимы. Первоначально клемма накладывается со стороны заднего дугласова пространства. Выполняется это под контролем второго пальца левой руки хирурга, введенного в позадиматочное углубление.

Раскрытой браншей зажима прокалывается брюшина позади маточ но го углубления, после чего зажим продвигается

Рис, 35. Влагалищная экстирпа-ция матки (по В. И. Кулакову)

а — задняя кольпотомия; б — матка выведена через переднее колыютомиое отверстие; в — клеммирование собственной связки яичника, маточной трубы и круглой связки матки с левой стороны; г. — клеммироваиные образования рассечены. Пересечен крупный сосудистый пучок слева; д — клеммированы кре-спщово-маточные связки, культи связок фиксированы к стенкам влагалища; е — перитонизащш с экстраперитонеальным оставлением культей; ж — соединение меэ/сду собой культей кардинальных связок и швы на слизистую влагалища

вверх и защелкивается у ребра матки. Второй зажим накладывается навстречу первому и захватывает ранее перечисленные связки. Лучше, если концы зажимов заходят один за другой, что обеспечивает надежное клеммирование сосудов. Одновременно следует наложить зажимы и с другой стороны и только после этого приступить к отсечению матки. В процессе её удаления не следует тянуть за наложенные зажимы, т.к. их соскальзывание может повлечь за собой кровотечение в брюшную полость и необходимость чревосечения. Для лигирования рассеченных тканей мы предпочитаем использовать метод обшивания тканей капроном или викрилом с метричностью «О» или «1». Необходимо помнить, что при обшивании культей связок и маточных труб каждая из них должна быть подхвачена иглой. При затягивании лигатур ассистенты не должны резко разжимать клемму из-за опасности выскальзывания тканей и последующего кровотечения.

Клемма должна разжиматься медленно по мере затягивания лигатуры. После завязывания лигатуры не срезаются, а берутся на зажимы Пеана и фиксируются к белью операционного поля. Мелкие кровот очащие сосуды необходимо обшить тонким викрилом или кетгутом. От надежности гемостаза во мно-гом зависит течение послеоперационного периода и успех операции в целом. Перитонизация брюшной полости осуществляется путем наложения кисетного кетгутового шва. Для этого ассистенты натягивают книзу лигатуры культей связок, а хирург накладывает кисетный шов таким образом, чтобы культи связок оказались вне брюшной полости. При наложении пери-тонизационного шва хирург должен отчетливо видеть иглу под брюшиной, что является профилактикой ранения смежных органов и сосудов связочного аппарата. После завязывания пери-тонизационного шва лигатуры не срезаются, а их концы выводятся на слизистую влагалища заднего свода и захватываются зажимом Пеана. Культи рассеченного связочного аппарата правой и левой стороны сшиваются между собой 2-3 швами из прочного кетгута. Для этого ассистенты потягиванием за концы лигатур смещают связки книзу; а хирург накладывает указанные швы.

После завязывания лигатур их концы выводятся на слизистую влагалища и берутся на зажимы.

Следующим этапом операции является пластика предпузырной фасции по ранее описанной методике. Слизистая влагалища может быть ушита узловыми кетгутовыми (викрило-выми) швами или непрерывным викриловым швом по Ривер-дену. В завершение первого этапа операции хирург завязывает лигатуры, ранее выведенные на слизистую влагалища. Первыми завязываются нити от перитонизационного шва, что позволяет ликвидировать свободное пространство между брюшиной и культями связок. Завязывание остальных лигатур, выведенных на слизистую влагалища, ведет к подтягиванию культи влагалища к связочному аппарату. Лигатуры срезаются в 3-4 мм над узлом, посте чего линия швов обрабатывается йодона-том. Плавным надавливанием марлевого тупфера культя влагалища погружается в его просвет, а затем производится катетеризация мочевого пузыря. Пластика мышц тазового дна осуществляется по ранее описанной методике (см. раздел «Пластика стенок влагалища и мышц газового дна»).