Устранение выпадения культи шейки матки или влагалища после перенесенных ранее радикальных операций на тазовых органах

Выпадение культи шейки матки или влагалища после ранее перенесенных радикальных операций на тазовых органах не являются редкостью, а лечение данной патологии представляет значительные трудности и выполняется только хирургическим путем. Причиной возникновения патологии служит не только рассечение связочного аппарата матки в ходе радикальной операции, но и дисплазия соединительной ткани, врожденпая патология мышц тазового дна и родовой травматизм.

Пластика стенок влагалища и мышц тазового дна не гарантирует от наступления рецидива. Чаще всего подобное осложнение возникает в течение первого года после радикальной операции.

В гинекологической клинике РГМУ им. акад. И. П. Павлова в целях коррекции указанной патологии используются две методики. Они объединяют в себе пластику стенок влагалища и мышц тазового дна в нашей моди-фикации с последующей фиксацией культи брюшно-полостным доступом. Операция выполняется под общим наркозом.

а). Подвешивание культи шейки матки или влагалища к апонев-ротическо-мышечному лоскуту. Этот этап операции выполняется после пластической операции на стенках влагалища и тазовом дне. Кожа и подкожно-жировая клетчатка рассекается по ходу рубца после предыдущей операции. При нижнесрединном рубце последний иссекается до апоневроза и после этого жировая клетчатка скальпе-лем отделяется от апоневроза на 2-

3 см в стороны от средней линии. Ассистент разводит края раны крючками Фарабефа, а хирург тем временем выкраивает апоневроти-ческо-мышечный лоскут куполообразной формы, обращенный вер-шиной в сторону пупка. Длина лоскута должна быть не менее 8 см при ширине 2 см. Вершина выкроенного лоскута захватывается зажимом Кохера и оттягивается в сторону лонного сочленения. Апоневроз белой линии живота с тонким слоем прямых и пирамидальных мышц подсекается скальпелем. Кровоточащие сосуды мышц сразу же обшиваются тонким кетгутом. Выделенный лоскут окутывается марлевой салфеткой, смоченной в физиологическом растворе натрия хлорида, и укладывается на отгораживающее белье на лонном сочленении. Дальнейшее вхождение в брюшную полость осуществляется стандартно. Рана обшивается влажными марлевыми салфетками.

Инструментом, введенным во влагалище по завершении первого этапа операции, культя подается вверх и кпереди, прошивается по задней стенке прочной капроновой лигатурой.

Брюшина, покрывающая культю, осторожно рассекается в поперечном направлении на 4—5 см. Мочевой пузырь отсепа-ровывается препаровочными ножницами и смещается вниз. После этого брюшина отсепаровывается в сторону крестцово-маточных связок и также смещается вниз. Определяются и берутся на лигатуры-держалки культи круглых связок матки. После этого выделенный апоневротическо-мышечный лоскут низводится в брюшную полость, конец его погружается в брюшин-ный «карман» между крестцово-маточными связками (при наличии культи шейки матки) и подшивается проленовыми или капроновыми швами. Дополнительно этот лоскут пришивается и к передней стенке культи, после чего накладывается 3-4 узловых капроновых шва на крестцово-маточные связки, а культи круглых связок матки подшиваются к культе шейки или влагалища.

Передняя брюшная стенка ушивается по общепринятой методике. Куполообразная форма апоневротическо-мышечно-го лоскута облегчает на завершающем этапе операции ушивание апоневроза. При возникновении трудности стягивания краев апоневроза на последний могут быть нанесены продольные насечки дойной 1-1,5 см на расстоянии 2 см от края апоневроза.

По описанной методике в нашей клинике было оперировано 29 пациенток с благоприятным исходом. Длительность наблюдения составила от 3 до 10 лет. Рецидив заболевания отмечен у одной больной вследствие полного лизиса апоневроти-ческо-мышечного лоскута из-за нарушения кровоснабжения. Еще у 4 пациенток в течение полутора лет наблюдались ди.зу-

Рис. 37. Схема фиксации культи шейки матки на апоневроти-ческо-мышечный лоскут

1 — апоневротическо-мышечный лоскут; 2 — лонное сочленение; 3-мочевой пузырь; 4 — культя шейки матки; 5 — влагалище; 6 — прямая кишка

рические явления (учащенное мочеиспускание и чувство не полного опорожнения мочевого пузыря). При контрольной катетеризации мочевого пузыря остаточной мочи не выявлено. По всей вероятности, эти явления были обусловлены уменьшением емкости мочевого пузыря из-за его сдавления апонев-ротическо-мышечным лоскутом. Половая функция была сохранена у всех больных.

б). Фиксация культи шейки матки (влагалища) к промон-ториуму с помощью полипропиленовой сетки.

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом выполняется пластика стенок влагалища и мышц тазового дна по принятой в клинике методике, после чего пациентка переводится на операционном столе в положение для чревосечения. Вхождение в брюшную полость осуществляет-

Рис. 38. Схема фиксации культи шейки матки (или влагалища) к промонториуму с помощью полипропиленовой сетки 1 — промонториум; 2 — полипропиленовая сетка; 3 — культя шейки матки; 4 — мочевой пузырь; 5 — лонное сочленение; 6 -влагалище; 7 — прямая кишка

ся с иссечением рубца после перенесенной ранее операции. После ревизии верхнего отдела брюшной полости культя шейки матки (влагалища) приподнимается вверх инструментом, введенным во влагалище по окончании первого этапа операции, прошивается прочной капроновой лигатурой и подтягивается к ране брюшной стенки. Покрывающая культю брюшина рассекается ножницами между крестцово-маточными связками в поперечном направлении. С помощью тупоконечных ножниц она отслаивается от задней поверхности шейки матки или влагалища на 2-2,5 см. После этого потягиванием за лигатуру-держалку культя смещается в сторону левой стенки таза. Справа от прямой кишки в зоне промонториума под брюшину вводится 30-50 мл 0,25% раствора новокаина или физиологического раствора натрия хлорида. В этом месте брюшина захватывает

ся хирургическим пинцетом, приподнимается вверх и рассекается ножницами параллельно прямой кишке. Разрез продлевается в сторону культи, длина его составляет 6-7 см. Подбрю-шинная клетчатка в области промонториума смещается марлевым тупфером, после чего необходимо пропальпировать зону фиксации полипропиленовой сетки для исключения наличия там крупных сосудов. Полипропиленовая сетка длиной 8 и шириной 1,0-1,5 см сначала погружается в образовавшийся «карман» между крестцово-маточными связками и фиксируется там проленовыми швами (4-5).

Второй конец сетки пришивается к поперечной связке крестца также проленовыми швами. Для этих целей лучше использовать прочную крутоизогнутую режущую иглу среднего размера. Всего накладывается 4 шва. Чрезмерного натяжения сетки добиваться не следует. Свободный конец сетки погружается между листками рассеченной брюшины и прикрывается узловыми кетгутовыми швами.

Как и в первом варианте операции, круглые связки матки фиксируются к культе, а крестцово-маточные связки сшиваются между собой. Прямокишечно-маточное углубление ушивается 2-3 кисетными швами из викрила или капрона. Брюшная стенка ушивается послойно по общепринятой методике.