Особенности защитной реакции организма при хламидийной инфекции

2.5.3.1. Клеточный иммунитет

Входными воротами при урогенитальной хламидийной инфекции служат половые органы. В то же время, при контакте с инфицированным человеком заражение полового партнера происходит не всегда. Характерной чертой хла­мидийной инфекции является способность изменять функциональную актив­ность иммунной системы и биоценоз слизистой оболочки влагалища. Развитие заболевания, хронизация процесса зависят от следующих основных моментов: исходное состояние иммунитета, массивность инфицирования, патогенность и вирулентность инфекционного агента.

У здоровых женщин урогенитальный тракт выполняет роль органа иммуно­генеза, является местом реализации иммунологических процессов.

Считается, что местом наибольшей иммунологической активности являет­ся шейка матки как основной барьер на пути восходящей инфекции, однако, наряду с этим, в подслизистом слое влагалища обнаружено большое количе­ство плазматических клеток и Т-лимфоцитов, особенно у многорожавших и беременных женщин. Присутствие Ig в вагинальном содержимом объясняет­ся как локальным их синтезом, так и поступлением из крови. У здоровых жен­щин во влагалищном содержимом и в слизи цервикального канала выявлены Ig всех классов. Концентрация Ig в секрете генитального тракта обычно в нес­колько раз меньше, чем в сыворотке крови. В отделяемом влагалища у здоро­вых женщин концентрация IgG колеблется в пределах 0,07—0,37 мг/мл (в сыво­ротке крови 12—13 мг/мл), IgA — 0,06—0,15 мг/мл (в сыворотке крови 1,5-2,0 мг/мл), IgM — не более 0,02 мг/мл (в сыворотке крови 0,8—1,0 мг/мл). Концентрация IgA повышается в середине менструального цикла (на 14—18-й день данный Ig постоянно выявляется в секрете генитального тракта).

Гистопатологические исследования позволяют изучить патогенез иммунно­го повреждения ткани при инфекции, вызванной С. trachomatis. Как правило, наблюдается повреждение эпителиального слоя с гибелью клеток и вакуолиза­цией в участках концентрации интраэпителиальных лимфоцитов. Поврежде­ние клеток эпителия вблизи лимфоцитов считается иммунологическим марке­ром тканевой деструкции при хламидийной инфекции. Отмечаются массивная диффузная инфильтрация субэпителиальной ткани моноцитами, а также появление на поверхности эпителия полиморфно-ядерных нейтрофилов, которые существенно преобладают в воспалительном экссудате при гениталь-

роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 211

ных инфекциях. Миграция полиморфно-ядерных нейтрофилов в очаг хлами-дийной инфекции связана со способностью элементарных телец хламидий стимулировать хемотаксис микрофагов за счет активации системы комплемен­та и генерации мощного фактора хемотаксиса. В дальнейшем полиморфно-ну-клеарная инфильтрация сменяется инфильтрацией лимфоцитами, моноцита­ми и эозинофилами. Последнее может являться ключевым в индуцировании аутоиммунных механизмов. В строме и эпителии присутствует большое коли­чество CD4⁺- и СD8⁺-Т-лимфоцитов, которые играют основную роль в кон­тролировании инфекции и незначительное количество плазматических клеток.

При урогенитальной хламидийной инфекции отмечается снижение уровня местного иммунитета согласно показателям содержания цитокинов и секре­торных Ig в цервикальном канале и вагинальных смывах. Чаще всего указан­ные изменения местного иммунитета отмечаются на фоне нарушений со сто­роны ИФН-статуса организма, снижения относительного содержания имму-нокомпетентных клеток, дисбаланса лимфоцитов, в основном за счет CD4⁺-клеток, и сопровождаются развитием дисбактериоза. При морфометрическом анализе самое низкое содержание Ig-продуцирующих клеток отмечалось при монохламидийной инфекции. Наиболее высокое содержание IgG-плазмоци-тов при одновременном уменьшении количества IgA-плазмоцитов собствен­ной пластинки слизистой оболочки выявлено в группе больных с ассоцииро­ванной хламидийной инфекцией.

При реинфекции скорость появления в пораженной ткани Т-лимфоцитов выше, чем при первичной инфекции. Предполагается, что инфицированные хламидиями эпителиальные клетки могут играть существенную роль в разви­тии воспалительной реакции за счет секреции таких цитокинов воспаления, как ИЛ-1а и ИЛ-8 (Медведев Б.И. и др., 1998).

Исход взаимодействия хламидий с эукариотическими клетками во многом определяется уровнем продукции лимфокинов Т-клетками микроокружения. Наиболее хорошо изучено влияние на хламидий ИФН-у. Так, установлено, что он ингибирует деление РТ. Кроме того, на модели мышиной пневмонии уда­лось показать его участие в индукции цитотоксичности по отношению к зара­женным хламидиями клеткам. При этом отмечено, что хламидий сами способ­ны индуцировать биосинтез ИФН-у. В реализации цитотоксической активно­сти принимает участие и лимфотоксин (ФНО-сс). Показана его способность ингибировать рост хламидий. Роль других медиаторов клеточного иммунного ответа при хламидийной инфекции изучена недостаточно.

Важную роль в развитии хламидийной инфекции играет Са²⁺. Известно, что обработка клеток, инфицированных С. trachomatis, антагонистами кальция приводит к ингибированию трансформации ЭТ в РТ. Кроме того, обнаружено, что слияние лизосом с фагосомами, содержащими хламидий, является Са²⁺-зависимым процессом.

К нарушению местного иммунитета могут приводить железодефицитные состояния. При недостатке железа уменьшается количество Т-лимфоцитов, нарушается их способность к бласттрансформации и Т- и В-клеточному взаи­модействию, выработке ИЛ. Хотя содержание сывороточных Ig не уменьшает­ся, нарушается синтез секреторного компонента IgA в слизистых оболочках, отчего страдает их барьерная функция.

2.5.3.2. Гуморальный иммунитет

Хламидий имеют сложную антигенную структуру, в которой выделяют три основных антигенных комплекса: типоспецифический, видоспецифический и

Главам

сероварспецифический. Видоспецифические антигены определяют принад­лежность штаммов хламидий к соответствующему виду, типоспецифические антигены позволяют дифференцировать различные серовары хламидий внутри вида. Основными антигенными детерминантами, участвующими во взаимо­действии хламидий с иммунной системой организма, являются ЛПС клеточ­ной стенки, а также белки наружного мембранного комплекса, основными из которых является ГБНМ и белок теплового шока.

Термостабильные ЛПС, экранированные на поверхности инфицированной клетки, являются основными родоспецифическими антигенами хламидий. Антигенный эпитоп, определяющий родоспецифичность хламидий, располо­жен в углеводном участке и представлен олигосахаридом из трех мономеров. В процессе активного размножения хламидий возможен избыточный синтез ЛПС и выделение его в кровоток. Циркулирующие ЛПС способны неспецифи­чески индуцировать продукцию цитокинов, что может приводить к дисбалан­су иммунной системы и хронизации процесса.

Гуморальный ответ при хламидийной инфекции достаточно изменчив и свя­зан с особенностями патогенеза. Характерной особенностью является слабая иммуногенность С. trachomatis. Обнаружено, что родоспецифический антиген хламидий в процессе развития инфекции может менять свое местоположение в мембране, становясь менее доступным для презентации иммунокомпетентным клеткам. Основным типоспецифическим антигеном С. trachomatis является ГБНМ, с которым связываются антитела, обладающие нейтрализующей актив­ностью. Имеются данные об относительной устойчивости к повторному зара­жению идентичным серологическим вариантом (сероваром) С. trachomatis. Пер­вичная хламидийная инфекция сопровождается образованием преимуществен­но сероварспецифических AT, титр которых возрастает при реинфекции, вызванной другим сероваром С. trachomatis (феномен «первородного греха»).

Известно, что острая фаза урогенитального хламидиоза характеризуется выработкой IgM- и IgA-антител С. trachomatis. Нарастание титра IgM-антител в сыворотке крови начинается с 5-го дня заболевания, IgA-антител — с 10-го дня. На 15—20-й день заболевания начинают регистрироваться и постепенно нара­стать диагностически значимые титры IgG-антител к С. trachomatis. Известно, что в организме человека IgA находится в двух формах — сывороточной и секреторной. На слизистых оболочках генитального тракта продуцируется slgA, который ингибирует связывание микроорганизмов с поверхностью кле­ток слизистых оболочек, тем самым препятствуя проникновению возбудителя в ткани. Высокий уровень slgA в секрете генитального тракта свидетельствует о хорошей защитной функции местного иммунитета.

Не исключено, что местный иммунный ответ может в определенной степе­ни нейтрализовать инфекционную активность С. trachomatis, поскольку уро­вень slgA в цервикальной слизи обратно пропорционален количеству хлами-дийных телец в половых путях.

По мере угасания иммунного ответа происходит постепенное снижение титров антител в той же последовательности. IgM при хронической хламидий- ной инфекции не определяются, a IgG определяются в диагностически значи­мых титрах в течение всего периода заболевания без тенденции к снижению. При реинфекции и реактивации возникает скачкообразный подъем титров IgG- и IgA-антител (бустер-эффект). Определение IgA-антител с постоянно низкими титрами в течение длительного времени при бессимптомном течении заболевания свидетельствует о наличии персистенции возбудителя. У лиц с острой хламидийной инфекцией до начала лечения IgG к Hsp 60 С. trachomatis,

роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 213

как правило, не определяются, в то время как в ответ на проводимое антибак­териальное лечение в сыворотке крови таких пациенток они могут определять­ся. Однако через 6—8 мес. после проведенной терапии они уже не выявляются.

У пациенток с хроническим течением хламидийной инфекции IgG-антите-ла к Hsp 60 С. trachomatis не выявляются, а уровень специфических противохла-мидийных IgG- и IgA-антител определяется в течение длительного времени и часто не имеет тенденции к снижению.

Выявление IgG-антител к Hsp 60 С. trachomatis в сыворотке крови пациен­ток с урогенитальным хроническим хламидиозом в диагностически значимых титрах в отсутствие специфического лечения в предшествующие обследованию 6-8 мес. свидетельствует о персистирующей хламидийной инфекции.

Достоверная разница в выработке стресс-белков у пациенток с острым, хро­ническим и персистентным течением урогенитального хламидиоза при отсут­ствии факторов физического и химического воздействия на хламидийную клетку может являться дополнительным критерием для дифференциальной диагности­ки между острым, хроническим и персистентным течением заболевания, требую­щими различного лечебно-профилактического подхода (Скирда Т.А. и др., 2004).

Происходящая поликлональная активация клеток может приводить к обра­зованию широкого набора антител, включая аутоантитела. Подтверждения образования в сыворотке крови аутоантител к различным тканям найдены при сальпингите, хламидийной пневмонии, синдроме Рейтера. Недавно показано, что при хламидийной инфекции индуцируется пролиферация лимфоцитов к Hsp 60 хламидий, антитела к которому перекрестно реагируют со сходным стрессовым белком человека.

Неспецифическая поликлональная активация лимфоцитов, вызываемая хламидиями, может приводить к иммуносупрессии за счет одновременной активации различных супрессоров или за счет повышения реактивности сти­мулированных хламидиями клеток по отношению к другим антигенам.

Иммунитет после перенесенной хламидийной инфекции видоспецифичес-кий, ненапряженный и непродолжительный, что может отчасти объясняться преимущественным инфицированием лиц с иммунодефицитными состояния­ми различной природы (возрастные, экологически обусловленные и т.д.). Им-мунореактивность при хламидиозе вследствие внутриклеточной локализации возбудителя чаще носит ослабленный характер, так как отсутствует полноцен­ный контакт с иммунокомпетентными клетками.

2.5.4. Клинические формы урогенитального хламидиоза (по МКБ-10) По топографиипоражения хламидийной инфекцией можно выделить хла-мидийное поражение нижнего отдела урогенитального тракта, восходящую хламидийную инфекцию и экстрагенитальные поражения (рис. 2.14).