Л.2. Влияние эмпирического лечения урогенитального микоплазмоза на развитие резистентных штаммов

Учитывая большую частоту встречаемости урогенитального микоплазмоза и наличие хронических, рецидивирующих форм заболевания, большое значе­ние имеет разработка рациональных методов лечения.

Целью настоящей работы явились определение чувствительности к анти­биотикам и выявление резистентных штаммов U. urealyticum и М. hominis до проведения специфического лечения и после одного или нескольких неэффек­тивных курсов терапии антибиотиками. Была обследована 251 пациентка с диагностированным при культуральном исследовании микоплазмозом. Прове­дено определение чувствительности к антибиотикам, наиболее часто приме­няемым для лечения этого заболевания: доксициклину, тетрациклину, мино-циклину, джозамицину, эритромицину, клиндамицину, пристинамицину, офлоксацину. Для выявления возбудителей и определения чувствительности к антибактериальным препаратам использовали наборы «Mycoplasma DUO» и «SIR-Mycoplasma» фирмы «Bio-Rad» (Франция) (Макаров О.В.,Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И., 2004; Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И., Дугиева М.З., 2004).

По степени чувствительности к антибиотикам выделенные штаммы разде­лялись на чувствительные (S), умеренно чувствительные (I) и резистентные (R).

В зависимости от выявленного возбудителя и течения заболевания все пациентки были разделены на 3 группы: 1-я — 30 больных с острой формой микоплазмоза, 2-я — 160 больных с острой формой уреаплазмоза (в обеих груп­пах антибактериальное лечение не проводилось), 3-я — 61 пациентка с хрони­ческой формой уреаплазмоза после одного или нескольких (2—4) неэффектив­ных курсов терапии антибиотиками.

В результате проведенного исследования показано, что при острых мико-плазмозах выделенные штаммы в основном обладают хорошей чувствительно­стью к большинству антибиотиков. Для штаммов М. hominis она составила: к доксициклину и пристинамицину - 100%, к миноциклину - около 90%, к тетрациклину, джозамицину и офлоксацину - 80% и только для эритромици­на не превышала 15% (рис. 2.11). Процент резистентных штаммов соответство­вал 3% к тетрациклину и офлоксацину, 12% — к клиндамицину и 68% — к эри­тромицину, пристинамицину. Для U. urealyticum хорошая чувствительность обнаружена в 97—98% случаев к доксициклину, миноциклину, тетрациклину и пристинамицину, в 80% — к джозамицину, в 53% — к офлоксацину, в 50% — к эритромицину и в 28% — к клиндамицину (рис. 2.12). Число резистентных штаммов не превышало 4% к джозамицину и пристинамицину, 6% — к офлок­сацину, 17% — к эритромицину и 72% — к клиндамицину.

После нескольких курсов неэффективного лечения уреаплазменной инфек­ции чувствительность к антибиотикам резко меняется (рис. 2.13). Возрастает число резистентных штаммов. Отсутствие чувствительности отмечено к мино­циклину - 5%, к офлоксацину - 20%, к доксициклину - около 40%, к тетраци­клину — 61%, к клиндамицину — 97%. У 4 больных выявленные штаммы U. ure­alyticum показали 100% резистентность ко всем указанным препаратам. Хоро­шей чувствительностью к миноциклину обладали только 74% больных, 62% — к пристинамицину, 48% - к джозамицину, 37% - к доксициклину, 29% - к офлок­сацину, 18% — к тетрациклину и 3% — к эритромицину и клиндамицину.

Результаты, полученные после определения чувствительности урогени-тальных микоплазм к антибактериальным препаратам, свидетельствуют о том, что у большинства выделенных штаммов обнаруживается чувствитель-

194 Глава II

Рис. 2.11. Чувствительность к антибиотикам М. hominis (1-я группа).

Рис. 2.12. Чувствительность к антибиотиками U. urealyticum (2-я группа).

Рис. 2.13. Чувствительность к антибиотикам U. urealyticum после нескольких курсов эмпирической терапии (3-я группа).

Примечание: D —доксициклин; Т — тетрациклин; М — мономицин; J — джозамицин; Е — эритромицин; Cm — клиндамицин; Р - пристинамицин; Of — офлоксацин; S - хорошая чувствительность; I — умеренная чувствительность; R — резистентность (для всех диаграмм).

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 195

ность к антибиотикам тетрациклинового ряда. Эти данные полностью соот­ветствуют результатам, полученным как зарубежными, так и отечественными авторами (Кан Д.В., Лоран О.Б., Левин Е.И., 1998; Bryskier A., Labro M.T., 1994; Gibbs R.S., Eschenbach D.A., 1997). Относительно невысокий процент чувствительности U. urealyticum к офлоксацину (около 60%) требует опреде­ленной осторожности при его применении. Данные литературы свидетель­ствуют, что в последние годы наблюдается увеличение числа резистентных к этому препарату штаммов (Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И., Дугиева М.З., 2004). Возможно, это связано с частым его применением при лечении различ­ных УГИ. Более 90% штаммов М. hominis обладают хорошей чувствительно­стью к клиндамицину, но для U. urealyticum процент устойчивых штаммов составил более 70%, поэтому при наличии сочетанной инфекции этими двумя возбудителями клиндамицин не может быть препаратом выбора.

Для лечения беременных из всех представленных антибиотиков только эритромицин и джозамицин могут быть использованы без риска развития осложнений для плода. Однако относительно низкий процент чувствитель­ности штаммов (около 50%) U. urealyticum к эритромицину и практически полное отсутствие таковой у М. hominis создают большие проблемы при лече­нии беременных женщин. Что касается джозамицина, то хорошая чувстви­тельность к нему отмечена у 80% обследованных женщин с острой формой уреа- и микоплазмоза. В связи с этим именно этот препарат может быть пре­паратом выбора при лечении беременных с урогенитальным микоплазмозом.

Особое внимание обращает на себя тот факт, что 61 (25%) пациентка из всех обследованных неоднократно и безрезультатно проходила курсы лечения от уреаплазмоза. При определении чувствительности выделенных возбудителей показано, что чувствительность к антибактериальным препаратам у них резко падает (см. рис. 2.13). Это позволяет предположить, что или существуют изна­чально устойчивые штаммы U. urealyticum, или этот микроорганизм относи­тельно быстро приобретает резистентность в результате неадекватной терапии. В любом случае при отсутствии эффекта после первого курса лечения урогени-тального микоплазмоза целесообразно провести определение резистентности к антибиотикам.