Эпидемиология и патогенез

Источником инфекции при урогенитальном хламидиозе является человек с острым или хроническим течением заболевания. Возбудитель урогенитального хламидиоза — С. trachomatis — локализуется в эпителии мочеполовых органов, поэтому основным путем передачи инфекции является половой. Среди взрос­лого населения внеполовые пути передачи (воздушно-капельный, бытовой и др.) существенного значения не имеют, однако приобретают большое значе­ние в случае внутрисемейного распространения инфекции от взрослых членов семьи к детям. Описано несколько путей заражения детей — антенатальный, интранатальный, контактно-бытовой и половой. Антенатальный путь возмо­жен при попадании хламидии к плоду трансплацентарно или при заглатывании

208____________________________________________________________________________ Глава II

инфицированных околоплодных вод в случае поражения хламидиями эндо­метрия, фаллопиевых труб, децидуальных и плодных оболочек. Интранаталь-ный путь инфицирования возможен при проникновении возбудителя в дыха­тельный тракт через носослезный канал во время прохождения плода через инфицированные родовые пути во время родов.

С. trachomatis представляет собой мелкие грамотрицательные кокковидные бактерии. Размер отдельных клеток составляет 0,25—1,5 мкм.

Структура клеточной стенки хламидий сходна по строению с таковой у грамотрицательных бактерий, но отличается меньшей выраженностью пепти-догликанового слоя, что отчасти обусловливает их умеренное окрашивание по способу Грама.

Хламидий имеют общий с грамотрицательными бактериями термостабиль­ный родоспецифический антиген липополисахаридной природы.

Видо- и типоспецифические антигены — термолабильные белки. Пример­но 60% от общей массы мембранных белков составляет главный белок наруж­ной мембраны (ГБНМ). Его молекулярная масса варьирует от 38 до 45 кДа. ГБНМ различных видов хламидий обнаруживает высокогомологичную после­довательность, но также содержит видо-, био- и серотипоспецифические эпи-топы, представленные на поверхности элементарных телец. Считается, что именно гликозидная часть ГБНМ вовлекается в процесс инфицирования клет­ки-хозяина.

В последнее время значительное внимание уделяют белку теплового шока хламидий (Hsp 60 — heat shock protein с молекулярной массой 60 кДа). Этот белок синтезируется в ответ на стресс: увеличение температуры, биологические, химические раздражители. Белок теплового шока помогает клетке выжить в условиях стресса и вернуться после его прекращения к нормальной жизни.

Патогенетической особенностью хламидий является способность к внутри­клеточному циклу развития, который включает в себя последовательную смену двух высокоспециализированных форм, адаптированных для внутри- и вне­клеточного существования. Внеклеточные формы — инфекционные метаболи­чески неактивные элементарные тельца (ЭТ), имеющие вид сферы диаметром 0,15—0,2 мкм, — прикрепляются к чувствительным клеткам и поглощаются ими с формированием внутриклеточной вакуоли. Адсорбционная способность возбудителя определяется специфическими поверхностными термолабильны­ми эффекторами, которые структурно связаны с типоспецифическими хлами-дийными антигенами и комплементарны клеточным рецепторам, которые содержат сиаловую кислоту. Кислота подвергается разрушению нейраминида-зой, нарушается целостность клеточной стенки, и хламидий проникают в клет­ку, где ЭТ претерпевают ряд изменений: в них увеличивается количество рибо­сом и полирибосом, четко обнаруживается бактериальный нуклеоид, возраста­ет их величина, появляются формы бинарного деления. Из одного ЭТ получа­ется от 200 до 1000 «инфекционных единиц». ЭТ, проходя стадию промежуточ­ных телец (ПТ) через 6—8 ч после инфицирования клетки-хозяина, реоргани­зуются в метаболически активные неинфекционные внутриклеточные формы — ретикулярные тельца (РТ), обеспечивающие репродукцию микроба и имеющие структуру типичных грамотрицательных бактерий размером около 1 мкм. РТ делятся бинарно внутри образующейся эндосомы, которая предста­вляет собой микроколонию и выявляется при ПИФ как хламидийное включе­ние. После периода роста и деления РТ подвергаются обратной трансформа­ции через стадию ПТ в ЭТ. Цикл развития считается завершенным после выхо­да из клетки инфекционных ЭТ в результате лизиса клетки-хозяина или экзо-

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 209

цитоза, что позволяет ЭТ вступать в новый жизненный цикл, распространяя инфекцию в еще не инфицированные клетки. При высвобождении хламидий из инфицированной клетки через узкий ободок цитоплазмы клетка может сох­ранять жизнеспособность. Этим можно объяснить бессимптомный характер течения инфекции.

Хламидий поглощаются моноцитами и распространяются в организме. Моноциты оседают в тканях (в суставах, сосудах, в области сердца) и превра­щаются в тканевые макрофаги. Тканевые макрофаги могут сохранять жизне­способность в течение нескольких месяцев, являясь при этом мощным анти­генным стимулятором, приводя к образованию фиброзных гранулем в здоро­вой ткани. Хламидий или их фрагменты могут высвобождаться из клеток и вызывать образование специфических антител, независимо от того, определя­ется ли хламидийный антиген в месте проникновения инфекции.

Таким образом, С. trachomatis обладает способностью к персистирующему существованию, что подразумевает длительное существование хламидий без выраженного роста и размножения в состоянии равновесия с клеткой-хозяином. Доказано, что у хламидий в стадии персистенции наблюдается изменение в син­тезе ключевых хламидийных антигенов: отмечается уменьшение продукции всех основных структурных компонентов, придающих особую прочность клеточной стенке. На этом фоне идет непрерывный синтез белка теплового шока, который запускает вторичный иммунный ответ, что является важным моментом в имму-нопатогенезе персистирующей инфекции и поддержании постоянной воспали­тельной реакции. Белок теплового шока массой 60 кДа вызывает:

а) антигенную перегрузку организма и запуск вторичного гуморального
ответа с гиперпродукцией IgG и IgA;

б) активацию реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ),
обусловливая лимфоцитарную и моноцитарную инфильтрацию подслизистых
оболочек;

в) стимуляцию запуска аутоиммунного перекрестного ответа (являясь подо­
бием белков эукариот);

г) эффект теплового шока у клетки-хозяина, стимуляцию развития стресс-
реакции у микроорганизма, проявлением которой является остановка клеточ­
ного цикла на стадии РТ

Активированные макрофаги продуцируют ФНО через ИЛ-1, который акти­вирует пролиферацию основных клеток соединительной ткани, способствуя фиброобразованию, а также повышает способность лимфоцитов связываться с эндотелием сосудов.

Одним из механизмов формирования персистенции является способность хламидий ингибировать слияние фагосом с лизосомами, что приводит к непро­дуктивному фагоцитозу. Рост хламидий в моноцитах при этом приостанавлива­ется на стадии между РТ и ЭТ (Анкирская А.С., 1999; Гомберг М.А., 2000; Гом-берг М.А., 2003).

С. trachomatis поражает преимущественно клетки цилиндрического эпите­лия. Внедрение хламидий в мочеполовой тракт не всегда сопровождается заметными клиническими проявлениями. Заболевание чаще бывает асимп-томным. Половина инфицированных женщин не имеют жалоб. Клинические проявления хламидийной инфекции зависят от вирулентности возбудителя, Длительности пребывания хламидий в организме, топографии поражения, выраженности местных и общих реакций организма.

Для правильной оценки клинической симптоматики, выбора максимально Информативных методов диагностики и проведения адекватной терапии

210____________________________________________________________________________ Глава и

необходимо проведение дифференциальной диагностики между различными формами урогенитальной хламидийной инфекции. В современной литературе персистентное течение урогенитальной хламидийной инфекции расценивается рядом авторов как вариант хронического и обозначается терминами «носитель-ство», «персистенция», «антибиотикоустойчивая форма течения заболевания». Во избежание разночтений предлагаем в дальнейшем ориентироваться на следующий вариант классификации урогенитальной хламидийной инфекции:

1. Острая хламидийная инфекция (впервые возникшее заболевание с дав­ностью до 2 мес).

2. Хроническая хламидийная инфекция:

• в стадии обострения;

• в стадии ремиссии.

3. Персистентное течение хламидийной инфекции.