Система локального иммунитета при воспалительных заболеваниях органов малого таза 2 страница

2.1.6.3. Изучение состояния локального иммунитета шейки матки

при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза

и методы его коррекции иммуномодулятором «Кипферон»

С целью изучения состояния локального иммунитета шейки матки у жен­щин с ВЗОМТ и оценки эффективности включения иммуномодулирующего препарата «Кипферон» в комплексную терапию данной патологии нами (Шай-ков К.А., 2005; Савченко Т.Н. и др., 2001; Макаров О.В. и др., 2002) было про­ведено комплексное динамическое обследование 100 женщин с диагнозом «обострение хронического двустороннего сальпингоофорита». Возраст обсле­дованных составил от 16 до 37 лет, в среднем 25,2 года. Длительность хрониче­ского воспалительного процесса составила в среднем 2,4 года.

Диагноз обострения хронического двустороннего сальпингоофорита был поставлен на основании болей в нижних отделах живота, патологических выде­лений из половых путей, повышенной или субфебрильной температуры тела, болезненных и утолщенных придатков матки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ.

Группу сравнения составили 30 женщин того же возраста, не имеющих экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний.

Обследованные женщины с обострением хронического двустороннего сальпингоофорита методом случайной выборки были разделены на 2 группы. 1-го группу (основную) составили 60 пациенток, в комплекс лечения которых, помимо традиционной терапии, включен препарат «Кипферон» в виде суппо­зиториев. «Кипферон» назначали по 1 свече 2 раза в день интравагинально в течение 10 дней, начиная со 2-го дня с момента поступления в стационар. 2-ю группу (контрольную) составили 40 женщин, получавших только традицион­ную терапию.

Традиционная терапия включала в себя назначение антибактериальных препаратов, перекрывающих спектр действия возможных возбудителей: препа-раты пенициллинового ряда и/или цефалоспоринов в сочетании с метронида-золом и препаратами тетрациклинов или макролидов. После выявления веро­ятных возбудителей воспалительного процесса, АБТ дополняли или заменяли препаратами, спектр действия которых был специфичен по отношению к выявлявшимся возбудителям.

126 Глава II

Параллельно с АБТ назначали антимикотические, десенсибилизирующие средства, неспецифические противовоспалительные препараты, ферменты, гепатопротекторы и витамины. По показаниям проводили инфузионную дезинтоксикационную терапию. С первых часов поступления в стационар наз­начали гипотермию, которую при стихании острого воспалительного процесса заменяли физиотерапевтическими процедурами (электрофорез лекарственных препаратов, магнитотерапия).

Комплексное обследование включало общеклинические, лабораторные, специальные иммунологические методы.

Лабораторные методы исследования: клинический и биохимический ана­лизы крови, общий анализ мочи, бактериоскопическое исследование содержи­мого влагалища, шейки матки, уретры методом простой микроскопии и окра­шивания по Граму, бактериологическое исследование содержимого цервикаль-ного канала, ДНК-диагностика урогенитальных инфекций (хламидии, уреа-плазмы, микоплазмы, ЦМВ, ВПГ II).

Специальные иммунологические исследования проводили в лабораториях МНИИЭМ им. Г.И.Габричевского. Материалом для исследования являлись периферическая венозная кровь и цервикальный секрет.

ИФН-статус определяли микрометодом в цельной гепаринизированной крови по методике С.С.Григорян (Григорян С.С., 1994).

Изучение клеточного иммунитета (Т-хелперы, Т-супрессоры, хелперно-супрессорное соотношение, NK-клетки, В-клетки) проводили методом непря­мой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами.

Определение концентрации IgG, IgM, IgA сыворотки крови проводили с помощью И ФА.

В цервикальной слизи всех пациенток определяли концентрации slgA, IgA, IgG, IgM методом сэндвич-ИФА. Цервикальный секрет получали путем аспи­рации 1 мл слизи из цервикального канала с помощью микропипетки. Секрет хранили при температуре — 20°С до исследования.

Все исследования проведены в первые 1—2 дня при поступлении в стационар и после окончания лечения. Статистическая обработка результатов выполнена с помощью программ «Microsoft Excel». Достоверность различий между средними значениями исследованных показателей определяли по /-критерию Стьюдента.

При исследовании ИФН-статуса в основной и контрольной группах перед началом лечения было выявлено резкое снижение продукции ИФН-а и -у при сохранении нормального уровня сывороточного ИФН и его спонтанной про­дукции (р<0,01) по сравнению со здоровыми обследованными. При этом пока­затели интерферонового статуса до лечения в основной и контрольной группах достоверно не различались (р>0,05).

На фоне лечения выраженных изменений в показателях ИФН-статуса обнаружено не было. Как в контрольной, так и в основной группе уровни ИФН-а и ИФН-у на 10—14-е сутки после лечения оставались достоверно ниже показателей здоровых обследованных (табл. 2.5).

Согласно полученным нами данным нарушения в ИФН-статусе у женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов довольно зна­чительны, трудно поддаются иммунокоррекции и выражаются в нарушении индуцированной продукции ИФН-а и -у. У обследованных женщин индуци­рованная продукция ИФН-а и -у была резко снижена (ИФН-а — в 11—13 раз, ИФН-у-в 15-18 раз).

Снижение показателей ИФН-статуса при воспалительных заболеваниях инфекционной природы отмечается практически всеми исследователями дан-

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 127

Таблица 2.5 ИФН-статус в группах больных на фоне лечения (M±tm), ЕД/мл

* Достоверность различий показателей основной и контрольной группы по сравне­нию со здоровыми обследованными (/КО,01).

ного вопроса, однако степень недостаточности системы ИФН может быть раз­личной (Антонова Л.В. и др., 1996; Архипов С.Н., 2001).

Если при хронической вирусно-бактериальной инфекции снижение про­дукции ИФН носит, как правило, менее выраженный характер (в 2—4 раза по сравнению с нормой), то у больных с обострением воспалительного процесса в органах малого таза уровни ИФН-а и -у снижаются в 11 и более раз. Аналогич­ную динамику изменений содержания ИФН наблюдал А.А.Евсеев (1998) у женщин с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки. Подоб­ный феномен, по-видимому, характерен для гинекологических больных с хро­ническим сальпингоофоритом в стадии обострения. При обострении хрони­ческих воспалительных заболеваний происходит значительное угнетение спо­собности лимфоцитов продуцировать ИФН-а и -у, что указывает, в свою оче­редь, на серьезный дисбаланс компонентов лимфокининовой системы и явля­ется объективным показателем иммунодефицитного состояния.

В нашем исследовании было обнаружено, что снижение показателей ИФН-статуса (ИФН-а и -у) носит не только выраженный, но и стойкий характер и возвращение к норме происходит крайне медленно. После проведенного лече­ния способность лимфоцитов продуцировать ИФН-а и -у увеличилась незна­чительно, практически оставаясь на прежнем уровне. При этом статистически достоверных различий между основной и контрольной группой выявлено не было. Данный факт свидетельствует о том, что применявшиеся в основной группе суппозитории «Кипферон» оказывали главным образом местное воз-Действие, но не влияли на уровень системного ИФН.

При исследовании иммунного статуса было выявлено, что до лечения обе группы женщин (основная и контрольная) по показателям клеточного имму­нитета значительно отличались от показателей группы сравнения (здоровые женщины).

Нарушения системного иммунитета, лежащие в основе хронизации и реци­дивирующего течения воспаления придатков матки, выявлялись многими исследователями (Архипов С.Н., 2001; Сарываш Г., 1995; Хамадьянова А.У., 1999). В нашем исследовании эти нарушения были также обнаружены.

У больных основной и контрольной групп определялось снижение относи­тельной и абсолютной численности лимфоцитов в целом, а также Т-клеток (CD3), Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8), а также хелперно-супрессорно-

Таблица 2.6 Численность субпопуляций лимфоцитов в сыворотке крови обследованных в динамике (M±tm)

* Достоверность различий показателей основной и контрольной группы по сравнению со здоровыми обследованными (р<0,05). ** Различия достоверны в сравнении с контрольной группой после лечения (р<0,05). *** Абсолютное количество в 1 мкл крови.

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
иболее _част0 встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 129

го отношения (Тх/Тс) (/К0,05). Исключение составила субпопуляция нормальных килеров (CD16), процент которых у больных обеих групп был увеличен (р>0,05), и субпопуляция В-клеток (CD19), численность которой была нормальной.

Выявленные нами изменения в иммунном статусе характерны для обостре­ния хронического воспалительного процесса. Аналогичные нарушения описа­ны А.У-Хамадьяновой (1999), обследовавшей большую группу женщин с хро­ническим сальпингоофоритом в стадии обострения. Однако в отличие от результатов нашего исследования в работе этого автора выявлено также сниже­ние пула В-лимфоцитов, степень снижения которого коррелировала с длитель­ностью хронического сальпингоофорита и уровнем Т-хелперов.

Выраженных изменений иммунного статуса в обеих исследуемых группах после окончания лечения не наблюдалось, однако в основной группе (с приме­нением «Кипферона») выявлена тенденция к повышению соотношения Тх/Тс (п<0,05). В контрольной группе ситуация была обратной — соотношение Тх/Тс снижалось, а количество Т-супрессоров возрастало (р>>0,05). Подобный эффект может быть связан с частичным всасыванием Ig и ИФН, содержащих­ся в «Кипфероне», в кровь через гистогематический барьер влагалища, кото­рый в норме не пропускает крупные белковые молекулы, но при воспалитель­ном процессе может допускать трансфузию как из крови в секрет, так и из секрета в кровь. Всосавшиеся Ig и ИФН, в свою очередь, запускают каскад иммунологических реакций, повышающих системную иммунорезистентность.

Динамика изменений клеточного иммунитета на фоне лечения представле­на в таблице 2.6.

При оценке гуморального звена иммунитета (табл. 2.7) перед началом лече­ния было выявлено, что концентрация IgG и IgA в сыворотке крови не выходи­ла за пределы нормы, в отличие от уровня IgM, который был повышен (р<О,05). Как известно, возрастание концентрации IgM связывают с острым воспали­тельным процессом. В нашем исследовании на фоне лечения в обеих группах происходило снижение концентрации этого Ig (р<О,05): в основной — до нор­мальных значений, в контрольной группе она оставалась несколько повышен­ной.

В целом, оценивая влияние терапии на состояние системного иммунитета, можно заключить, что нарушения иммунного статуса у больных с обострением хронического двустороннего сальпингоофорита имеют стойкий характер и с трудом поддаются коррекции. Измененные показатели иммунитета очень мед­ленно восстанавливаются до нормальных значений.

Таблица 2.7 Содержание 1д в сыворотке крови больных в динамике, МЕ/мл (M+tm)

* Достоверность различий показателей основной и контрольной группы по сравне­нию со здоровыми обследованными (р<О,05).

** Достоверно в сравнении с показателями до лечения (р<<0,05).

130Глава II

---------------------------------- _----------------------------------------------------------------------

Особое внимание в нашей работе было уделено изучению состояния локального иммунитета шейки матки, который рассматривается в качестве одного из основных защитных барьеров человеческого организма на пути инфекционных агентов.

До настоящего времени весьма широким остается диапазон нормальных значений местно определяемых Ig, что, по всей вероятности, связано с боль­шим разнообразием как методов определения Ig, так и методик сбора секрета (Bard E. et al, 2002). Так, например, если по данным I.Milsom (1991) уровень slgA в секрете шейки матки у здоровых женщин равняется 16,4 мкг/мл, то J.W.McGrath (1994) определяет тот же показатель равным 199 мкг/мл.

A.Quesnel (1997), сравнив три метода получения цервико-вагинальной слизи для изучения Ig (соскобы, тампоны и смывы) и четыре возможные локализации для получения материала (эндоцервикс, экзоцервикс, задний свод влагалища, боковая стенка влагалища), обнаружил, что концентрация Ig в смыве была в 100 раз ниже, чем в соскобах и тампонах, а средние концентрации Ig были наи­более высокими в эндоцервиксе и самыми низкими во влагалище.

В нашем исследовании с целью выявления наиболее точных сведений о состоянии локального иммунитета шейки матки секрет из цервикального канала получали с помощью микропипетки. Содержание Ig в секрете шейки матки больных представлено в таблице 2.8.

Полученные средние значения Ig секрета у здоровых женщин не имели зна­чительных отклонений от аналогичных показателей других авторов (Пине-гин Б.В. и др., 1997; Сапрыкина О.А., 1994; Kutteh W.H., Franklin R.D., 2001; McGrath J.W., Strasburger V.C., Cushing A.H., 1994). Так, средние значения IgG составили 140+25 мкг/мл, IgM — 6,3+0,2 мкг/мл, IgA — 73+5,9 мкг/мл, slgA -172+32,5 мкг/мл соответственно. До настоящего времени спорным остается вопрос о том, какой тип Ig преобладает над другими изотипами в цервико-ва-гинальном секрете. Одна группа исследователей считает, что преобладающим является IgA, так же как в слюне, слезах, молоке и гастроинтестинальном трак­те (Вершигора А.Е., 1980; Чернохвостова Е.В., 1974). Другая, более обширная группа авторов полагает, что концентрация IgG превосходит IgA в 1,5—6 раз (Нестеров И.М., 2001; Bard E. et al., 2002; Kutteh W.H., Franklin R.D., 2001). По нашим данным, соотношение IgG/IgA составляет 2:1, что согласуется с резуль­татами большинства исследователей.

Таблица 2.8 Содержание 1д в секрете шейки матки больных, мкг/мл (M±tm)

* Достоверность различий показателей основной и контрольной группы по сравне­нию со здоровыми обследованными (р<0,05).

** Достоверно в сравнении с показателями до лечения (р<О,05).

*** Достоверно в сравнении с показателями в контрольной группе после лечения (р<<0,05).

инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
иболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 131

Особый интерес представляют изменения в количественном составе Ig, возникшие на фоне обострения хронического воспалительного процесса орга­нов малого таза. Как в России, так и за рубежом проводился ряд работ, посвя­щенных проблемам местного иммунитета шейки матки при различных уроге-нитальных инфекциях, в том числе у ВИЧ-инфицированных (Бугрова О.Г., Кира Е.Ф., Савичева A.M., 1999; Медведев Б.И., Казачкова Э.А., Казачков Е.Л., 2000; Ордиянц И.М., Серебрянник Е.Л., 1999; Пинегин Б.В. и др., 1997). Одна­ко исследования локального иммунного ответа при остром воспалении, ассо­циированном с бактериальной инфекцией, весьма немногочисленны. Мы попытались восполнить этот пробел.

В нашем исследовании при обострении хронического воспалительного про­цесса IgG секрета шейки матки возрастал более чем в 2 раза (до 301+32 мкг/мл в основной и до 394±68 мкг/мл в контрольной группе) по сравнению с уровнем у здоровых женщин — 140+25 мкг/мл (/КО,05). На фоне терапии концентрация IgG незначительно снижалась. Подобная динамика, вероятно, была обусловле­на преобладанием транссудации Ig из сыворотки над местным синтезом.

Уровень IgM, который в крови всегда возрастает при остром воспалении, также увеличивался и в секрете: до 63+8 мкг/мл в основной группе и до 72±П,3 мкг/мл в контрольной по сравнению с 6,3±0,2 мкг/мл у здоровых (р<0,05). Учитывая, что данный класс Ig обладает большой молекулярной мас­сой, IgM плохо проникает из сыворотки крови, что и объясняет его отсутствие или низкое содержание в слизи цервикального канала в норме (Молчанов О.Л., 2000; Пинегин Б.В. и др., 1997; Сапрыкина О.А., 1994). Но при патологических состояниях, когда нарушается проницаемость сосудистой стенки, его концен­трация повышается (Долгушин И.И., Долгушина В.Ф., Телешева Л.Ф., 1997; Телешева Л.Ф., Долгушина В.Ф., Долгушин И.И., 1998). Такое десятикратное возрастание, по всей видимости, связано с активной транссудацией IgM из сыворотки крови. Соответственно, при стихании острого воспаления на фоне лечения концентрация IgM снижалась как в секрете (41+5,4 мкг/мл — основ­ная группа, 36+4,4 мкг/мл — контрольная группа) (/КО,05), так и в крови (193+47 МЕ/мл — основная группа, 211+70 МЕ/мл — контрольная группа) (р<0,05).

Воспалительные процессы слизистых оболочек являются существенными факторами, увеличивающими поступление сывороточных белков в секреты. В подобных случаях увеличенное поступление сывороточных белков и, следо­вательно, антител к месту проникновения антигена является биологически целесообразным механизмом усиления местного иммунитета (Чернохвосто-ва Е.В., 1974). Данный механизм объясняет и полученные нами результаты динамики IgA — его увеличение по сравнению со здоровыми до 275+47 мкг/мл в основной и до 433±72 мкг/мл в контрольной группе (р<О,05). При этом после лечения в основной группе уровень IgA незначительно уменьшался (259+43 мкг/мл) (р>0,05), в отличие от контрольной, где наблюдался дальней­ший рост IgA (608+52 мкг/мл) (р<О,05), что, возможно, связано с сохранявши­мися в контрольной группе явлениями воспаления, которые в основной груп­пе были меньше за счет применения препарата «Кипферон».

При обострении хронического двустороннего сальпингоофорита концен­трация основного Ig секретов слизистых оболочек — slgA — снижалась в 5—6 раз по сравнению со значениями группы здоровых женщин. Подобная динамика, по всей вероятности, связана с угнетением антителопродуцирующей функции плазматических клеток. К сожалению, нам не удалось выяснить, связано это с остротой воспалительного процесса либо подавление локальной защиты

132_______________________________________________________________ Глава||

характерно для хронического воспаления, так как мы не обследовали данных пациентов до эпизода обострения. По данным М.В.Тепляковой и соавт. (1991) которые обследовали больных с острым воспалением придатков матки, у паци­ентов, заболевших впервые, уровень slgA повышался, а у женщин с острым воспалением придатков матки, развившимся на фоне хронического, наблюда­лась тенденция к снижению уровня slgA. Скорее всего, угнетение продукции slgA в нашем исследовании было связано с длительно текущим хроническим воспалительным процессом.

Наиболее иллюстративной в отношении действия «Кипферона» была дина­мика изменений slgA в обследуемых группах на фоне лечения. Как в основной, так и в контрольной группе уровень slgA после лечения возрастал, но степень этого роста была различной. В основной группе концентрация slgA увеличива­лась с 28±2,5 до 138+18 мкг/мл (в 4,9 раза) (р<О,05), тогда как в контрольной только в 2,2 раза (с 34+5 до 76+9 мкг/мл) (р<0,05), значительно отставая от нормальных показателей (172+32,5 мкг/мл).

Учитывая, что в основной группе проводилось дополнительное лечение «Кипфероном», вышеописанные результаты позволяют сделать вывод о выра­женном действии этого препарата на локальный иммунитет шейки матки. Механизм этого влияния окончательно не ясен. Предполагают, что содержа­щиеся в «Кипфероне» IgA, IgM, IgG и ИФН-а2 обладают стимулирующим действием на развитие собственного локального гуморального иммунитета (Алешкин В.А., Борисова И.В., Быко-Янко Г.В., 1993).

Оценка состояния локального иммунитета у женщин с обострением хрони­ческого двустороннего сальпингоофорита перед началом терапии показала, что в обеих исследуемых группах перед началом лечения уровень IgG был достоверно повышен: в 2 раза в основной и в 2,8 раза в контрольной (р<О,05).

Также значительно повышен по сравнению с нормой был и уровень IgM, который в основной группе достигал 63+8 мкг/мл (десятикратное увеличение), а в контрольной — 72+11,3 мкг/мл (одиннадцатикратное увеличение) (р<О,05).

Характерными оказались изменения уровней сывороточного и секреторно­го IgA. Так, уровень сывороточного IgA оказался значительно повышенным в обеих группах, a slgA — сниженным (р<0,05).

Необходимо подчеркнуть, что характер изменений по сравнению с нор­мальными показателями в обеих группах был одинаковым, хотя диапазон зна­чений несколько различался.

Анализ изменений состояния локального иммунитета у женщин с обостре­нием хронического двустороннего сальпингоофорита в процессе терапии показал следующее.

В процессе лечения в обеих группах выявлено незначительное снижение уровня IgG в секрете шейки матки.

Уровень IgM, который рассматривают в качестве маркера воспалительной реакции организма, как в сыворотке крови, так и в секрете менялся в соответ­ствии с уменьшением выраженности воспалительного процесса. В обеих груп­пах отмечено уменьшение значений IgM: в основной группе до 41±5,4 мкг/мл, в контрольной — до 36+4,4 мкг/мл (р<<0,05). Однако уровень IgM после окон­чания лечения оставался значительно выше по сравнению с аналогичным показателем у здоровых женщин (р<О,05).

Уровень IgA в основной группе после лечения практически не менялся, в контрольной группе отмечался рост уровня IgA почти в 1,5 раза (р<О,05).

Наиболее интересны изменения уровня slgA, ответственного за местную защиту слизистых оболочек. В обеих группах наблюдался значительный рост

инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
Р°^л!! _{ее чаСТ}о встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 133

уровня slgA, при этом показатели роста в группе, где применяли «Кипферон»,

были несравнимо выше, чем в контрольной. В основной группе содержание

slgA возрастало с 28+2,5 мкг/мл (перед началом лечения) до 138+18 мкг/мл

(после окончания лечения) и фактически приближалось к уровню slgA у здоро-

выx женшин. В контрольной группе показатели роста уровня slgA были значи-

тельно менее выражены, чем в основной (с 34+5 до 76+9 мкг/мл) (р<0,05).

При исследовании бактериологических показателей содержимого влагали­ща обнаружены следующие изменения (табл. 2.9).

Практически у всех обследованных женщин были выявлены признаки дис-бактериоза влагалища. У больных обеих групп был выявлен дисбаланс микро-

Таблица 2.9 Изменения микрофлоры влагалища в группах обследованных на фоне лечения, п (%)

* Достоверность различий показателей в основной и контрольной группе по сравне­нию со здоровыми обследованными (р<0,05).