Глава II. • ингибиторзащищенных пенициллинов: амоксициллин/клавулановой кислоты, например амоксициллин/клавуланата (1000 мг)

• ингибиторзащищенных пенициллинов: амоксициллин/клавулановой кислоты, например амоксициллин/клавуланата (1000 мг), содержащего 875 мг амоксициллина в форме тригидрата и 125 мг клавуланата калия. Препарат удобен для применения (таблетки, возможность двукратного применения);

• фторхинолонов (хинолонов) II поколения: ципрофлоксацина (например пифрана ОД), покрытых оболочкой двухслойных таблеток, содержащих 1000 мг ципрофлоксацина: 35% ципрофлоксацина быстрого высвобожде­ния и 65% ципрофлоксацина замедленного высвобождения. Максималь­ная концентрация препарата в крови (С_тах 2,2 мкг/мл) создается через 5 ч после приема препарата; концентрация препарата в крови, превышаю­щая минимальную подавляющую концентрацию (МПК) против главных микробных возбудителей (МПК 0,5 мг/мл), сохраняется до 12-15 ч.

С учетом характера и типа оперативного вмешательства и наличия факто­ров риска нами выработаны следующие схемы профилактики антибиотиками в амбулаторных условиях.

При «чистых» операциях с наличием минимальных (менее двух) факторов риска — 1 таблетку цифрана ОД (1000 мг) целесообразно принимать внутрь однократно за 4—5 ч до операции, запивая небольшим количеством жидкости.

При «условно чистых» и «загрязненных» операциях целесообразно принимать внутрь 1 таблетку амоксициллин/клавуланата (1000 мг) за 4 ч до операции, при наличии двух факторов риска и более — 1 таблетку амоксициллин/клавуланата (1000 мг) дополнительно через 10 ч после первого приема. Варианты: за 4 ч до опе­рации принять 1 таблетку цифрана ОД (1000 мг) однократно совместно с метрони-дазолом (например, 0,5 г трихопола), запивая небольшим количеством жидкости; через 8 ч после первого приема дополнительно принять 0,5 г метронидазола.

Таким образом, основные преимущества периоперационной профилакти­ки антибиотиками заключаются в снижении частоты развития послеопераци­онных инфекционных осложнений, снижении общего потребления антибакте­риальных препаратов, профилактике госпитальных форм инфекции, уменьше­нии частоты развития побочных эффектов от АБТ, минимизации воздействия на эндогенную флору организма больного, уменьшении продолжительности и стоимости лечения больных в стационаре.

Антимикробная терапия при ВЗОМТв острой стадии

В больничных условиях используются два режима:

• доксициклин (100 мг в/в каждые 12 ч) + цефокситин (2 г в/в каждые 6 ч) или цефотетан (2 г в/в каждые 12 ч);

• клиндамицин (900 мг в/в каждые 8 ч или 450 мг перорально 4 раза в сутки) + гентамицин (1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч после нагрузочной дозы в 2 мг/кг в/в).

Парентеральная терапия продолжается в течение 48 ч после того, как состояние пациентки улучшится. Доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в день перорально продолжают назначать до завершения 14-дневного курса.

При амбулаторном лечении используются следующие терапевтические режимы:

• цефтриаксон (разовая доза 250 мг в/м) + доксициклин (100 мг перораль­
но 2 раза в день) в течение 14 нед.

Альтернативная схема для амбулаторного лечения:

• фторхинолон — офлоксацин (таривид) 400 мг перорально 2 раза в сутки +
метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки или клиндамицин 450 мг
перорально 4 раза в сутки в течение 14 дней.

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 115

Из антимикотических средств препаратом выбора может быть флуконазол (дифлюкан, форкан, микосист), который применяется перорально по 50—100 мг однократно в течение всего курса лечения антибиотиками. Возможно приме­нение нистатина, пимафуцина.

Немаловажной в лечении ВЗОМТ является коррекция биоценоза. При отри­цательных бактериоскопических результатах на споры грибов целесообразно применение эубиотиков: бифидум-бактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол, ацилакт, бифидум-бактерин форте по 5 доз 3 раза в день при субком-пенсированных формах дисбактериоза и по 10 доз 3 раза в день при декомпен-сированных формах в сочетании со стимуляторами роста нормальной микро­флоры кишечника (хилак-форте по 40—60 капель 3 раза в день или пантотенат кальция) и ферментами (фестал, энзистал, мезим-форте, панзинорм) по 1 таблетке при каждом приеме пищи. Курс лечения 10—14 дней.

Протеолитические ферменты могут быть животного (трипсин, химотри­псин) и растительного (террилитин) происхождения. Применение этих препа­ратов значительно повышает эффективность комплексной терапии, способ­ствует уменьшению частоты рецидивов заболевания, предупреждает развитие перитубарных сращений. Кристаллический трипсин назначают по 10 мг 1 раз в день ежедневно в/м в течение 5 дней. Затем или одновременно проводится этиотропная терапия. Террилитин вводят ректально или вагинально в дозе 600-1000 ЕД 2—3 раза в день в течение 5—10 дней. Затем или одновременно проводится этиотропное лечение. Введение террилитина продолжают на про­тяжении всего курса лечения. Комбинированный препарат «Вобэнзим» (таблетки, покрытые оболочкой, устойчивые к действию желудочного сока) назначают по 3—5 капсул 3 раза в день на протяжении 3—5 мес. В его состав вхо­дят: бромелаин (45 мг), папаин (60 мг), панкреатин (100 мг), химотрипсин (1 мг), трипсин (24 мг), амилаза (10 мг), липаза (10 мг), рутин (50 мг).

В ряде случаев эффективным является применение вакцин, в частности, препарат «Солко-триховак» (селекционные инактивированные лиофилизиро-ванные лактобациллы 8 штаммов), основными показаниями к применению которого являются влагалищный трихомониаз и бактериальный вагиноз. Вак­цину применяют одновременно с антибиотиками, но можно использовать в качестве монотерапии при торпидном течении трихомониаза и в случаях рези­стентности к химиотерапии. Индуцированные вакцинацией антитела способ­ны непосредственно воздействовать не только на влагалищные трихомонады, но и на анаэробную флору.

В последние годы в комплексную терапию смешанных инфекций включа­ют иммуномодуляторы. Их действие направлено на повышение защитных сил организма и восстановление нарушенного, в основном Т-клеточного, звена иммунной системы. Это, в частности, такие препараты, как Т-активин, тима-лин, миелопид, ларифан, ридостин и др. Они активизируют созревание макро­фагов и других клеточных элементов, а следовательно, и защитных сил орга­низма, восстанавливая функцию и повышая количество Т-лимфоцитов, что способствует повышению неспецифических защитных механизмов.

Следует отметить, что применение иммуномодуляторов особенно показано при хронических рецидивирующих воспалительных процессах нижнего отдела половых путей. В этом отношении особого внимания заслуживает отечествен­ный препарат «Виферон» для локального применения в виде ректальных све­чей, содержащий человеческий рекомбинантный ИФН, токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту. Препарат применяют в течение 10 дней по 2 свечи в сутки с 12-часовым интервалом в сочетании с теми или иными методами спе-

116 Глава II

цифической терапии. Комплексный состав «Виферона» обусловливает его высокую противовирусную активность, иммуномодулирующие свойства, хорошую переносимость. В частности, отсутствуют побочные эффекты, возни­кающие при парентеральном введении препаратов ИФН.

Вульвовагиниты у девочек, девушек и женщин в постменопаузе имеют пре­имущественно бактериальное происхождение и нередко сопровождаются аллергическим компонентом. Важно отметить, что эти возрастные периоды характеризуются, как правило, гипоэстрогенией, что является фоном для воз­никновения вульвовагинитов бактериальной этиологии с присоединением аллергического компонента, что, к сожалению, не всегда учитывается врачами при лечении больных. Необходимость включения десенсибилизирующей тера­пии при лечении воспалительных заболеваний, в том числе нижнего отдела половых путей, у этого контингента больных патогенетически обоснована.

По данным многих авторов, озонотерапия оказывает положительное влияние на клиническое течение гнойно-воспалительных заболеваний и восстановление менструального цикла, снижает частоту оперативных методов лечения, особен­но у пациенток с гнойными тубоовариальными образованиями на фоне внутри-маточной контрацепции. Хорошие данные были получены при использовании озонированных растворов метронидазола при санации брюшной полости.

Патогенетически обоснованным является и использование физиотерапии (электрофорез, диадинамические токи, ультразвук), назначение нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, кетонал, раптен-рапид и др.)

Восстановлению нарушенных метаболических гемостазиологических функций организма способствует назначение медикаментов, улучшающих метаболические процессы в клетках и тканях, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвующих в жировом, белковом, углеводном обмене, а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию, снижающих периферическое сопротивление сосудов, вязкость крови, оказывающих дез­агрегирующий эффект; антигистаминных и седативных препаратов; адаптоге-нов; иммунокорректоров.

Все большее распространение в целях профилактики и лечения хроничес­ких и рецидивирующих ВЗОМТ получают монофазные комбинированные ораль­ные контрацептивы, микро- и низкодозированные. Целесообразность их при­менения обусловлена необходимостью надежной контрацепции во время про­водимого лечения и профилактики развития вторичных мелкокистозных изме­нений яичников вследствие ановуляторных циклов на фоне спаечных периад-некситов. Монофазные эстроген-гестагенные препараты, помимо высокой контрацептивной эффективности, обладают выраженным противовоспали­тельным, антипростагландиновым, релаксирующим, антипролиферативным, иммуносупрессивным и антифибринолитическим действием. Кроме того, известно, что сгущение цервикальной слизи при использовании гормональных контрацептивов способствует также усилению ее барьерной функции в отно­шении восходящей инфекции.