Глава II

Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть активным в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. После любой операции возможно развитие двух основных типов инфекционных осложнений: во-первых, это раневая инфекция, в основном связанная с грамположительной флорой кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококк), являющейся причиной воспале­ния подкожной клетчатки у 70—90% больных. Во-вторых, это инфекция в тка­нях, непосредственно связанных с зоной оперативного вмешательства. У гине­кологических больных в зоне оперативного вмешательства всегда присутствует смешанная микробная флора, поэтому антибактериальный препарат должен быть активным также в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов (Никонов А.П., 2002).

Антибиотик, назначаемый с целью профилактики, должен обладать спек­тром активности, направленным на основные, но не на все вероятные возбуди­тели послеоперационных осложнений, при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой (всего 1—3 инъекции). Не следует, и это невозможно, добиваться полного уничтожения бактерий; уменьшение их количества уже облегчает работу иммунной системы по предотвращению гной­ной инфекции.

Основные требования, предъявляемые к препаратам для профилактики после­операционных осложнений, следующие:

• эффективность против значимых патогенов;

• быстрое бактерицидное действие с минимальной токсичностью, дока­занная эффективность однократного введения, максимальная безопас­ность и хорошая переносимость;

• высокая и стабильная концентрация в возможных очагах инфекции на протяжении всего периода риска;

• минимальная вероятность возникновения резистентности микроорга­низмов;

• экономическая целесообразность.

Кроме того: используемый препарат не должен повышать риск кровотече­ний; для профилактики не должны применяться резервные антибиотики (цефалоспорины III—IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны, уреидопе-нициллины); препарат не должен взаимодействовать со средствами для ане­стезии (именно это делает нецелесообразным использование аминогликози-дов).

Профилактика антибиотиками должна быть индивидуальной, ее выбор должен зависеть не только от типа операции, но и от наличия факторов риска, присутствие и характер которых меняют направленность профилактики и в ряде случаев (наличие сочетанных факторов риска) переводят ее из профилак­тики в терапию, что имеет неоспоримое преимущество перед традиционной «поздней» терапией ввиду мощной периоперационной защиты.

Оптимальным является введение антибиотиков для профилактики во время проведения вводного наркоза. Рутинное назначение антибиотиков с целью профилактики после операции нерационально, ведет к росту резистент­ности к антибиотикам, нежелательным лекарственным реакциям и дополни­тельным расходам.

Одними из наиболее оптимальных препаратов для проведения профилакти­ки антибиотиками в гинекологии являются ингибиторзащищенные пенициллины (препараты с фиксированными ингибиторами р-лактамаз), например амокси-циллин/клавулановая кислота — препараты «Аугментин» и «Амоксиклав».

роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 113

Преимущество ингибиторзащищенных пенициллинов заключается в их высокой активности в отношении аэробных и анаэробных бактерий: грампо-ложительных (S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. pneumoniae, S. bovis), грамотрицательных (E. Coli, Klebsiella, Proteus, H. influenzae) и анаэроб­ных (Peptococcus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium, Actinomy­ces Israeli), в том числе продуцирующих (3-лактамазу. В то же время, по сравне­нию со многими другими антибиотиками эти препараты эффективны в отно­шении энтерококков — микроорганизмов, играющих важную роль в развитии воспалительных гинекологических заболеваний.

Цефалоспорины — наиболее широко используемые препараты для антибак­териальной профилактики в настоящее время. Применение цефалоспоринов I и даже II поколения (бактерицидное действие на грамположительную и грам-отрицательную флору) в виде монопрепаратов адекватно только при «чистых» гинекологических операциях, когда в основном проводится профилактика раневой инфекции, в остальных случаях целесообразна их комбинация с анти­анаэробными препаратами (например, метронидазолом), поскольку в разви­тии гнойно-септических осложнений у гинекологических больных роль анаэ­робных микроорганизмов неоспорима. Цефалоспорины III поколения вообще не должны быть «стандартными» препаратами для профилактики, их исполь­зование должно оставаться резервом для лечения воспалительных заболеваний или развившихся инфекционных осложнений.

Фторхинолоны (хинолоны) IIпоколения — ципрофлоксацины. Спектр активнос­ти ципрофлоксацина охватывает грамположительную кокковую флору (ране­вая инфекция), грамотрицательную флору (эндогенные микроорганизмы, кон-таминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек), частично ИППП. Их применение в виде монопрепарата адекватно только при «чистых» операциях; при «условно чистых» и «загрязнен­ных» операциях целесообразна их комбинация с антианаэробными препарата­ми, например метронидазолом.

Схемы проведения профилактики антибиотиками

При «чистых» операциях во время вводного наркоза целесообразно одно­кратное в/в введение цефалоспоринов II поколения (например, 1,5 г цефурок-сима).

При «условно чистых» операциях во время вводного наркоза целесообразно однократное в/в введение ингибиторзащищенных пенициллинов — амокси-циллин/клавулановая кислота в дозе 1,2 г.

Варианты: цефуроксим 1,5 г в/в в сочетании с метронидазолом 0,5 г.

При «загрязненных» операциях целесообразно в/в введение ингибиторзащи­щенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в дозе 1,2 г однократно во время вводного наркоза и при необходимости (наличие двух факторов риска или более) повторно через 4 ч (1,2 г в/в).

Варианты: цефалоспорин II поколения цефуроксим 1,5 г в/в во время ввод­ного наркоза в сочетании с метронидазолом 0,5 г в/в и дополнительно 0,75 г цефуроксима в/м через 6 ч в сочетании с метронидазолом 0,5 г в/в.

В то время как проблемы профилактики и лечения антибиотиками в усло­виях акущерско-гинекологического стационара достаточно хорошо освещены в отечественной и зарубежной литературе, вопросы проведения рациональной профилактики и терапии антибиотиками в амбулаторных условиях еще ждут окончательного решения.

С нашей точки зрения, в амбулаторных условиях более целесообразно, удобно и приемлемо применение пероральных препаратов: