Диагностические и прогностические возможности некоторых БОФ при воспалительных заболеваниях придатков матки

Для определения диагностических возможностей БОФ при воспалительных заболеваниях придатков матки нами (Кудрявцева Е.В., 2000) проведено обследо­вание 104 пациенток, которое включало комплексное клинико-диагностическое и иммунохимическое определение уровня БОФ в сыворотке крови.

Все обследованные женщины были разделены на 3 группы:

1-я группа — 28 больных с диагнозом «острый сальпингоофорит» (ОСО);

2-я группа — 52 больных с диагнозом «обострение хронического сальпинго-офорита» (ОХСО);

3-я группа — 24 больных с диагнозом «тубоовариальные образования» (ТО).

Контрольную группу составляли 25 здоровых женщин.

Наряду с традиционными методами обследования в Лаборатории белков острой фазы МНИИЭМ им Н.И.Габричевского проводилось иммунохими­ческое исследование в сыворотке крови уровней следующих БОФ: СРБ, гапто­глобина и ОР. Образцы крови получали путем пункции локтевой вены. Для отделения сыворотки крови от форменных элементов образцы инкубировали 30 мин при температуре 37°С, затем центрифугировали 15 мин со скоростью 2000 об./мин, после чего замораживали и хранили при температуре —20°С до дальнейшего исследования. Уровень БОФ определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини в модификации Фахея, предложившего одно-суточную инкубацию.

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 101

Принцип метода состоит в следующем: антиген (сыворотка крови больно­го) помещается в стандартную лунку, приготовленную в слое геля агарозы, содержащего моноспецифическую антисыворотку (антитела) в оптимальном разведении; антиген свободно диффундирует в геле до тех пор, пока существу­ет его избыток, после чего образуется устойчивый преципитат (комплекс анти­ген-антитело), имеющий форму кольца — концентрация антигена одинакова во всех направлениях.

Количественная оценка результатов основана на допущении, что площадь, ограниченная конечной линией преципитации, является мерой количества антител, участвующих в иммунной реакции, и пропорциональна количеству антигена, внесенного в гель. При этом вначале строили стандартную кривую, для чего использовали набор контрольных сывороток с известными концен­трациями (так называемый «стандарт») и исходя из того, что квадрат диаметра круга пропорционален площади и характеризуется прямо пропорциональной зависимостью от концентрации, по оси ординат откладывали концентрацию белка, а по оси абсцисс — диаметр колец. В последующем концентрацию иско­мого антигена в опытных образцах определяли с помощью стандартной кри­вой, учитывая ее линейную форму.

Концентрацию БОФ считали повышенной, если она была выше нормаль­ных значений индивидуальных колебаний в контрольной группе с учетом при­нятого ВОЗ стандарта.

Для обоснования понятия «физиологическая норма» нами выше описан­ным методом предварительно обследовано 25 здоровых женщин. Уровень ОР в этой группе составил 85 мг/л, ГГ - 197 мг/л, СРВ - 10,1 мг/л.

Так же как и весь комплекс стандартных диагностических мероприятий, иммунохимическое обследование больных проводили на всех этапах диагнос­тики, лечения и динамического наблюдения. При этом было произведено 536 исследований.

Определение БОФ в качестве показателей активности течения воспали­тельных заболеваний органов малого таза является весьма актуальным, так как, реагируя на воспалительный процесс в первые 3 сут. от начала заболевания, БОФ позволяют прогнозировать течение заболевания. Кроме того, в сравне­нии с показателями клеточного и гуморального иммунитета количественный рост БОФ значительно выше и в связи с этим он более демонстративен.

Проведенное нами изучение таких БОФ воспаления, как С-реактивный белок, орозомукоид и гаптоглобин, обусловлено предварительными исследо­ваниями, результаты которых согласовались с данными литературы и свиде­тельствовали о том, что не все БОФ в одинаковой мере изменяются при воспа­лительных процессах (Новикова Л.И., Селицкий С.С, Алешкин В.А., 1990). Кроме того, мы учитывали функциональные особенности данных белков.

К настоящему времени разработан целый комплекс диагностики воспали­тельных заболеваний придатков матки. Существуют определенные критерии Диагностики. Среди них условно различают критерии первой значимости: жалобы, данные анамнеза, клинические проявления, дополнительные методы исследования (лейкоцитоз, значение СОЭ, температура тела), данные влага-лищно-абдоминального и ультразвукового исследования, и критерии второй значимости — иммунологический статус.

Развитие клинической и экспериментальной иммунологии в значительной мере обусловило все большее применение в последние годы комплексного подхода к диагностике ВЗОМТ, когда традиционные методы обследования используются совместно с другими методами уточняющей диагностики. Наи-

102 Глава II

больший интерес для использования в клинической практике вызывают мето­ды просто и быстро выполнимые, не требующие специального дорогостояще­го оборудования, безопасно и легко переносимые больными, содержащие уточняющую диагностическую и прогностическую информацию.

При анализе результатов, полученных в ходе исследования, у женщин, поступивших в стационар с диагнозом воспалительного заболевания придат­ков матки различной степени тяжести, выявлено значительное превышение концентрации БОФ по сравнению с контрольной группой.

Наибольшее содержание СРБ при поступлении больных в стационар наблюдалось в группе с ТО - в 4,6 раза выше показателей контрольной группы (р<О,001); в группе пациенток с ОСО - в 2,9 раза выше нормы (р<О,01); наи­меньший уровень СРБ наблюдали в группе с ОХСО — в 2,4 раза выше нормы (р<0,01).

Наибольшее содержание ОР наблюдали у больных с ОХСО — в 2 раза выше показателя нормы (р<О,05); уровень ОР у больных с ОСО в 1,9 раза (р<О,05) превышал показатели нормы; у больных с ТО он был в 1,8 раза (р<О,05) выше нормы.

Максимальное значение гаптоглобина наблюдали в группе больных с ТО — в 1,4 раза выше показателя нормы (р<О,05); у больных с ОСО и ОХСО отмеча­ли недостоверное превышение значений гаптоглобина в контрольной группе — на 1-3% (р>0,05).

Данная закономерность позволяет использовать исследование указанных белков для диагностики воспалительных заболеваний.

При наблюдении за изменением значений БОФ в процессе лечения было обнаружено устойчивое достоверное (р<О,01) снижение СРБ во всех группах обследуемых больных с достижением к концу лечения значений, близких к показателям контрольной группы.

Уровень ОР повысился до максимального значения во всех 3 группах боль­ных на 3-й сутки лечения в сравнении с исходным уровнем: в 1-й группе — на 16,8% (р<0,05), во 2-й группе - на 16,2% (р<0,05), в 3-й группе - на 24,9% (р<0,05). Затем уровень ОР стал снижаться в течение месяца до значений, близ­ких к контрольным показателям. Исключение составили значения ОР во 2-й группе — они превышали нормативную величину на 28,4% (/КО,05).

Уровень гаптоглобина во всех 3 группах обследуемых достиг максимально­го значения на 10-е сутки лечения. При этом его значения по сравнению с исходным уровнем возросли в зависимости от диагноза: в 1-й группе — на 39,8% (р<0,05), во 2-й - на 21,6% (р<0,05), в 3-й - на 70,7% (р<0,01). После этого наблюдалось стабильное снижение гаптоглобина с достижением нор­мальных значений в 1-й группе. При ОХСО (2-я группа) через 1 мес. наблюде­ний уровень гаптоглобина на 17,8% (р<О,05) продолжал превышать норматив­ное значение. У пациенток с ТО воспалительной этиологии уровень гаптогло­бина значительно превышал нормальные показатели (р<О,01), что, очевидно, связано с реакцией организма на оперативное вмешательство, которому были подвергнуты все пациентки, составляющие данную группу.

В нашем исследовании отмечалась различная частота, с которой встреча­лись те или иные симптомы воспалительного заболевания придатков матки, и лишь повышение одного, или двух, или трех из исследуемых БОФ отмечалось в 100% случаев.

В процессе наблюдения была выделена группа пациенток, поступивших в стационар с диагнозом воспаления придатков матки, у которых при обследо­вании данный диагноз не был подтвержден. Тем не менее, 83,3% из них жало-

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
яиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 103

вались на боли внизу живота, у 25% отмечалось повышение температуры тела от 37,2 до 38,4°С. У 33,3% количество лейкоцитов превышало нормальный показатель, СОЭ была повышена в 25% случаев. При анализе значений БОФ v данных пациенток мы отметили, что лишь в 25% случаев был повышен уро­вень одного из исследуемых БОФ, в то время как повышение уровней двух или трех БОФ одновременно не выявлено ни в одном случае.

В другой выделенной нами группе пациенток, напротив, первоначально никому не был поставлен диагноз воспаления придатков матки. У 21,4% из них отсутствовали жалобы на боли, при влагалищно-абдоминальном обследовании у 28,6% пациенток пальпировались утолщенные придатки матки, область их при пальпации была безболезненна. У 57,1% женщин количество лейкоцитов было в пределах нормы, значения СОЭ не превышали нормальные показатели у 71,4% пациенток. Однако при анализе уровня содержания БОФ в сыворотке крови этих пациенток отмечено повышение исследуемых белков в 100% случа­ев, из них повышение одного из БОФ — в 21,5% случаев, двух БОФ одновре­менно - в 57,1% случаев, а трех БОФ одновременно — в 21,4% случаев. Приве­денные данные позволили нам сделать вывод о диагностической ценности исследуемых БОФ.

В результате проведенных нами исследований установлено, что статисти­чески значимый характер имеет выявленное повышение уровня всех трех БОФ, однако наибольшая информативность соответствует повышению значе­ний двух белков одновременно. Так, при ОСО повышение уровня двух белков одновременно составляет 60,7%, при ОХСО — 57,7%, при ТО — 62,5% (рис. 2.1).

Показатели уровней каждого БОФ при поступлении в стационар у всех 104 больных с воспалением придатков матки были повышены:

• СРБ - у 89 (85,6%) больных;

• ОР - у 40 (38,5%) больных;

• гаптоглобин — у 22 (21,2%) больных.

На основании этих данных можно судить о диагностической информатив­ности вышеуказанных белков.

Полученные нами результаты не только имеют практическую ценность для диагностики ВЗОМТ, но и позволяют на основании изучения абсолютных значений БОФ воспаления и динамики их изменений в процессе проводимых обследований корректировать диагностические выводы, таким образом,

Главам

заметно снижая возможность неправильного выбора методики лечения. Этот вывод подтверждают клинические наблюдения, в процессе которых были слу­чаи корректирования диагноза, основанные на результатах настоящего обсле­дования.

В процессе исследования нам представилось целесообразным изучить прогностическое значение теста на БОФ в определении перехода острой ста­дии воспалительного процесса придатков матки в хроническую.

Для этого были изучены отдаленные результаты лечения 52 больных (из них 14 пациенток с ОСО и 38 пациенток с ОХСО), прошедших курс лечения в отде­лении оперативной гинекологии, с проведением иммунохимического исследо­вания уровня индивидуальных белков сыворотки крови. При этом следует отметить, что все наблюдаемые больные прошли стандартный курс лечения, включающий антибактериальную, противовоспалительную, рассасывающую терапию.

Указанные пациентки были разделены на 2 группы. В 1-й группе наблюда­лись 29 женщин, из них 8 с ОСО и 21 с ОХСО. Среди пациенток с диагнозом ОСО 6 (75%) не заболели в течение последующих 2 лет, а у 2 (25%) пациенток за время наблюдения отмечен рецидив воспаления придатков матки. Среди пациенток с диагнозом ОХСО у 19 (90%) не было рецидива в течение после­дующих 2 лет, а 2 (10%) пациентки повторно перенесли воспаление придатков матки за то же время наблюдения. К концу лечения, проведенного в условиях стационара, у них отмечалась нормализация всех показателей БОФ.

Во 2-й группе наблюдались 23 пациентки, из них 6 — с диагнозом ОСО, среди которых у 3 (50%) пациенток отмечен рецидив заболевания в течение последующих 2 лет наблюдения, а у 3 (50%) за то же время не отмечалось пов­торного заболевания. Другие 17 пациенток этой группы имели диагноз ОХСО. Среди них у 7 (41%) не было рецидива, а у 10 (59%) отмечалось пов­торное заболевание в течение последующих 2 лет наблюдения. У больных этой группы к концу курса лечения значения одного или нескольких иссле­дуемых БОФ оставались повышенными, а у части больных уровень БОФ нарастал, несмотря на проводимое лечение. Сравнение группы пациенток, у которых после проведения курса стандартного лечения показатели БОФ оставались повышенными с группой пациенток, у которых отмечалась нор­мализация всех показателей БОФ, позволило установить, что в 1-й группе повторно заболели 56,5% пациенток, во 2-й — только 13,8%. Анализируя истории болезни пациенток 1-й группы, у которых значения БОФ не только не снизились до показателей нормы, но и продолжали увеличиваться, можно сделать вывод о неэффективности проводимого лечения, прогрессировании воспалительного процесса на его фоне, что в дальнейшем привело к хрониза-ции процесса.

Исследование БОФ во время лечения воспалительного заболевания при­датков матки позволяет контролировать процесс излечения, прогнозируя и предотвращая переход процесса из острой стадии в хроническую.

После подробного анализа историй болезни было отмечено, что практичес­ки у всех женщин развитие ТО придатков матки возникло на фоне применения ВМК. Данная закономерность позволила предположить целесообразность определения уровня БОФ всем женщинам, планирующим использование ВМК, непосредственно перед проведением данной процедуры.

Это позволило бы выявить женщин с хроническими воспалениями придат­ков матки в стадии ремиссии, протекающими без проявления каких-либо симп­томов, что, в свою очередь, позволило бы значительно сократить количество

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 105

таких серьезных осложнений внутриматочной контрацепции, как ТО придат­ков матки. Выводы:

1. Исследования уровней БОФ (СРБ, ОР, гаптоглобин) могут быть исполь­зованы для диагностики ВЗОМТ. Данный метод неинвазивен, отличается высо­кой информативностью и экономически более доступен, чем другие вспомога­тельные инструментальные методы диагностики.

2. Нормализация показателей БОФ у больных воспалительными заболевания­ми придатков матки свидетельствует об адекватности консервативного лечения.

3. Динамика БОФ у больных с острым, хроническим сальпингоофоритом и ОХСО во время терапии позволяет контролировать процесс излечения и судить об эффективности проводимой терапии.