Этиология, патогенез и клиника воспалительных заболеваний органов малого таза

ВЗОМТ являются важной проблемой современной гинекологии, так как занимают одно из первых мест в структуре гинекологических заболеваний, а их частота постоянно растет и, по данным Госкомстата, составляет 63%.

ВЗОМТ у женщин представляют собой группу заболеваний (самостоятель­ных нозологических форм) верхних отделов репродуктивного тракта и включа­ют: эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс и тазовый перитонит.

Принято считать, что механизм возникновения воспалительного процесса органов малого таза в большинстве случаев связан со снижением защитных свойств слизи цервикального канала, или с активизацией нормальной флоры влагалища в связи с ослаблением местного иммунитета, или с нарушением функции эндокринной системы; эти изменения способствуют восходящему инфицированию верхних отделов половых органов влагалищной микрофло­рой. Контакт полости матки через маточные трубы с брюшной полостью бла­гоприятствует переходу возбудителей инфекции на яичники и брюшину. Боль­шинство исследователей считает основным восходящий путь инфицирования матки и придатков, что указывает на ценность бактериологического и бакте-риоскопического изучения влагалищного и эндоцервикального отделяемого при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов. В очаге воспаления развивается комплекс местных и общих защитно-приспособитель­ных реакций, направленных на локализацию инфекции, нейтрализацию чуже­родных антигенов и элиминацию их из организма. Эти реакции не могут про­текать автономно, они являются сигналом для включения в воспалительную реакцию различных систем организма.

Инфекция может распространяться лимфогенным и гематогенными путями. Кроме того, воспалительный процесс органов малого таза может возникнуть

88 Глава II

вследствие первичного инфицирования брюшины при холецистите, панкреа­тите, пиелонефрите.

Шейка матки и влагалище — это экологические ниши, анатомическое стро­ение и функции которых способствуют поддержанию нормального биоценоза, что защищает половую систему от внедрения возбудителей специфической и неспецифической этиологии и от прогрессирования воспалительного процесса.

Система самоочищения влагалища функционирует благодаря циклическо­му влиянию эстрогенов в первую фазу цикла и прогестерона — во вторую. Под действием эстрогенов происходят рост многослойного плоского эпителия, синтез гликогена в нем, продуцируется слизистый секрет в шейке матки. Мно­гослойный плоский эпителий, насыщенный гликогеном, и слизистая пробка в цервикальном канале выполняют барьерную функцию. Под действием проге­стерона происходят десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. Палочки Додерлейна способствуют расщеплению гликогена в отторгнутом многослойном эпителии до молочной кислоты, что, в свою очередь, приводит к поддержанию нормальной рН влагалищной среды.

Важным патогенетическим звеном воспалительного процесса матки и при­датков у женщин репродуктивного возраста являются нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции. Выявлено, что у больных с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов отмечаются повышение коагуля-ционного потенциала и снижение фибринолитической активности крови с развитием хронической формы ДВС-синдрома и нарушением микроциркуля­ции. Все это приводит к гипоксии тканей, замедлению процессов регенерации и хронизации процесса.

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ХВЗОМТ) у женщин репродуктивного возраста следует рассматривать как общее поли­системное заболевание. Образующиеся в очаге воспаления гистаминоподоб-ные вещества, лейкотоксины, адренергические и холинергические соедине­ния, воздействуя на рецепторы, вызывают изменения в центральной и перифе­рической нервной системе. Воздействие на функцию этих систем происходит также гуморальным путем при поступлении этих веществ в сосудистое русло.

У пациенток с ХВЗОМТ наблюдается снижение функциональных возмож­ностей симпатико-адреналовой системы. Изменения в рецепторном аппарате матки и придатков и функции ЦНС приводят к нарушению эндокринной регу­ляции половой системы и нарушению репродуктивной функции.

Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение ХВЗОМТ провоци­руют развитие диспареуний, появление контактных кровотечений, формиро­вание опухолеподобных образований шейки, тела и придатков матки, нередко становятся причиной хронических тазовых болей, бесплодия и невынашива­ния беременности, зачастую обусловливают развитие патологии плода и ново­рожденного, приводят к стойкому нарушению менструальной, сексуальной и репродуктивной функций, что способствует инвалидизации женщины. В 48—80% наблюдений ХВЗОМТ являются причиной внематочной беремен­ности.

Одной из важных проблем при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов, требующей постоянного внимания, является клиническая картина, которая не является специфичной ни при остром процессе, ни при обострении хронического течения заболевания. Боли внизу живота, наруше­ния менструальной функции, бели, повышение температуры тела, пальпатор-но определяемые изменения матки и придатков — таковы типичные клиниче­ские проявления ВЗОМТ, подробно описанные различными авторами.

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 89

Клиническое течение воспалительных заболеваний внутренних половых органов в последние годы заметно изменилось. Стали преобладать хроничес­кие сальпингоофориты, нередко в сочетании с хроническими эндометритами с затяжным течением и частыми обострениями под влиянием неспецифических факторов (переохлаждение, физическое перенапряжение, эмоциональные рас­стройства, ОРВИ, половая жизнь). Значительно возросла частота стертых форм, что связано с изменением реактивности организма и биологическими особенностями возбудителей. ХВЗОМТ могут быть следствием острых, не из­леченных полностью процессов.

Выраженность клинических признаков ХВЗОМТ зависит от характеристи­ки и количества микроорганизмов, их сочетаний, степени патогенности воз­будителей, выраженности воспалительной реакции и характера экссудата. Наиболее тяжело протекают заболевания, при которых внутри клеток обнару­живаются диплококки в сочетании с хламидиями, микоплазмами, уреаплаз-мами и др.

Принято различать хронический сальпингоофорит, обострение хроническо­го сальпингоофорита и остаточные явления (рубцово-спаечный процесс) хро­нического сальпингоофорита. Хронический сальпингоофорит является преобла­дающей формой воспалительных заболеваний внутренних половых органов. У 40—55% женщин с хроническим сальпингоофоритом отмечается нарушение менструальной функции по типу полименореи, олигоменореи, дисменореи, что связано с нарушением функции яичников (чаше их гипофункцией).

Анатомические и функциональные изменения в маточных трубах, гипо­функция яичников, присущие хроническому сальпингоофориту, часто являют­ся причиной бесплодия, самопроизвольных выкидышей, внематочной бере­менности. Нарушения сексуальной функции, такие как диспареуния, сниже­ние или отсутствие либидо, отмечаются у 35—40% больных с хроническим сальпингоофоритом. Часто наблюдается расстройство секреторной функции, причиной которого могут быть сопутствующие кольпит и эндоцервицит.

Хронический эндометрит — это клинико-анатомическое понятие. Клини­ческая картина хронического эндометрита не является специфичной, основ­ная жалоба пациенток — различного рода нарушения менструальной функции: меноррагия, метроррагия, менометроррагия, опсоменорея. Обычно пациентки жалуются на постоянные серозные, серозно-гноевидные, нередко обильные выделения из половых путей, на ноющие или тянущего характера боли внизу живота и в пояснично-крестцовой области. Упорный характер циклических и ациклических кровотечений, непрекращающиеся бели и болевой синдром, стойкое нарушение репродуктивной функции порождают неуверенность паци­енток в возможности полного излечения, приводят к раздражительности, нер­возности, тревоге, страху, эмоциональной напряженности, подавленному состоянию и нарушению сна, резко снижают работоспособность и степень социальной активности.

Важную роль в патогенезе ХВЗОМТ играет иммунная система. В настоящее время имеется достаточно работ, свидетельствующих о наличии изменений в иммунном статусе женщин с ХВЗОМТ. Особое значение приобретает иммунос-упрессия при воспалительных процессах, связанных с условно-патогенной микрофлорой, которая является триггером патологии только у иммунокомпро-метированных пациенток.

Установлено, что вялотекущие хронические воспалительные заболевания придатков и матки сопровождаются развитием вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление организма инфекциям. Изменения системного

90 Глава II

иммунитета при ХВЗОМТ характеризуются значительным разнообразием, а уровень снижения функциональной активности иммунной системы зависит от длительности патологического процесса. Возникновение и развитие иммуноло­гических реакций, участвующих в формировании защитных механизмов, проис­ходит под регулирующим влиянием нервной системы. Заболевания нервной системы, а также длительные функциональные нарушения, связанные с патоло­гическими процессами в других органах, влияют на иммунокомпетентные систе­мы организма. На характер иммунологических реакций могут также оказывать влияние нарушения функции эндокринной системы, сопровождающиеся воспа­лительным процессом или возникающие в связи с его длительным течением.

Реакции иммунокомпетентных систем при воспалительных заболеваниях зависят от влияния микроорганизмов, экзо- и эндотоксинов, медикаментоз­ных средств, которые нередко применяются длительное время, а также продук­тов тканевого распада, образующихся в очаге воспаления. Эти продукты белко­вой природы могут превратиться в аутоантигены, проникнуть в ток крови и иммунокомпетентные системы. В результате их воздействия возникают ауто-антитела, оказывающие отрицательное влияние на внутриклеточный обмен и функции соответствующих органов и тканей.

Иммунологические реакции, возникающие при воспалительных заболева­ниях, могут иметь двойственное, даже противоположное значение. Повыше­ние факторов неспецефического иммунитета имеет положительное значение в борьбе организма с инфекционным агентом. Усиление иммунологической реактивности способствует восстановлению всех нарушенных функций. Отри­цательную роль играют аутоиммунные реакции, а также изменение реактив­ности, характерное для аллергии.

Одним из основных механизмов патогенеза развития ХВЗОМТ является состояние эндогенной интоксикации. Эндогенная интоксикация — патологиче­ский процесс, местные или системные проявления которого определяются воз­действием на организм одного или целой группы гуморальных факторов, вызы­вающих острое или хроническое повреждение органов и тканей и появление связанных с ним функциональных расстройств. Первичной причиной возни­кновения синдрома эндогенной интоксикации у больных с хроническими воспалительными процессами внутренних половых органов являются патоген­ные микроорганизмы. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жиз­недеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях. В зависимости от выраженности этих воздействий и реакций формируется острый или хронический эндотоксикоз. Ранние стадии острого эндотоксикоза проявляются так называемой «системной воспалительной реакцией», а более поздние — «параличом иммунной системы». Для системной воспалительной реакции характерны следующие изменения лабораторных показателей: лейко­цитоз или лейкопения, увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов, уменьшение соотношения альбуминов и глобулинов плазмы крови. Для «пара­лича иммунной системы» характерны: абсолютная лимфопения, снижение уровня антигенов моноцитов и их антигенопосредованной активности.

При изучении природы и механизмов развития ВЗОМТ решающая роль должна принадлежать системному подходу. В связи с этим различные структур­ные изменения во внутренних половых органах следует рассматривать в ком­плексе как продукт взаимодействия инфекционного агента и местных защит­ных механизмов.

роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 91