Эндоскопическая картина

Нормальная лапароскопическая картина органов малого таза. Органы малого таза обычно становятся доступными для осмотра после перевода больной в поло­жение Тренделенбурга, когда сальник и кишечник смещаются кверху. В полости малого таза видны внутренние половые органы, мочевой пузырь, просвечиваю­щие через блестящий покров брюшины крупные пульсирующие сосуды

78 Глава I

(подвздошные артерии и вены). Брюшина, покрывающая мочевой пузырь и пря­мую кишку, желтоватого цвета за счет подлежащей жировой клетчатки, с нежной сосудистой сетью. Форма мочевого пузыря зависит от его наполнения.

Матка чаще всего расположена по средней линии. Видны ее дно, передняя стенка и пузырно-маточное пространство. Серозный покров матки блестящий, гладкий, бледно-розового цвета. Маточные трубы и яичники обычно подвер­нуты кзади и расположены в маточно-прямокишечном пространстве. От передней стенки матки отходят в виде белесоватых тяжей круглые маточные связки, уходящие во внутренние ворота пахового канала.

Собственные, широкие, воронко-тазовые и крестцово-маточные связки представляются в виде белесоватых дупликатур брюшины с хорошо просвечи­вающимися сосудами. Крестцово-маточные связки доступны для осмотра, как правило, при смещении матки кверху и кпереди.

Придатки матки удается осмотреть только с помощью манипуляторов при смещении тела матки кверху и кпереди. В этих условиях становится доступным для осмотра и магочно-прямокишечное пространство. Видны маточные трубы, обычно извитые, бледно-розового цвета, с блестящим гладким покровом, легко смещаемые. При касании инструментом можно ощутить их мягкоэласти-ческую консистенцию. Фимбриальные отделы маточных труб выглядят как бахрома ярко-розового цвета. Они расположены свободно и легко смещаются манипулятором.

Нормальные яичники у женщин репродуктивного возраста имеют белый цвет, мозговидного типа рельеф, размеры 2x3x4 см. Иногда хорошо видны жел­тые тела, атретические и белые тела, фолликулы в виде маленьких пузырьков.

При остром сальпингите маточные трубы утолщены, отечны, серозная обо­лочка обеих маточных труб гиперемирована, блестящая (рис. 1.5). Сосудистый рисунок усилен. Из фимбриального отдела трубы при надавливании манипуля­тором вытекает серозно-гнойный или гнойный экссудат.

При присоединении пельвиоперитонита брюшина малого таза тусклая, гиперемирована, с точечными кровоизлияниями. В позадиматочном про­странстве виден мутный, серозно-гнойный или гнойный выпот. При распро­странении выпота по латеральным каналам отмечаются отек и гиперемия серозной оболочки прилежащих к малому тазу органов (петель кишечника). Маточные трубы утолщены, серозная оболочка гиперемирована, с усиленным сосудистым рисунком. Могут быть точечные кровоизлияния и наложение фибрина. Образуются рыхлые перитубарные спайки. Фимбрии свободные, но из маточных труб поступает мутный, жидкий секрет или гной (Чернехов-ская Н.Е., Черепянцев Д.П., 2004).

При остром сальпингите гонорейной этиологии гной имеет сливкообразный характер и выделяется из фимбриальных отделов маточных труб. Для сальпин-гоофорита туберкулезной этиологии патогномоничны туберкулезные бугорки на висцеральной брюшине, покрывающей матку, трубы, а также казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков и выраженным спаечным процессом в малом тазу (рис. 1.6).

Для обострения хронического сальпингита характерна следующая картина: брюшина малого таза тусклая, отечная, гиперемированная, с точечными кро­воизлияниями и инъекцией сосудов. Маточные трубы гиперемированы, отеч­ны, атоничны, ригидны, часто с четкообразными утолщениями по типу нодоз-ного сальпингита и гидатидами. Нередко выявляются фиброз маточных труб, гидросальпинкс, спайки в области придатков. Фимбрии свободные, с точечны­ми геморрагиями, отделяемого из фимбриальных отделов нет.

Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе

воспалительных заболеваний женских половых органов 79

Рис. 1.6. Милиарные высыпания на брюшине органов малого таза.

При хроническом салъпингоофорите вне обострения трубы уплотнены, изви­ты, неравномерно утолщены, стенки их склерозированы. Наблюдается спаеч­ный процесс в области придатков матки (рис. 1.7).

При пиосальпинксе серозная оболочка маточной трубы грязно-серого или багрово-красного цвета с точечными кровоизлияниями и серым налетом фибрина. Стенка маточной трубы ригидна, утолщена, ампулярныи отдел воронкообразно расширен, иногда значительно (рис. 1.8). Обычно маточная труба подвернута кзади и фиксирована плоскостными спайками. В позадима-

______________________ ,___________ Глава I

Рис. 1.7. Спаечный процесс в малом тазу - следствие хронического сальпингоофорита.

Рис. 1.8. Пиосальпинкс.

точном пространстве и в подвздошных областях определяется жидкий выпот часто с геморрагическим оттенком. Сосудистый рисунок париетальной и вис­церальной брюшины малого таза усилен, могут быть точечные геморрагии Серозный покров органов брюшной полости, как правило, не изменен При явлениях пельвиоперитонита серозный покров матки, прилежащих петель тон­кой и толстой кишки гиперемирован, отечен, с выраженной контактной кро­воточивостью. Наблюдаются признаки спаечного процесса, в который вовле-

Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе

воспалительных заболеваний женских половых органов 81

каются петли кишечника, сальник, матка и маточные трубы, на серозном покрове этих органов видны нити фибрина (Шатунова Е.П., 2001—2002).

Пиовар выглядит как объемное образование яичника с гнойной полостью, имеющей плотную капсулу и наложения фибрина.

При формировании тубоовариального абсцесса образуются обширные спай­ки между трубой, яичником, маткой, петлями кишечника, стенкой таза. Дли­тельное существование тубоовариального абсцесса приводит к формированию плотной капсулы, отграничивающей гнойную полость (полости) от окружаю­щих тканей. При разрыве таких гнойных образований на их поверхности име­ется перфоративное отверстие, из которого в брюшную полость поступает гной (Краснопольский В.И., Буянова СП. и др., 1999).

Для диагностики различных патологических состояний эндометрия широко используется гистероскопический метод.При этом исследовании осмотр слизис­той оболочки матки производится с помощью оптического инструмента, вве­денного в полость матки через цервикальный канал. Для правильной трактовки данных, полученных при гистероскопии, желательно выполнение этой проце­дуры и диагностического выскабливания в первую фазу менструального цикла.

Показания к диагностической гистероскопии у пациенток с острыми воспа­лительными заболеваниями органов полового тракта:

• подозрение на внутриматочную патологию;

• остатки плодного яйца;

• инородное тело в полости матки;

• уточнение расположения внутриматочного контрацептива перед его уда­лением.

У пациенток с хроническими ВЗОМТ гистероскопия показана при:

• нарушениях менструального цикла;

• бесполодии;

• привычном невынашивании беременности;

• подозрении на наличие внутриматочных синехий. Противопоказания к гистероскопии:

• общие инфекционные заболевания;

• воспалительные заболевания нижних отделов половой системы;

• тяжелая патология сердечно-сосудистой системы, печени, почек;

• беременность;

• рак шейки матки.

Гистероскопическая картина при остром эндометрите зависит от причины воспаления. Слизистая оболочка матки гиперемирована, отечна, определяют­ся участки некротизированного эндометрия (рис. 1.9). На этом фоне могут визуализироваться элементы плодного яйца, остатки плацентарной ткани, инородные тела (лигатуры, ВМК и др.).

Макроскопические изменения слизистой оболочки тела матки при хроничес­ком эндометрите не всегда одинаковы (Савельева И.С, 1999). Клинико-гистеро-скопические особенности отражают характер и глубину патоморфологических изменений в эндометрии при хроническом воспалении и их связь с некоторыми симптомами заболевания. Неравномерное истончение и гипертрофия являются Результатом двух противоположных компенсаторно-приспособительных меха­низмов ткани эндометрия в ответ на хронический воспалительный процесс, который проявляется у больных обильными менструациями. Скудные менструа­ции и белесоватая, тусклая слизистая оболочка матки при гистероскопии свиде­тельствуют о дегенеративных изменениях в эндометрии на фоне хронического эндометрита (рис. 1.10). У большинства больных хроническим эндометритом

Рис. 1.9. Выраженная гиперемия слизистой оболочки при остром эндометрите.

Рис. 1.10. Атрофия слизистой оболочки на фоне хронического эндометрита.

процесс десквамации и регенерации в функциональном слое слизистой оболоч­ки матки нарушен, что следует рассматривать как один из механизмов возникно­вения перименструальных кровяных выделений. Межменструальные кровяные вьщеления у этих больных, очевидно, связаны со сниженной резистентностью стенок сосудов на фоне длительно текущего воспалительного процесса.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия остается до настоящего времени наиболее достоверным способом диагностики хронического эндоме-

Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе

воспалительных заболеваний женских половых органов 83

трита. Гистологическими признаками хронического воспалительного процесса являются инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических кле­ток, гистиоцитов и реже нейтрофилов, а при туберкулезной этиологии воспа­ления — характерных эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пи-рогова-Лангханса.

Перспективным методом диагностики воспалительных заболеваний женс­ких половых органов и дифференциальной диагностики гинекологических заболеваний является радиотермометрия (Хашукоева А.З., Савченко Т.Н., Юшакова Е.И. и др., 2005). Эта методика позволяет выявить патологические изменения путем измерения интенсивности электромагнитного излучения внутренних органов пациента в диапазоне сверхвысоких частот. Радиоизлуче­ние воспринимается специальным датчиком, сигнал усиливается, обрабатыва­ется в схеме прибора и отображается на экране в виде трехзначного числа, соответствующего значению измеряемой температуры.

Таким образом, применение дополнительных методов диагностики при ВЗОМТ у женщин помогает верифицировать патологический процесс, выбрать тактику лечения и оценить эффективность терапии в динамике. Во всех случаях в диагностике ВЗОМТ следует применять УЗИ. При подозрении на внутриматоч-ную патологию значительную помощь может оказать гистероскопический метод. Лапароскопия является последним этапом в диагностике ВЗОМТ, его следует применять, когда исчерпаны возможности менее травматичных манипуляций.

1.5.2.2. Радиотермометрия в диагностике воспалительных заболеваний органов

малого таза

Современные аппаратные методы диагностики ВЗОМТ, такие как УЗИ, не дают четкой картины воспалительного процесса на ранних стадиях его разви­тия, так как основные эхографические признаки (увеличение яичников, нечет­кость контуров, жидкость в позадиматочном пространстве) выявляются в период разгара заболевания, а лапароскопия — весьма инвазивный метод диаг­ностики, применение ее ограничено у больных с тяжелой соматической пато­логией, после ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Хамада Д., 2001). Другие современные методы диагности­ки — компьютерная, магнитно-резонансная томография — позволяют с боль­шой точностью (90—100%) дифференцировать ВЗОМТ, опухоли и опухолевид­ные образования яичников, но, к сожалению, указанные методы не всегда доступны. Несмотря на применение новых диагностических и лечебных мето­дов, частота ВЗОМТ не имеет тенденции к снижению.

В 1997 г. фирма «РЭС» выпустила медицинский радиотермометр РТМ-01. Он выполнен по оригинальной схеме и является модуляционным нуль-радио­метром со скользящей схемой компенсации между биологическим объектом и антенной, что обеспечивает измерение интенсивности собственного электро­магнитного излучения внутренних тканей с точностью до 0,06%. РТМ-01 пред­назначен для раннего распознавания онкологических и других заболеваний внутренних органов. Обнаружение патологических изменений проводится путем измерения интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей пациента, которая пропорциональна температуре тканей.

Достоинством комплекса РТМ-01-РЭС является наличие в составе аппара­туры экспертной системы по дифференциальной диагностике рака молочной Железы. Экспертная система позволяет проводить исследование по многим критериям, включая термоасимметрию, дисперсию температуры внутри одной железы и ряду других критериев.

Глава I

Общий вид диагностического ком­плекса показан на рисунке 1.11. Прибор надежен и прост в эксплуатации. Ре­зультаты РТМ-обследования воспроиз­водятся на мониторе компьютера или на принтере в виде термограммы и тем­пературного поля на проекции обследу­емого органа. Основные медико-техни­ческие параметры РТМ-01-РЭС приве­дены в таблице 1.18.

Прием радиоизлучения проводится контактным способом, для чего к телу пациента прикладывается антенна-ап­пликатор. Сигнал на выходе усиливает­ся, обрабатывается и отображается в виде трехзначного числа, соответствую­щего значению измеряемой температу­ры. Методика позволяет на ранних ста­диях выявить воспалительный процесс и онкологические заболевания, так как изменение температурной активности тканей вследствие воспалительного про­цесса или усиленного метаболизма кле­ток предшествует структурным изменениям, обнаруживаемым с помощью УЗ И. Метод радиотермографии обладает рядом преимуществ по сравнению с общепринятыми методами диагностики (Вайсблат А.В., 2003). К ним относятся:

• неинвазивность;

• полное отсутствие ионизирующего и других видов излучения и, как след­ствие, полная безопасность метода;

• высокая информативность.

Учитывая явные преимущества прибора в диагностике различных заболева­ний, таких как рак молочной железы, аппендицит, пиелонефрит, очевидна

Таблица 1.18 Основные медико-технические параметры РТМ-01-РЭС

Гениталыные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе

воспалительных заболеваний женских половых органов 85

несомненная целесообразность его применения в диагностике ВЗОМТ. В связи с этим нами предложен новый диагностический метод обследования больных с ВЗОМТ. Проведено динамическое обследование ПО женщин в возрасте 15-57 лет, которые находились в гинекологических отделениях Городской кли­нической больницы №55 г. Москвы, из них: 21,1% — с диагнозом острого саль-пингоофорита, 40,7% — с обострением хронического сальпингоофорита, 25,5% — с острым эндометритом, 12,7% — с гнойными образованиями малого таза (Хашукоева А.З., Савченко Т.Н., Юшакова Е.И. и др., 2005).

Пик заболеваемости отмечался в возрастной группе 25—35 лет (79%). Обращал на себя внимание рецидивирующий характер течения болезни и длительность заболевания более 1 года, по поводу чего 37% пациенток нахо­дились в стационаре, а 63% получали лечение амбулаторно. У 58% пациенток имеется указание на перенесенные ранее урогенитальные инфекции (хлами-дии, уреаплазма, микоплазма, вирус простого герпеса I и II типов, вирус па­пилломы человека, цитомегаловирусная инфекция). У всех пациенток в анамнезе отмечена высокая частота (73,4%) инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте и у 66% больных — воспалительные экстраге-нитальные заболевания, такие как хронические тонзиллит, гастрит, колит, пиелонефрит. У 35—42% обследованных имелись нарушения менструального цикла.

Радитермометрию проводили в момент поступления пациентки в стацио­нар, в процессе лечения (на 4—6-е сутки) и при выписке. Показатели темпера­туры регистрировались в проекции придатков, дна, передней стенки и шейки матки. Для исключения помех все измерения проводись в специальной экра­нирующей палатке.

Результаты исследований показали, что у всех больных с диагнозом остро­го или обострения хронического сальпингоофорита отмечалась температурная асимметрия (от 1,2 до 2,0°С в зависимости от тяжести воспалительного процес­са) с повышением температуры в зоне проекции придатков матки.

Параллельно с радиотермометрическими показателями диагноз острого или обострения хронического воспалительного процесса органов малого таза основывался на жалобах пациентки, данных анамнеза, клинико-лабораторных значениях, результатах влагалищно-абдоминального исследования и УЗИ. При обследовании методом ПЦР у 10,7% пациенток выявлена уреаплазма, у 9,4% — микоплазма и у 6,6% — хламидии. При бактериологическом исследовании маз­ков из цервикального канала в 63% случаев обнаружены различные виды УПМ, преимущественно Е. coli.

Нами были изучены БОФ — СРБ, гаптоглобин, орозомукоид (ОР). Наи­большее повышение уровней СРБ и гаптоглобина наблюдалось у пациенток с гнойными образованиями малого таза. При обострениях хронического саль­пингоофорита выявлено повышение ОР. При УЗИ органов малого таза обнару­живались эхографические признаки воспалительного процесса (увеличение яичников, жидкость за маткой).

После противовоспалительной, инфузионной, антибактериальной терапии отмечалось снижение температурной асимметрии в области очага на 0,6—0,9°С на 4—6-е сутки от начала лечения и на 0,3—0,5°С при выписке пациентки. Нор­мализация радиотермометрических показателей коррелировала с клиническим состоянием пациенток, положительной динамикой лабораторных значений и УЗИ.

На рисунках 1.12 и 1.13 показано поле внутренних температур больной Р., 25 лет, поступившей с диагнозом острый эндометрит. В момент поступления

86 Глава I

Температура (°С): минимальная - 36,5, средняя - 37,6, максимальная - 38,5

Рис. 1.12. Поле внутренних температур

в проекции матки и придатков больной Р.

в момент поступления.

Температура (°С): минимальная - 36,4, средняя - 36,9, максимальная - 37,2

Рис. 1.13. Поле внутренних температур в

проекции матки и придатков пациентки Р.

на б-е сутки пребывания в стационаре.

при РТМ отмечена температурная асимметрия 2,0°С с преобладанием темпера­туры в проекции тела матки. После проведенной антибактериальной, инфу-зионной терапии на 6-е сутки разница температур составила 0,8°С.

Для оценки возможности использования данного метода в диагностике дру­гих заболеваний органов малого таза, которые характеризуются наличием воспалительной реакции, нами проведены радиотермометрические обследова­ния пациенток с миомой матки с признаками нарушения питания в узле. На снимках определяются зоны повышенных температур в проекции узла окру­глой формы, температурная асимметрия в данных случаях достигала 1,8—2,0°С. Показательным является то, что при обследовании женщин с полипами эндо­метрия и цервикального канала на снимках также определяются «горячие зоны» овальной или неправильной формы в проекции дна матки, шейки матки, однако температурная асимметрия при этом не превышала 1,2—1,4°С.

РТМ-диагностика позволяет дифференцировать ВЗОМТ с такой гинеколо­гической патологией, как аденомиоз, наружный эндометриоз, варикозное рас­ширение вен малого таза, апоплексия яичника, при которых температурная асимметрия составляет всего 0,4—0,6°С.

Полученные радиотермометрические данные свидетельствуют о перспек­тивности применения метода в диагностике ВЗОМТ, дифференциальной диаг­ностике гинекологических заболеваний, а также в контроле за эффективно­стью проводимой терапии.