Инструментальные методы диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза

1.5.2.1. УЗИ, гидросонография, гистероскопия, лапароскопия в диагностике

воспалительных заболеваний органов малого таза

В связи с широким диапазоном симптомов и признаков диагностика ВЗОМТ у женщин представляет значительные трудности. Зачастую эти заболе­вания протекают малосимптомно, а клиническая картина их стерта. Задержка в постановке диагноза и отсрочка соответствующего лечения приводят к осложнениям, которые могут не только нарушать репродуктивную, мен­струальную и половую функции женщины в будущем, но и угрожать ее жизни (перитонит).

При общеклиническом обследовании часто сложно четко верифицировать диагноз из-за значительной инфильтрации тканей, напряжения мышц перед­ней брюшной стенки, выраженной подкожной жировой клетчатки и т.д. Паль-паторно выявляемое объемное образование в малом тазу требует определения его органной принадлежности, а также генеза (воспалительное, опухолевое или ретенционное), поэтому в диагностике воспалительных заболеваний верх­них отделов полового тракта женщины значительную роль играют дополни­тельные инструментальные методы.

Из большого разнообразия методов — ультразвуковых, рентгеновских, электромагнитных и эндоскопических — остановимся на наиболее применяе­мых в гинекологической практике. Неинвазивным, высокоинформативным и доступным методом диагностики является ультразвуковое исследование(УЗИ), позволяющее выделить в режиме реального времени характерные признаки разнообразных заболеваний внутренних половых органов у женщин. В основе метода УЗИ лежит принцип эхолокации. Различные ткани и органы организма имеют неодинаковую способность отражать и поглощать ультразвуковые волны. Датчик аппарата ультразвуковой диагностики способен излучать и при­нимать отраженные ультразвуковые колебания. Способность биологических тканей отражать волны называется эхоплотностью. Наименьшей эхоплотно-стью обладают жидкие среды, поэтому через наполненный мочевой пузырь хорошо видны матка и другие органы репродуктивной системы женщины. Отраженные ультразвуковые колебания улавливаются датчиком и преобразу-

Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе

воспалительных заболеваний женских половых органов 75

ются аппаратом в двухмерное изображение структур, попавших в зону ультра­звукового воздействия, на мониторе.

Ультразвуковое сканирование представляет собой оптимальный дополни­тельный метод диагностики воспалительных процессов органов малого таза у женщин, обладает очень высокой информативностью (Хачкурузов СТ., 1999). УЗИ позволяет верифицировать патологические процессы, оценить их тяжесть, проводить визуальный динамический контроль эффективности про­водимого лечения. Все это сделало УЗИ скрининговым методом диагностики ВЗОМТ. УЗИ может проводиться всем женщинам, противопоказаний к нему не выявлено.

При ультразвуковом сканировании органов малого таза кроме трансабдоми­нального применяют трансвагинальный метод. Внедрение в клиническую прак­тику трансвагинальной эхографии позволяет одномоментно устранить недостат­ки, свойственные трансабдоминальному сканированию. Для проведения УЗИ малого таза через переднюю брюшную стенку необходимо наполнить мочевой пузырь. Значительно ухудшает визуализацию выраженная подкожная жировая клетчатка передней брюшной стенки. Трансвагинальный доступ повышает информативность УЗИ не только за счет уменьшения расстояния между эхопре-образователем и изучаемым органом или новообразованием, но и благодаря пре­имущественному использованию высокочастотных датчиков. Отсутствие необходимости наполнения мочевого пузыря сделало возможным применение в ургентной гинекологии трансвагинальной эхографии. При трансвагинальном сканировании наличие ожирения или обширного спаечного процесса не оказы­вает выраженного влияния на визуализацию матки и придатков. Трансвагиналь­ная эхография позволяет одновременно пальпировать и смещать объемные образования, что значительно облегчает топическую диагностику патологиче­ских процессов внутренних половых органов (Хачкурузов С.Г., 1999).

Однако при наличии объемного образования больших размеров трансваги­нальное сканирование не позволяет полностью оценить границы его верхних отделов. При этом доступе сложно осмотреть высокорасположенные патологи­ческие образования, оценить заинтересованность прилежащих органов. После­довательное применение обеих методик позволяет получить более обширное пространственное изображение органов малого таза.

Характерными сонографическими признаками острого эндометрита явля­ются: увеличение размеров матки, расширение полости матки с гипоэхоген-ным содержимым и мелкодисперсной взвесью, нечеткость границы между слизистой оболочкой и миометрием, эхонеоднородность миометрия в виде чередования гипер- и гипоэхогенных участков (Кузьмин В.Н., 2002).

При хроническом эндометрите в связи с изменениями в базальном слое сли­зистой оболочки на фоне длительно текущего воспаления толщина М-эха меньше нормы для данной фазы менструального цикла; кроме того, при УЗИ могут выявляться внутриматочные синехии, которые выглядят как гиперэхо-генные перемычки между стенками матки, иногда с образованием полостей.

Нормальные, неизмененные маточные трубы при УЗ-сканировании не определяются. Видимыми их делает изменение стенки при остром или хрони­ческом сальпингите/'сальпингоофорите. Стенки маточных труб утолщены, уплотнены, просвет их расширен, в нем имеется гипоэхогенное содержимое, иногда с различными включениями. Трубы, как правило, подпаяны к задней поверхности матки. Ценность сонографии возрастает при формировании мещотчатого образования маточной трубы — сактосальпинкса, который по характеру содержимого может быть гидро- и пиосальпинксом.

Рис. 1.2. Гидросальпинкс. Рис. 1.3. Пиосальпинкс.

При гидросальпинксе в одной из параметральных областей выявляется жид­костное образование правильной вытянутой формы со значительным преобла­данием продольного размера над поперечным. При этом конфигурация пато­логического очага может быть овальной, веретенообразной или S-образной. Стенки его гладкие (ровные или волнистые) во всех отделах; ширина просвета неравномерная, с плавными сужениями и расширениями. Содержимое одно­родное (рис. 1.2).

Стенки пиосальпинкса толстые, плотные за счет выраженной воспалитель­ной инфильтрации, контуры неровные, местами нечеткие и тяжистые за счет спаек (рис. 1.3). Структура содержимого неоднородная из-за множественных мелких включений (фибрин, детрит). Вены маточного сплетения с двух сторон почти всегда расширены.

Гнойное тубоовариалъное образование характеризуется спаечным процессом в малом тазу. Патологическое образование фиксировано к ребру и задней поверх­ности матки. Часто определяется единый конгломерат без четких контуров, в который вовлечены придатки, матка, петли кишечника, сальник. Форма обра­зования неправильная, внутренняя структура эхонеоднородная, в ней не опре­деляются яичник и труба как отдельные анатомические образования (рис. 1.4). Вокруг гнойного тубоовариального образования отмечается выраженная инфильтрация тканей. Часто выявляется свободная жидкость в малом газу.

При пельвиоперитоните УЗИ позволяет оценить состояние матки и придат­ков, вовлеченность в воспалительный процесс прилежащих органов, наличие свободной жидкости в брюшной полости и инфильтрации параметрия. В диф­ференциальной диагностике ВЗОМТ с другими патологическими процессами (эндометриоз, варикозное расширение вен малого таза и др.) может помочь допплерометрия сосудов малого таза.При варикозном расширении вен цветное допплеровское картирование позволяет выявить низкоскоростной кровоток на фоне расширения маточных, аркуатных и яичниковых сосудов. Напротив, при воспалительных процессах кровоток в расширенных сосудах усилен, идекс резистентности снижен.

Для улучшения визуализации полости матки и просвета маточных труб был разработан метод гидросонографии.Для проведения этого исследования в полость матки через цервикальный канал вводится жидкий контраст, который под определенным давлением поступает в трубы, после чего проводится уль­тразвуковое сканирование. Косвенными гидросонографическими признаками хронического воспаления придатков являются спаечный процесс в малом тазу и

ренитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе

воспалительных заболеваний женских половых органов 77

нарушение проходимости маточных труб. Метод позволяет выявить не только наличие обтурации, но и ее уровень.

В последние годы все более важ­ное значение в диагностике острых заболеваний внутренних половых органов приобретает лапароскопия— осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюш­ную стенку после нагнетания в брюш­ную полость С0₂ (наложения пнев-моперитонеума). Этот метод позво­ляет в кратчайшие сроки определить характер патологического процесса и решить вопрос о лечебной тактике. Особая ценность этого исследования заключается в возможности проведе­ния дифференциальной диагностики между острыми воспалительными забо­леваниями внутренних половых органов женщин иострой хирургической патологией органов брюшной полости (чаще острым аппендицитом). Сходство клинической картины и отсутствие четких диагностических критериев стано­вятся причиной диагностических ошибок и проведения необоснованных лапа-ротомий. Выжидательная тактика ведения больных с неясной клинической картиной чревата прогрессированием заболевания и развитием тяжелых осложнений, нередко приводящих к летальному исходу.

Показания к экстренной лапароскопии при ВЗОМТ:

• невозможность исключить острые хирургические заболевания (острый аппендицит, некроз жировой подвески, дивертикулит);

• подозрение на гнойный сальпингит, перфорацию пиосальпинкса или тубоовариального образования воспалительной этиологии;

• неэффективность консервативной комплексной терапии больных с острым воспалением придатков матки в течение 12—48 ч или нарастание общих симптомов воспаления.

Показаниями к лапароскопии при хронических ВЗОМТ являются беспло­дие и синдром хронической тазовой боли.

К относительным противопоказаниям относят ожирение Ш—IV степени, выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости.

Лапароскопия позволяет провести не только диагностические, но илечеб­ные манипуляции, что придает этому методу особый статус. Кроме того, при диагностике ВЗОМТ лапароскопия позволяет получить материал для бакте­риологического исследования и определения чувствительности микроорганиз­ма к антибактериальным препаратам.