Дифференциальная диагностика хронических воспалительных заболеваний половых органов

Одной из наиболее характерных жалоб у больных с ХВЗОМТ являются жалобы на тянущие боли внизу живота. Однако этот симптом — самый распро­страненный в гинекологической практике, который одинаково часто наблюда­ется как при воспалительных заболеваниях женских половых органов, так и при многих других генитальных и экстрагенитальных заболеваниях женщин.

Перечень этих патологических процессов постоянно пополняется, чему в немалой степени способствуют разработка новых и усовершенствование суще­ствующих инструментальных и лабораторных методов диагностики. В отличие от острой боли, хроническая формируется при длительно текущих врожденных или приобретенных патологических процессах, таких как пролиферативное воспаление различной этиологии и локализации, доброкачественные и злока­чественные новообразования, аномалии положения и развития половых орга­нов.

Согласно данным ВОЗ, у каждого пятого человека в мире наблюдается хро­ническая боль, обусловленная заболеваниями различных органов и систем. Более 60% женщин ежегодно обращаются к гинекологу с жалобами на тазовую боль, однако у многих пациенток не подтверждается гинекологическая приро­да болевых ощущений. Хроническая тазовая боль значительно чаще является симптомом гинекологических заболеваний (73,1% случаев) и/или экстрагени­тальных (21,9%) заболеваний, чем психических нарушений (1,1%). Столь же редко (1,5%) она имеет самостоятельное нозологическое или синдромное тече­ние (Глазкова О.Л., 1996; Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., Эвартау Э.Э., 1990; Под-золкова Н.М., Глазкова О.Л., 2003).

Основные причины хронической тазовой боли у женщин

Гинекологические заболевания

1. ХВЗОМТ.

2. Спаечный процесс в малом тазу.

3. Наружный генитальный эндометриоз.

4. Аденомиоз.

5. Миома матки.

6. Туберкулез половых органов.

7. Синдром Алена—Мастерса.

8. Овуляторный синдром.

9. Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников.

10. Злокачественные новообразования тела и шейки матки.

11. Аномалии развития половых органов с нарушением оттока менструаль­ной крови.

12. Внутриматочная контрацепция.

13. Дисменорея.

14. Атрезия канала шейки матки.
Экстрагенитальные заболевания

1. Варикозное расширение вен малого таза.

2. Остеохондроз позвоночника.

3. Хронический колит, синдром раздраженной толстой кишки, неспецифи­ческий язвенный колит.

4. Грыжа Шморля.

5. Симфизиолиз, симфизиопатии.

6. Плекситы.

7. Хронический цистит.

92 Глава II

8. Мочекаменная болезнь.

9. Нефроптоз.

К важнейшим этиологическим факторам хронической боли следует отнес­ти дегенеративно-дистрофические изменения рецепторного и проводникового аппарата периферической нервной системы, а также стойкое нарушение вну-триорганной и регионарной гемодинамики, приводящее к венозному полно­кровию с возникновением варикозного расширения вен малого таза (Вол­ков А.Е., 2000; Казарян М.С., 1998; Рымашевский Н.В. и др., 1996).

В настоящее время принято считать, что синдром хронической тазовой боли — это полиэтиологическая патология, в патогенезе развития которой имеют место как центральные, так и периферические нарушения, составляю­щие так называемый «порочный круг». Процессы дезадаптации при хрониче­ском стрессе, которые происходят прежде всего на центральном уровне, приво­дят к угнетению системы адаптации на уровне таламус-гипоталамус и усиле­нию возбуждения ноцицептивной системы. Это обусловливает снижение поро­га болевой чувствительности и, соответственно, дальнейшее усиление ощуще­ния боли даже при наличии подпороговых раздражителей (Савицкий Г.А. и др., 2000).

Кроме того, состояние хронического стресса, спровоцированного болью, приводит к дисфункции системы гипоталамус—гипофиз-яичники и гормо­нальным нарушениям, которые, в свою очередь, обусловливают соответствую­щие психопатологические нарушения (депрессия, астения и др.), сопровож­дающиеся дальнейшей активацией ноцицептивной системы.

Поскольку в области таза концентрация чувствительных нервных ганглиев невелика, болевые импульсы, идущие от органов малого таза, плохо дифферен­цируются в ЦНС, и часто боль кажется иррадиирущей, иногда женщина чувству­ет боль после устранения ее причины (фантомная боль). Обследуя пациентку с жалобами на боли внизу живота, необходимо учитывать индивидуальное вос­приятие боли и разный порог болевой чувствительности.

Органы таза иннервирует вегетативная нервная система. Висцеральная боль в брюшной полости локализована нечетко, так как сенсорные импульсы сразу от нескольких органов поступают в один и тот же сегмент спинного мозга.

Существуют три проводящих пути, передающих сенсорную информацию от органов малого таза:

• парасимпатические нервы (S2, S3, S4) передают сенсорную информацию в спинной мозг через подчревное сплетение от многих органов, а именно: верхняя треть влагалища, шейка матки, нижний сегмент матки, задняя часть уретры, треугольник мочевого пузыря, нижние отделы мочеточни­ка, кардинальные связки, ректосигмоидальный отдел, дорсальная поверхность наружных половых органов;

• симпатические нервы (Thll, Thl2, L1) передают импульсы в спинной мозг через подчревное и нижнее брыжеечное сплетения от следующих образований: дно матки, проксимальная часть маточной трубы, широкие маточные связки, верхняя часть мочевого пузыря, червеобразный отро­сток, слепая кишка, терминальная часть толстой кишки;

• верхнее брыжеечное сплетение (Th5—Thll) передает импульсы в спин­ной мозг от яичников, латеральной части маточных труб, верхней части мочеточников.

Таким образом, общностью иннервации можно объяснить схожесть клини­ческих проявлений синдрома хронической тазовой боли при различных забо-

роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 93

леваниях внутренних половых органов, мочевыделительной системы, толстой кишки, позвоночника, костей таза.

Общность эмбриогенеза и топографо-анатомическая близость органов мало­го таза во многом предопределяют длительность и сложность дифференциально -диагностического поиска причин хронической тазовой боли у женщин.

Основным, а в некоторых случаях и единственным симптомом, с которым обращается женщина к гинекологу, является боль. Нередко больная не в состоянии точно определить локализацию боли, показывая довольно большой участок — от гипо- до эпигастральной области, что представляет большие сложности для дифференциальной диагностики, так как боль может не только быть связана с заболеваниями внутренних половых органов, но и сопровож­дать патологические состояния со стороны органов желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, опорно-двигательного аппарата.

Боли, локализованные по средней линии живота, наиболее характерны для хронических воспалительных заболеваний и опухолей матки, мочевого пузыря, прямой кишки, внутреннего эндометриоза II—III степени.

Боль в правой и левой подвздошных областях характерна для сальпинго-офоритов, наружного эндометриоза, доброкачественных и злокачественных новообразований органов малого таза.

В современных условиях возросло число хронических вялотекущих форм ВЗОМТ со стертой симптоматикой. Это объясняется прежде всего отсутствием четко выраженной острой стадии воспалительного заболевания, склонностью к длительному хроническому течению. Кроме того, отмечается несоответствие выраженности жалоб пациентки и данных гинекологического и лабораторного исследований. По мнению многих авторов, все чаще встречается атипичное течение ВЗОМТ, при котором не изменяется общее состояние женщины и отсут­ствуют повышение температуры, болевой синдром, лейкоцитоз, повышение СОЭ (Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1990; Саидова Р.А., 2001).

В гинекологической практике факторы, влияющие на интенсивность хро­нической тазовой боли, не только многообразны, но и специфичны для кон­кретного процесса. Помимо переохлаждения, психоэмоциональных перегру­зок, травмы, на динамику болевого синдрома оказывают влияние нарушение менструальной и сексуальной функций. Нарушение менструальной функции (полименорея, олигоменорея, дисменорея и др.) наблюдается у 40—55% боль­ных и связано преимущественно с нарушением функции яичников (гипофунк­ция, ановуляция).

Анатомические и функциональные изменения в маточных трубах являются частой причиной бесплодия, а также внематочной беременности. Нарушение сексуальной функции (болезненный коитус, снижение или отсутствие либидо и др.) отмечается у 35—40% больных (Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумило­вич Л.Г., 1990). Часто наблюдаются расстройства секреторной функции (бели), причиной которых могут быть сопутствующие кольпит или цервицит. При хро­ническом сальпингоофорите также выявляются нарушения со стороны желу­дочно-кишечного тракта (колит, дисбактериоз) и мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит), возможны нарушения функции гепатобилиарной системы. При продолжительном течении и частых рецидивах хронического сальпингоофорита в патологический процесс постепенно вовлекается нер­вная, эндокринная, сосудистая система и заболевание приобретает характер полисистемного процесса.

Существуют два варианта обострения сальпингоофорита. Первый характери­зуется повышенной секрецией, экссудацией в очаге воспаления, усилением

94 Глава II

болезненности придатков при пальпации, изменением лабораторных показате­лей (лейкоцитоз, повышение СОЭ), что указывает на зависимость этих призна­ков от инфекционно-токсического фактора. При втором варианте преобладают жалобы на усиление болезненности в области придатков, слабость, снижение трудоспособности, неустойчивость настроения, при этом лабораторные показа­тели остаются нормальными (Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1990).

Можно считать, что при втором варианте обострение хронического саль-пингоофорита связано прежде всего с нарушениями в нервной и других систе­мах в результате длительно существующего воспалительного процесса. Диагноз ставится на основании данных анамнеза заболевания, двуручного гинекологи­ческого обследования (положение и подвижность матки, состояние придатков матки) с обязательной пальпацией крестцово-маточных связок и стенок мало­го таза.

Ультразвуковое исследование с целью диагностики ВЗОМТ не дает четкой картины воспалительного процесса на ранних стадиях его развития, так как основные эхографические признаки (увеличение и нечеткость контуров яич­ников, жидкость в позадиматочном пространстве) выявляются в период про-грессирования заболевания (Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1990). Гистеросаль-пингография обладает достаточно высокой диагностической точностью в слу­чаях грубых изменений в маточных трубах, обусловленных хроническим воспа­лительным процессом. Лапароскопия является более информативным, н« весьма инвазивным методом диагностики.

Учитывая большое количество различных заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать ХВЗОМТ, мы решили остановиться лишь на некоторых из них, тех, которые наиболее часто встречаются в работе врача аку­шера-гинеколога.

Необходимость проведения дифференциальной диагностики обусловлена принципиально разными подходами к лечению больных.

ХВЗОМТ в первую очередь необходимо дифференцировать с эндоме-триозом (Глазкова О.Л., 1996; Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., 2003).

Клиническая картина эндометриоза зависит от локализации, длительности течения, психоэмоциональной характеристики больной. Характерными симп­томами эндометриоза являются:

' длительное, прогрессирующее течение заболевания;

• появление прогрессивно нарастающих болей, возникающих перед или во время менструации, диспареуния, болезненность при дефекации;

• нарушение менструальной функции: дисменорея, меноррагия, пред- и постменструальные кровяные выделения;

• циклические изменения величины пораженного органа (матка, яичники);

• бесплодие.

Связь эндометриоза с бесплодием в настоящий момент очевидна, хотя большинство исследований, посвященных этой проблеме, основано на ретро­спективных данных. Поражение яичников и маточных труб, выраженный спа­ечный процесс — все эти проявления эндометриоза, как правило, нарушают репродуктивную функцию. Однако кроме явных, органических факторов, обусловленных эндометриозом, существует множество нарушений, которые могут приводить к бесплодию. К ним, в частности, относятся: нарушение про­цесса овуляции, недостаточность лютеиновой фазы цикла, синдром лютеини-зации неовулировавшего фолликула, нарушения в иммунной системе и под­держание воспалительного процесса в перитонеальной полости (табл. 2.1).

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 95

Таблица 2.1 Дифференциальная диагностика хронического сальпингоофорита и эндометриоза

Диагноз эндометриоза устанавливается на основании данных анамнеза, жалоб пациентки, гинекологического осмотра (шаровидная форма матки, уплотнение, болезненность крестцово-маточных связок, увеличение одного или обоих яичников в случае наличия эндометриоидных кист). Для подтвер­ждения диагноза эндометриоза используются: УЗИ, гистероскопия, гистеро-сальпингография, КТ, МРТ, лапароскопия.

В отличие от гинекологических заболеваний, при поражении почек и моче-выделительной системы боль локализуется, как правило, в какой-либо кон­кретной зоне или точке в соответствии с особенностями топографии поражен­ного органа, значительно реже она распространяется по протяжению.

Боль в нижних квадрантах живота характерна для заболеваний кишечника (неспецифические колиты, синдром раздраженной толстой кишки, дивертику-лезы, дивертикулиты, болезнь Крона).

Для проведения дифференциальной диагностики хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, в частности нижнего его отдела, с хрони­ческими воспалительными заболеваниями придатков матки, кроме локализации боли, необходимо обратить внимание на начало ее возникновения. Одним из путей рационального решения проблемы диагностики синдрома раздраженной толстой кишки (СРК) явилась разработка достаточно специфических критериев этого заболевания. В 1999 г. предложены клинические критерии СРК (Римские критерии II). Авторами установлена немногочисленная группа симптомов, свой­ственных СРК. К ним относятся нарушение дефекации, боль, уменьшающаяся

96 Глава II

после дефекации, связь начала заболевания с нарушением акта дефекации, кото­рое продолжается не менее 3 мес. (Аруин Л.И., 1994; Парфенов А.И., Ручки-наИ.Н., КрумсЛ.М., 1993).

Основную роль в дифференциальной диагностике играют бактериологи­ческое исследование кала на дисбактериоз, а также эндоскопические и рентге­нологические методы исследования.

Многие пациентки длительно и безуспешно проходят лечение по поводу хро­нического сальпингоофорита. Но, несмотря на неоднократно проводимую про­тивовоспалительную терапию, предъявляют жалобы на тупые, ноющие, рециди­вирующие боли внизу живота, существующие в течение длительного времени.

В своих работах M.Renaer (1984) описывает чувствительность в области придатков матки, крестцово-маточных связок у женщин с синдромом хрони­ческой тазовой боли без наличия объективной патологии. Также отмечаются отсутствие патогенной микрофлоры и неэффективность противовоспалитель­ной терапии в течение нескольких месяцев, что обусловливает необходимость проведения лапароскопии, при которой чаще всего обнаруживаются явления венозного застойного кровенаполнения.

Клинические наблюдения позволили сформулировать следующую харак­теристику синдрома тазовых болей, обусловленную варикозным расширением вен (Рымашевский Н.В. и др., 1996):

1. Жалобы на ноющие, «пекущие» боли внизу живота. Характерным приз­наком боли является ее иррадиация в нижние конечности.

2. Усиление болей при физической нагрузке, переохлаждении, простудных заболеваниях.

3. Усиление болей во второю фазу менструального цикла, но, в отличие от эндометриоза, боли усиливаются не накануне менструации, а с 14—15-го дня цикла (можно полагать, что симптом усиления болей во второю фазу цикла связан с воздействием эндогенных гестагенов на гладкую мускулатуру вен, спо­собствующих их дилатации и развитию болевых ощущений).

4. В 57% случаев синдром сочетается с варикозной болезнью нижних конеч­ностей и хроническим геморроем.

5. Неоднократное противовоспалительное лечение рецидивов тазовых
болей, расцениваемых как хронический сальпингоофорит; для них характерно
отсутствие повышения температуры тела и изменений в анализах крови и крат­
ковременное снятие болей после курса противовоспалительной терапии.

6. Терапия гестагенами усиливает болевой синдром.

7. Анамнестические данные: наличие варикозной болезни у родителей пациентки, трудовая деятельность, связанная с факторами, способствующими застойным явлениям в малом тазу (сидячая малоподвижная, тяжелая физичес­кая работа).

Данные влагалищно-абдоминального обследования у женщин с признака­ми венозного застоя органов малого таза:

• увеличенная, тестоватая на ощупь матка;

• увеличенные поликистозно измененные яичники;

• гипертрофированная цианотичная шейка матки;

• цианотичная отечная гипертрофированная слизистая оболочка влагалища;

• лейкорея — повышенное количество водянистых белей.

По данным некоторых авторов, венозная эктазия чаще всего обнаруживается у пациенток с воспалительными заболеваниями половых органов (87%). Эти изме­нения соответствуют патофизиологическим закономерностям развития воспале­ния в микроциркуляторном русле (Волков А.Е., 2000; Казарян М.С., 1998).

роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 97

Одной из частых причин болей в поясничной области является остеохон­дроз позвоночника. Анамнез в данном случае очень важен: уточнение характе­ра боли, схематичное изображение ее динамики в течение суток позволяют быстро поставить правильный диагноз (табл. 2.2).

Попытки разработать алгоритм обследования женщин с хронической тазо­вой болью представляют собой очень сложную задачу. Это обусловлено прежде всего тем, что причины хронической тазовой боли многообразны и гетероген-ны. Во-первых, они охватывают широкий спектр заболеваний, и каждое из них имеет свой план обследования. Во-вторых, согласно исследованиям (Глазко-ва О.Л., 1996) более чем у 30% женщин в процессе обследования выявляют не одно, а несколько гинекологических и/или экстрагенитальных заболеваний, каждое из которых самостоятельно или в сочетании с другими может служить причиной появления болевых ощущений. Вследствие этого положительный или отрицательный результат предшествующего этапа диагностического поис­ка отнюдь не означает его окончание и не исключает необходимость дальней­шего обследования больной.

В связи с этим, наряду с общепризнанными методами диагностики, с нашей точки зрения (Хашукоева А.З., Савченко Т.Н., Юшакова Е.И. и др., 2005), перспективным в отношении дифференциальной диагностики воспалитель­ных заболеваний половых органов является новый метод радиотермометрии.