Рациональная антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза

ВЗОМТ — наиболее частое показание для назначения системной антибак­териальной терапии в гинекологии.

ВЗОМТ включают эндометриты, сальпингиты, сальпингоофориты, пель-виоперитониты. Обычно при отсутствии тубоовариальных и перитонеальных гнойных образований лечение проводится консервативным методом, в кото­ром решающую роль играет антибактериальная терапия (АБТ).

Адекватная АБТ позволяет сохранить репродуктивную функцию у пациен­ток, препятствует формированию и распространению резистентных к антибио­тикам штаммов микроорганизмов, снижает риск рецидивирующего течения заболевания и необходимость в оперативном вмешательстве. В то же время, частые ошибки в проведении АБТ приводят к сохранению возбудителей в очаге воспаления, рецидивирующему или осложненному течению инфекции, труб-но-перитонеальному бесплодию, радикальным операциям (Макаров О.В. и др., 2002; Платова Е.С., 2002).

При назначении антибиотиков важно учитывать смешанную этиологию ВЗОМТ.

Для ВЗОМТ характерна полимикробная этиология с преобладанием возбу­дителей, передающихся половым путем, однако это могут быть и микроорга­низмы, являющиеся частью нормальной влагалищной микрофлоры:

• Neisseria gonorrhoeae (25—50%);

• Chlamydia trachomatis (25—30%);

• аэробно/анаэробные ассоциации микроорганизмов, являющихся частью влагалищной микрофлоры (25—60%), — Gardnerella vulgaris, Bacteroides, Mobiluncus, Streptococcus, Enterobacteriaceae и т.д. (Абелев Г.И., 1996).

Инфицирование происходит восходящим путем. Источником являются влагалище и шейка матки.

Точно установить этиологию инфекционного процесса обычно не предста­вляется возможным по следующим причинам:

• получить материал из маточных труб и полости малого таза можно толь­ко оперативным путем;

• исследование микрофлоры влагалища и цервикального канала недосто­верно свидетельствует о составе возбудителей в верхних отделах полового тракта;

• коммерческие серологические или молекулярные (ПЦР) тесты на хлами-дии дают высокую частоту ложноположительных заключений и не дол­жны применяться для диагностики условно-патогенных возбудителей.

106 Глава II

Если невозможно быстро провести микробиологическую диагностику, лечение назначается эмпирически. Даже при наличии результатов микробио­логического, серологического или ПЦР-исследования необходимо относиться к лечению ВЗОМТ как к эмпирической терапии, воздействующей на макси­мальный спектр основных микроорганизмов — возможных возбудителей воспалительного процесса.

В связи с активным использованием антибиотиков в настоящее время не­уклонно растет резистентность возбудителей к эффективным ранее антибакте­риальным препаратам. Частота устойчивости значительно различается в раз­ных странах, но можно предполагать, что многие активные в настоящее время препараты потеряют свою активность в отношении основных возбудителей инфекций, как это уже произошло с обычными (незащищенными) пеницил-линами, тетрациклинами, котримоксазолом.

Чтобы ответить на вопрос о распространенности устойчивости среди возбу­дителей ВЗОМТ, необходимы крупные многоцентровые исследования, прове­дение которых затруднено, учитывая необходимость оперативного доступа для получения материала.

В то же время, на основе российских и зарубежных эпидемиологических исследований устойчивости гонококков, кишечной палочки, анаэробов можно предполагать, что уже сегодня в России имеется проблема устойчивости возбу­дителей ВЗОМТ и слабой активности антибиотиков (Казачкова Э.А., 2000):

• анаэробы — продуцируют р-лактамазы и устойчивы к незащищенным аминопенициллинам, также нередко устойчивы к клиндамицину;

• гонококки — продуцируют р-лактамазы и устойчивы к незащищенным аминопенициллинам более чем в 20%, к тетрациклинам — более чем в 80% случаев;

• кишечная палочка и др. — продуцируют в-лактамазы и устойчивы к неза­щищенным пенициллинам более чем в 30% случаев.

В связи с этим оценивать спектр активности антибиотиков сегодня нужно с учетом приобретенной резистентности микроорганизмов.

Терапия ВЗОМТ предполагает обязательное применение препаратов с антианаэробной активностью, однако в настоящее время растет актуальность проблемы устойчивости анаэробных возбудителей к антибиотикам. Известно, что анаэробы чувствительны к амоксициллину/клавуланату и метронидазолу.

В силу того, что ни один из антибиотиков не обеспечивает активности про­тив всех возбудителей ВЗОМТ, выбор антибактериальных препаратов в настоя­щее время основан на комбинированном применении антибиотиков с целью обеспечения «перекрытия» спектра основных, в том числе устойчивых возбу­дителей (Платова Е.С., 2002).

Такими комбинациями в первую очередь могут быть пероральное или парен­теральное, или ступенчатое (парентерально, затем перорально) их использова­ние:

• амоксициллин/клавуланат + макролид (возможно применение такой комбинации у беременных, родильниц, кормящих грудью и лиц, плани­рующих беременность, не использующих контрацепцию);

• амоксициллин/клавуланат + доксициклин;

• офлоксапин + метронидазол; Другие комбинации:

• цефалоспорин III поколения + метронидазол (только парентерально);

• амоксициллин/клавуланат + фторхинолон (избыточное «перекрытие»
спектра).

роль инфекции и факторов реактивности в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний половых органов 107

В качестве резервных могут использоваться менее щадящие, парентераль­ные комбинации для госпитальной терапии:

• клиндамицин + гентамицин + макролид;

• цефалоспорин III поколения + метронидазол + доксициклин. Частые ошибки в назначении антибиотиков при ВЗОМТ

1. Монотерапия. Нередко при обнаружении специфического возбудителя (хламидия, гонококк) лечение бывает направлено только против данного воз­будителя и не учитывается смешанный характер инфекции. Например, ограни­чиваются назначением макролидов, фторхинолонов или тетрациклинов. Аде­кватная терапия включает воздействие на весь спектр ведущих возбудителей ВЗОМТ, а значит комбинированную терапию.

2. Переоценка роли внутриклеточных возбудителей. Широкое применение неадекватных тестов и их свободная интерпретация привели к гипердиагности­ке хламидиозов, необоснованному назначению макролидных антибиотиков, формированию к ним резистентных микроорганизмов, напрасным затратам на лечение и контрольную диагностику, нередко вновь положительную, хотя устойчивость к макролидам у хламидий редка. Оцениваемая при скрининговых программах частота выявления хламидий при ВЗОМТ составляет около 50%; при учете ложноположительных результатов и контрольном исследовании иным методом она составляет около 10—12%.

3. Несмотря на установленную условную неабсолютную патогенность уроге-нитальных микоплазм и уреаплазм, нередко при их обнаружении начинается специфическая АБТ даже при отсутствии клинической симптоматики. В настоя­щее время мико- и уреаплазмы относят к обычным комменсалам, в небольших количествах присутствующих в микрофлоре влагалища. Они могут быть состав­ной частью смешанной этиологии ВЗОМТ, но не требуют специфического лече­ния, направленного на эрадикацию только данных возбудителей.

4. Недостаточные дозы препаратов и длительность курсов АБТ. Например, недостаточно эффективно применение амоксициллина/клавуланата в дозах 250/125 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней у взрослых. Для эрадикации возбуди­телей показаны дозы 500/125 мг 3 раза в день или 875/125 мг 2 раза в день кур­сом не менее 7 дней.

5. Отказ от АБТ. Увлечение иммунокоррекцией, применением препаратов пищеварительных ферментов (энзимотерапия) и других методов с недоказан­ной и сомнительной эффективностью нередко заменяет основу лечения инфекции — АБТ.

Таким образом, сложность выбора АБТ ВЗОМТ связана со смешанным характером инфекции и растущей частотой резистентности возбудителей к антибиотикам. Необходимы комбинированные схемы терапии, предполагаю­щие активность против основных возбудителей, в том числе резистентных, с применением доз и курсов, достаточных для эффективной эрадикации возбу­дителей. Эрадикация возбудителей имеет решающее значение для сохранения репродуктивной функции пациенток.

АБТ не должна противопоставляться другим методам лечения и прежде всего обоснованному и своевременному оперативному вмешательству. В то же время, при назначении современных схем антимикробного лечения, эффек­тивность которых подтверждена многочисленными клиническими исследова­ниями, отвечающими критериям доказательной медицины, удается ликвиди­ровать своевременно выявленный воспалительный процесс верхнего отдела генитального тракта, тем самым предотвратив многие неблагоприятные последствия инфекции.

108 Глава II

Вопрос о рациональном применении антибиотиков при гнойно-септичес­ких формах ВЗОМТ в последние годы приобретает все большую значимость в связи с постоянным появлением новых антибактериальных средств, измене­нием спектра возбудителей, их чувствительности к антибиотикам и, соответ­ственно, новыми подходами к тактике комплексной АБТ в неотложной гине­кологии (Макаров О.В. и др., 2002; Платова Е.С. и др., 2002).

Если вопрос о необходимости АБТ при ВЗОМТ не вызывает сомнений, то в отношении выбора оптимальных режимов АБТ различных гнойно-септиче­ских форм этих заболеваний единого мнения нет.

Оценка клинической и микробиологической эффективности различных режимов применения АБТ, определяющая основы оптимальной АБТ у больных с ВЗОМТ, невозможна без сопоставления результатов лечения с тяжестью забо­левания. Такой анализ требует прежде всего четкого выделения различных форм ВЗОМТ в сопоставлении со сроками заболевания, семиотикой системной воспа­лительной реакции и сепсиса, тяжестью состояния больной, данными микро­биологических, лабораторных и инструментальных методов исследований.

Е.С.Платова и соавт. (2002) проводили изучение клинико-морфологической структуры ВЗОМТ и разработку оптимальной тактики АБТ. В 1-й группе жен­щин основу антибактериального режима составили аминогликозиды (гентами-цин 240 мг/сут. в/м) в сочетании с полусинтетическими пенициллинами (ампи­циллин 4 г/сут. в/м), или цефалоспоринами I поколения (цефазолин 4 г/сут. в/м), или линкосамидами (линкомицин 1,8 г/сут. в/м) и метронидазолом (в/в или перорально 1—2 г/сут.). 2-ю группу составили больные, которым проводи­лась АБТ с использованием в качестве основных препаратов цефалоспоринов

II поколения (цефомандол 2 г/сут. в/м) + доксициклин 0,2 г/сут. перорально и

III поколения (цефотаксим, цефтриаксон 3 г/сут. в/м) + метронидазол + докси­
циклин. Больным 3-й группы проводилась внутривенная АБТ препратами сле­
дующих групп: фторхинолонов (пефлоксацин 800 мг/сут., ципрфлоксацин
800 мг/сут.), ингибитор защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавунат
3,6 г/сут.) + доксициклин 0,2 г/сут. перорально.

Как показали наблюдения, формирование разнообразных форм ВЗОМТ характеризуется отличительными временными, клиническими, прогностичес­кими и микробиологическими особенностями, которые послужили основой для своевременной дифференциальной диагностики этих форм и выбора опти­мальной тактики комплексного лечения, включая различные аспекты АБТ.

В группе оперированных по поводу ВЗОМТ больных выявлена максималь­но высокая клиническая эффективность фторхинолонов и амоксициллин/кла-вуната (92%) по сравнению с цефалоспоринами II и III поколения (79%) и режимом АБТ в 1-й группе больных (63%). Среди неоперированных больных клиническая эффективность всех используемых режимов была сопоставимой и статистически достоверно не отличалась. Результаты исследований позволили заключить, что абсолютным показанием к назначению в первую очередь фтор­хинолонов, амоксициллин/клавуната и цефалоспоринов II и III поколения являются:

1) осложненные гнойно-септические формы ВЗОМТ;

2) распространенные формы перитонита;

3) послеродовой эндомиометрит;

4) степень тяжести состояния больной по шкалам ИПОМТ (интегральная шкала-система, характеризующая распространенность и характер поражения органов малого таза и брюшной полости) и ТС (степень тяжести состояния) более 13 баллов.

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 109

Таблица 2.3 Антибактериальная терапия при различных формах ВЗОМТ

Примечание: + можно сочетать или не сочетать.

Полученные данные позволили разработать оптимальный алгоритм такти­ки АБТ при различных формах ВЗОМТ (табл. 2.3). Так, при гнойно-септичес­ких формах фторхинолоны и амоксициллин/клавунат являются препаратами выбора. В качестве альтернативного режима АБТ в этих ситуациях показано использование цефалоспоринов II и III поколения. Следует отметить, что при неосложненных формах ВЗОМТ — ОСО, ТО воспалительной этиологии и эндомиометрите — эти антибактериальные средства целесообразно использо­вать только в качестве альтернативного режима АБТ.

Использование парентеральных режимов АБТ, включающих пефлоксацин (офлоксацин) + метронидазол, амоксициллин/клавунат, цефалоспорины II и III поколений + метронидазол при всех гнойно-септических формах ВЗОМТ, протекающих с сопутствующим эндомиометритом, позволяет выполнять орга-носохраняющие оперативные вмешательства (туб- или аднексэктомии).

Схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей, включая Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, энтеробактерии, грамположительные кокки, неспорообразующие облигатные анаэробы и др. Применяются схемы для парентерального (в ста­ционаре) и перорального лечения (в амбулаторных условиях).

Лечение ВЗОМТ целесообразно проводить всем сексуально активным жен­щинам репродуктивного возраста при наличии у них клинических признаков заболевания и отсутствии какой-либо другой патологии, поскольку неправиль­но поставленный диагноз и недостаточная терапия могут привести к серьез­ным последствиям. Применение рациональных схем антимикробной химиоте­рапии для лечения женщин с ВЗОМТ имеет исключительное значение для со­хранения их репродуктивного потенциала и профилактики гинекологических заболеваний (Казачкова Э.А., 2000; Никонов А.П., 2002; Платова Е.С., 2002).

Профилактическое применение антибактериальных средств

Современные тенденции и рост числа больных, требующих хирургического лечения, высокая частота воспалительных послеоперационных осложнений диктуют необходимость разработки, совершенствования и внедрения эффек-

110 Глава II

тивных методов их профилактики. Профилактическое применение антибиоти­ков — часть общей стратегии использования антибиотиков в лечебном учреж­дении (Буянова С.Н., Щукина Н.А., Мгелиашвили М.Е., 2001; Никонов А.П., 2002). Авторы считают, что профилактическое назначение антибиотиков целе­сообразно при всех гинекологических, в том числе малоинвазивных и амбула­торных, операциях. Выбор препарата для профилактики должен проводиться дифференцированно, в зависимости от типа хирургического вмешательства и факторов риска развития инфекционных осложнений.

Явное экономическое преимущество и эффективность метода периопера-ционной профилактики антибактериальными средствами требуют серьезного обсуждения и внедрения в клиническую практику как стандарт ведения боль­ных.

Микробная контаминация операционной раны неизбежна — она происхо­дит в 80—90% случаев. Частота послеоперационных воспалительных осложне­ний в акушерско-гинекологической практике не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным различных авторов, от 7 до 25%.

Профилактика антибиотиками — это однократное, двукратное или трое­кратное периоперационное введение препарата, действующего на основные возможные возбудители раневой и местной инфекции. Суть современной про­филактики антибиотиками заключается в создании необходимых концентра­ций препарата в тканях с момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение операции и 3—4 ч после операции (время генерации бактерий) (Макаров О.В. и др., 2002; Никонов А.П., 2002).

Экспериментальными и клиническими данными, полученными в результа­те многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказано, что периоперационное применение антибиотиков в хирургической практике позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений с 40—20% до 5—1,5%, а частоту послеабортных эндометритов — на 50%.

Профилактическое назначение курса антибиотиков в течение 3—5—7 сут., как до сих пор принято во многих стационарах России, считается устаревшим.

В хирургии выделяют четыре типа оперативных вмешательств («чистые», «условно чистые», «загрязненные» и «грязные») с возможным риском инфек­ционных осложнений от 2 до 40% соответственно.

Основываясь на данной классификации хирургических вмешательств, в гинекологии также выделены эти четыре основных типа операций. Целесооб­разность АБТ при различных типах хирургического вмешательства представле­на в таблице 2.4.

Развитие послеоперационных инфекционных осложнений зависит не толь­ко от типа операции, но и от вирулентности микрофлоры, состояния защитных функций организма и факторов риска, к которым относятся:

• экстрагенитальные факторы (возраст старше 60 лет, анемия, гипотрофия или ожирение, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, хрони­ческая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кро­вообращения, острый или хронический инфекционный процесс любой локализации);

• госпитальные факторы (терапия антибиотиками за несколько дней до операции, особенно длительная, более 5 дней до операции, или повтор­ная госпитализация);

• интраоперационные факторы (длительность вмешательства 2,5 ч и более, кровопотеря более 800—1000 мл, недостаточный гемостаз, гипотензия во время операции; применение инородных материалов).

Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении

наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 111

Таблица 2.4 Основные типы оперативных вмешательств в гинекологии и целесообразность антибактериальной профилактики

В гинекологии, в отличие от общей хирургии, существуют дополнительные генитальные факторы риска развития инфекционных послеоперационных осложнений. К ним относятся: хронические воспалительные заболевания вну­тренних половых органов, хронические рецидивирующие инфекции, передаю­щиеся половым путем (трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес и др.), предшествующие операции внутриматочные вмешательства, внутриматочная контрацепция.

Даже при выполнении малоинвазивных эндоскопических вмешательств и «малых» гинекологических операций, как правило, всегда имеются гениталь­ные, а также и специфические факторы риска. При эндоскопических опера­циях к ним относится применение электрокоагуляции, иногда чрезмерной, при внутриматочных вмешательствах — нарушение шеечного барьера, ослабле­ние местных (барьерных) механизмов защиты, наличие раневой поверхности и оптимальной среды для развития патогенных микроорганизмов в полости матки (наличие сгустков крови, фибрина). Поэтому при выполнении любых инвазивных, даже амбулаторных вмешательств (аборты, мини-аборты, введе­ние и удаление ВМК, операции на шейке матки) целесообразно профилакти­ческое применение антибиотиков (Буянова С.Н., Щукина Н.А., Мгелиашви-ли М.Е., 2001; Никонов А.П., 2002).

Выбор наиболее безопасного антибиотика для профилактики представля­ется не менее важным, чем для лечения, так как препарат назначается практи­чески всем больным, которым предстоит оперативное вмешательство (исклю­чение составляет непереносимость антибактериальных препаратов или тяже­лая поливалентная аллергия).