Кровотечения

Послеоперационное кровотечение— это одно из наибо­лее опасных осложнений, которое может быть обусловлено раз­личными причинами и проявляется неоднозначно клинически в зависимости от интенсивности и скорости, а также локализации.

Различают острую кровопотерю (легкая степень), синдром массивной кровопотери (средняя степень) и геморрагический шок (тяжелая степень).

Основными клиническими критериями для оценки состояния больной и степени кровопотери являются показатели гемодина­мики (АД, ЧСС, центральное венозное давление), уровни гематокрита и гемоглобина.

Величины этих показателей следует оценивать относительно с учетом возраста больной, исходного состояния, тяжести операци­онного вмешательства, наличия соответствующих заболеваний и т.д. Однако приведенные даже в усредненных величинах, они имеют оп­ределенную диагностическую ценность. Для легкой кровопотери ха­рактерны: ЧСС — до 90—100, АД — до 110—100 мм рт. ст., гематокрит — до 30%, гемоглобин—до 100—90 г/л. При средней кровопотере ЧСС возрастает до 120—130, АД снижается до 80 мм рт. ст., гематокрит падает до 25—20%, гемоглобин—до 80 г/л. Тяжелая кровопотеря характеризуется ЧСС—до 140 и более, АД—до 60 мм рт. ст. и ниже, гематокрит — менее 20%, гемоглобин — менее 80 г/л. Следует пом­нить, что в ранний период после кровопотери показатели гематокрита и гемоглобина могут оставаться большими по сравнению с указанными и не соответствовать степени тяжести кровотечения.

Послеоперационные кровотечения в гинекологической прак­тике разделяются на следующие виды: из раны брюшной стенки, в свободную брюшную полость и забрюшинную клетчатку, из вла­галища и других источников.

Кровотечения из раны брюшной стенки могут быть на­ружными, когда кровь изливается наружу, обильно смачивая повяз­ку; внутренними, когда она скапливается в тканях в виде гематомы.

Причиной таких кровотечений обычно является недостаточ­но тщательный (плохой) гемостаз. Диагностика наружных кро­вотечений, которые обычно происходят из кожи и подкожной клетчатки, не представляет затруднений. Они быстро выявляются и устраняются. Труднее диагностируются внутренние кровотече­ния, которые происходят из более глубоких слоев брюшной стен­ки (мышцы, апоневроз, брюшина). Кровь скапливается в виде гематом в над- или подапоневротических пространствах, в около­пузырной клетчатке, реже она попадает в брюшную полость. Клинически такие кровотечения проявляются более выраженными местными (боли в области раны, напряжение и вздутие тканей вокруг нее, пальпация гематомы) и общими (в зависимости от объема кровопотери) симптомами.

Нередко внутренние кровотечения из брюшной стенки обна­руживаются не сразу, а спустя определенное время, когда проис­ходит организация или даже нагноение гематом.

Лечение кровотечений из брюшной стенки может быть кон­сервативным или оперативным. Небольшие кровотечения (как наружное, так и с образованием гематом) могут подвергаться кон­сервативному лечению. На рану кладут пузырь со льдом, давящую повязку, обеспечивая адекватное дренирование с помощью резиновых или марлевых турунд. Ткани раздвигаются браншами, ге­матома удаляется путем выдавливания или марлевым тампоном. В последующем необходимо освобождать полость от возможно образовавшихся сером.

При более выраженных или продолжающихся (несмотря на консервативные меры) кровотечениях, а тем более с образовани­ем глубоко расположенных распространенных гематом, показа­но оперативное лечение. В условиях операционной производят­ся снятие швов с брюшной раны, тщательная ее ревизия, удаление гематом и наложение лигатур на кровоточащие сосуды или тка­ни с последующим послойным ушиванием. Целесообразно при этом дренировать рану (с грузом). При нагноившихся гематомах ведение осуществляется так же, как гнойных ран.

Профилактика кровотечений из ран брюшной стенки заклю­чается в тщательном гемостазе и дренировании в сомнительных на гемостаз ситуациях.

Кровотечения в брюшную полость и забрюшинную клетчатку являются весьма серьезным осложнением, представ­ляющим угрозу для жизни женщины.

Они возникают чаще всего в самом раннем послеоперацион­ном периоде, но распознаются не всегда своевременно. Это связа­но с трудностями дифференциальной диагностики между послеоперационным состоянием больной и клинической картиной кровотечения в этот период.

Причиной послеоперационных кровотечений в брюшную по­лость и забрюшинную клетчатку чаще всего являются тактичес­кие и технические ошибки акушеров-гинекологов (хирургов), технические трудности (выраженный спаечный процесс, воспали­тельные инфильтраты, затрудненный доступ и т.д.). Встречаются кровотечения чаще при операциях в ночное время, когда опери­руют недостаточно опытные врачи. При операциях может быть не установлен источник кровотечения (параллельно с внематоч­ной беременностью имеет место разрыв яичника). Высокий риск внутрибрюшных кровотечений всегда имеется при операциях у женщин с заболеваниями крови (болезнь Верльгофа, тромбоцитопатии и др.). Использование при проведении гемостаза толсто­го кетгута может привести к соскальзыванию лигатур, особенно при повышении АД.

Чаще внутрибрюшные послеоперационные кровотечения на­блюдаются у женщин, оперированных по поводу гнойно-воспа­лительных процессов, низко расположенных опухолей (шеечная миома), забрюшинной их локализации, эндометриоза. Наибольший риск таких осложнений имеет место при тотальной гистер­эктомии с выраженными спаечными процессами, удалении гной­ных мешотчатых образований придатков матки и забрюшинных образований. Кровотечения могут совершаться в брюшную по­лость или в забрюшинные пространства.

Клиническая картина и диагностика внутрибрюшных и за­брюшинных кровотечений зависят от их характера (артериаль­ное, венозное, капиллярное), интенсивности (калибра сосуда) и исходного состояния женщины (перед операцией и в связи со степенью тяжести оперативного вмешательства).

Основные клинические симптомы базируются на показателях гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД) и крови (гемоглобин, гематокрит). Для массивных кровотечений характерны нарастающее сниже­ние уровней гемоглобина, гематокрита, ОЦК, АД с возрастанием ЧСС. При легких кровотечениях имеет место возрастающая сим­птоматика анемии. Из других симптомов отмечаются ухудшение общего состояния больной, прогрессирующая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, притупление перкуторного зву­ка в отлогих местах живота, симптомы раздражения брюшины, боли в животе и его вздутие. При влагалищном исследовании оп­ределяется нависание заднего свода, болезненность его. С диаг­ностической целью возможно произвести пункцию брюшной полости через задний свод.

Из вспомогательных методов исследования для диагностики внутрибрюшного кровотечения используются УЗИ, лапароскопия. Ценная информация может быть получена при ректальном исследовании (нависание передней стенки), особенно при забрюшинных гематомах.

Распознавание внутрибрюшного кровотечения является аб­солютным показанием для срочной релапаротомии. Оператив­ное вмешательство тем более эффективно, чем раньше оно вы­полнено.

Доступ для релапаротомии должен быть выбран такой, чтобы обеспечил возможность достаточной ревизии органов малого таза и брюшной полости. В ряде случаев показано расширение ранее сделанной операционной раны (например, при обшир­ных гематомах в области околопочечной клетчатки). В процессе ревизии устанавливаются кровоточащие участки и захва­тываются в зажимы с последующим лигированием или проши­ванием (с учетом топографических взаимоотношений смежных органов). Может быть показана тампонада отдельных участков сальника.

Производится окончательный туалет брюшной полости с про­мыванием ее растворами фурацилина или других антисептиков. Заканчивается операция дренированием брюшной полости и ушиванием. Дренирование обязательно показано при сомнениях в полной остановке кровотечения.

Параллельно с релапаротомией производится интенсивная терапия по восстановлению ОЦК и коррекции всевозможных на­рушений органов и систем организма. В послеоперационном пе­риоде, наряду с традиционными мероприятиями, показаны интенсивная антибактериальная терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений.

Профилактика внутрибрюшных послеоперационных крово­течений предусматривает достаточный доступ к области опе­ративного вмешательства, тщательный контроль на гемостаз. В сомнительных случаях на гемостаз в брюшную полость во время операции вводятся дренажные трубки (с диагностичес­кой целью).

Кровотечения из влагалища в послеоперационном перио­де могут наблюдаться после тотальной и субтотальной гистерэк­томии, пластических операций на шейке матки и влагалище. Пос­ле экстирпации матки кровотечение из влагалища может быть обусловлено недостаточным лигированием культи влагалища, а после ампутации матки — культи шейки.

При небольшом кровотечении возможно произвести тампо­наду влагалища с последующим контролем за кровопотерей.

В ряде случаев тампонада влагалища может быть достаточной для остановки кровотечения. При более выраженных кровотече­ниях остановка их достигается через влагалищный доступ. В за­жимы захватываются кровоточащие культи влагалища и лигируются зажимом (осторожно: высокая опасность захвата в лигатуру мочеточника).

Тампонирование влагалища и остановка кровотечения транс­вагинальным доступом обоснованны при исключении внутрибрюшного кровотечения. При наличии его, а также при неэффек­тивности трансвагинального доступа производится релапаротомия и для остановки кровотечения из влагалища.

Аналогичная тактика показана и при пластических операциях на шейке матки и влагалище, осложнившихся кровотечением. Вначале может быть произведена тампонада влагалища, а при ее неэффективности — гемостаз путем наложения лигатур на кро­воточащие ткани с трансвагинальным доступом

Послеоперационные кровотечения других локализаций в гинекологической практике могут быть обусловлены ДВС-синдромом, а также повреждениями смежных органов (мочевой пу­зырь, прямая кишка).

При кровотечениях из мочевого пузыря тактика может быть раз­личной. Если оно обусловлено уколом иглой стенки мочевого пузы­ря (должны быть исключены более массивные повреждения), то до­статочно введения постоянного катетера и консервативное ведение. Значительные повреждения стенок мочевого пузыря или мочеточ­ника (не обнаруженные во время операции) являются показанием для соответствующих хирургических вмешательств по их устране­нию. С учетом результатов обследования с должным доступом про­изводится ушивание стенок пузыря или пластика мочеточников. Хирургическим путем устраняются и повреждения кишечника.

При ДВС-синдроме чаще возникают желудочные или кишеч­ные кровотечения. Они являются обычно следствием тяжелого (нередко необратимого) состояния больной и обусловлены сек­вестрацией тканей (стрессовыми язвами).

При желудочных кровотечениях производится гастродуоденоскопия, а при обнаружении кровоточащих язв или эрозий — их электрокоагуляция или ушивание хирургическим путем. Радикаль­ная остановка таких кровотечений возможна далеко не всегда. Даже при остановке кровотечений в подобных ситуациях исходы для больных в большинстве случаев неблагоприятны из-за основ­ного заболевания.