Дисфункциональные маточные кровотечения при ановуляторных менструальных циклах

Отсутствие овуляции и 2-й фазы цикла является основой ановуляторных ДМК. Ановуляторный менструальный цикл при отсутствии обильных маточных кровотечений может не считаться патологи­ческим явлением у женщин в период становления половой зрелос­ти (до 1—2 лет после menarche), при лактации и сразу после ее окон­чания, а также в предменопаузальном периоде. Во всех остальных случаях при обильных кровотечениях с нарушением самочувствия или работоспособности это однозначно следует рассматривать как патологическое состояние, которое обычно сопровождается беспло­дием и другими нарушениями половой системы женщины и всего организма. Неправильная трансформация эндометрия с длитель­ными пролиферативными процессами на фоне нередко непрерыв­ной гиперэстрогенемии способствует развитию аденоматозной ати­пической гиперплазии и злокачественным новообразованиям.

Кратковременная ритмическая персистенцияфолликулов наблюдается у женщин в любом возрастном периоде, чаще в дето­родном. На фоне десинхронной продукции РГ-гонадотропинов, ЛГ и ФСГ нарушаются созревание фолликулов и их гормональная фун­кция. Овуляции не происходит, фолликул продолжает «функционировать», желтое тело не образуется. Продолжительность такого явления колеблется в пределах 20—40 дней и заканчивается маточ­ным кровотечением на фоне пролиферирующего эндометрия.

Клиническим проявлением этой патологии будут менструальноподобные маточные кровотечения без определенной продол­жительности и интервалов между ними. Считается, что при этом виде ДМК эпизодически может происходить спонтанная овуля­ция и женщина способна иметь беременность и роды.

Диагноз ставится на основании клинической картины и вспо­могательных методов исследования. Тесты функциональной ди­агностики характеризуют отсутствие 2-й фазы цикла. Важным диагностическим критерием считается повышение уровня эст­рогенов, снижение прогестерона в сыворотке крови и экскреции прегнандиола с мочой. При УЗИ отмечается увеличенная в разме­рах матка, нередко с железисто-кистозной гиперплазией эндомет­рия и мелкокистозной дегенерацией яичников. Уровень гонадотропинов повышен, без характерных циклических нарушений. При гистологическом исследовании эндометрия выявляется из­быточная пролиферация, возможны диспластические изменения.

Длительная персистенция фолликуловвстречается пре­имущественно у женщин в предменопаузальном периоде в 45—55 лет, хотя может иметь место и в другие возрастные периоды. Для патологии характерны инволюционные изменения нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции. По-видимому, именно эта форма ДМК излагалась в литературе длительное время под названием «геморрагическая метропатия» (metropathia haemorrhagica) в соответствии с описанием ее Р.Шредером еще в 1915 г.

Сущность этой патологии заключается в продолжительной персистенции фолликула, который в последующем подвергается атрезии. Овуляции не происходит, не формируется желтое тело. При отсутствии генеративной функции яичников имеет место нарушение гормональной. Под влиянием избытка эстрогенов и длительного их воздействия эндометрий совершает только фазу пролиферации, разрастаясь до патологических пределов с дист­рофическими изменениями вследствие нарушения его трофики (тромбирование сосудов, некроз и отторжение). Как и при крат­ковременной персистенции, отторжение эндометрия с повреж­дением сосудов происходит отдельными участками, что сопро­вождается продолжительным, нередко обильным кровотечением. Этому процессу предшествуют нарушения циркадного ритма продукции и выделения гормонов гипоталамуса и гипофиза при атрофических изменениях в эпифизе. Интегрирующая роль нейротрансмиттерных механизмов центральных структур нарушена.

Клиническая картина характеризуется обильными, продолжи­тельными маточными кровотечениями, повторяющимися через 6—8 недель и более. Как правило, при этой форме ДМК чаще, чем при других, наблюдается анемия различной степени выраженнос­ти со всеми ее ишемическими проявлениями. Если эта разновид­ность ДМК является симптомом предменопаузального синдрома, то ее сопровождает множество нарушений со стороны различных органов и систем организма в соответствии с их старением.

Диагностика ДМК в связи с длительной персистенцией фол­ликулов основана на клинических проявлениях, результатах ги­некологического осмотра, гормональных, функциональных и ин­струментальных исследований. Гормональные методы вьывляют увеличение уровня эстрогенов при снижении прогестерона, по­вышении содержания гонадотропинов с нарушением их соотно­шения за счет преобладания ЛГ с отсутствием ритма секреции всех гормонов. Возрастание активности гипоталамо-гипофизарной системы объясняется повышением порога ее чувствительно­сти к тормозящим эффектам нейротрансмиттерных механизмов. При осмотре с помощью УЗИ и лапароскопии определяются уве­личенные в размерах матка и яичники с поликистозной их деге­нерацией. Гистероскопия и гистологическое исследование выявляют различные варианты гиперплазии эндометрия (железисто-кистозной, полипозной, аденоматозной, атипической). При этой форме ДМК кольпоскопически обычно выявляются и изме­нения шейки матки: гипертрофия с гиперпластическими процес­сами, псевдоэрозии, цервицит и эндоцервицит, лейкоплакии и нередко дисплазии. Тесты функциональной диагностики выявляют отсутствие второй фазы цикла. Нередко у таких больных отме­чаются органические заболевания шейки или тела матки.

Атрезия множества фолликулов,как разновидность ановуляторной ДМК, наблюдается чаще в подростковом возрасте. При этой форме поочередно происходит атрезия множества фоллику­лов в стадии доовуляционной зрелости. Это обусловлено отсут­ствием цирхорального ритма фолюберина и люлиберина и ациклическим выделением гонадотропных гормонов гипофиза. Нарушение стероидогенеза в яичниках характеризуется также от­сутствием его цикличности при резком снижении уровня прогес­терона и различных вариантах колебания концентрации эстрогенов (чаще сниженной). Однако продолжительное стимулирующее воздействие эстрогенов также приводит к гиперплазии и железисто-кистозным изменениям эндометрия. Низкий уровень прогесте­рона не может вызвать секреторную трансформацию эндометрия. Клинически атрезия множества фолликулов проявляется метроррагиями различной интенсивности, в отличие от первых форм ДМК, при которых кровотечения скорее напоминают меноррагии. Кровотечения при атрезии множества фолликулов начинаются без каких-то определенных интервалов, через 10—15 дней, а затем че­рез 1—2-месячные интервалы. Обычно они продолжаются длитель­ное время, сопровождаясь выраженной анемией. Диагноз этой фор­мы ДМК ставится на основании данных анамнеза, клинической картины и вспомогательных методов исследования. У девочек ос­новным из них будет УЗИ. Гистероскопия, удаление эндометрия с гистологическим исследованием проводятся лишь по особым (жиз­ненным) показаниям. Гормональными исследованиями выявляют­ся чаще низкие уровни эстрогенов и прогестерона, отсутствие их циклических изменений, как и гонадотропинов. Тесты функцио­нальной диагностики характеризуются монотонностью. Атрезия множества фолликулов, как причина ДМК, часто наблюдается пос­ле менархе и является продолжением таких процессов более ран­него возраста. В последующем это патологическое состояние мо­жет переходить в ДМК репродуктивного возраста. У женщин, страдавших ДМК в подростковом и детородном возрастах, чаще эта патология проявляется и в предменопаузальном периоде.

Следует также отметить, что может быть сочетание или чере­дование ДМК в связи с атрезией множества фолликулов, кратков­ременной или длительной персистенцией фолликулов.

Дифференциальная диагностика ановуляторных ДМК должна проводиться с заболеваниями крови, первичными нарушениями свертывающей системы крови, тромбоцитопениями, заболеваниями печени и эндокринных органов, особенно щитовидной железы, органическими заболеваниями (рак, мио­ма, полипы, гормонально-активные опухоли) и воспалительны­ми процессами гениталий. В ювенильном возрасте целенаправленно должно проводиться обследование на исключение туберкулеза, гормонально-активных опухолей. В детородный пе­риод диагностические ошибки при ДМК часто связаны с нерас­познаванием различных вариантов патологии беременности ран­них сроков (внематочная беременность, аборты, пузырный занос и хорионэпителиома, плацентарный полип). В предменопаузальный период чаще ошибки в диагностике могут быть обусловлены наличием злокачественных новообразований. Наконец, в постменопаузальный период маточные кровотечения могут быть обус­ловлены не только наличием злокачественных опухолей, но и тяжелыми физическими нагрузками, травмами в связи с выражен­ными атрофическими изменениями слизистых гениталий, а так­же применением гормонально-активных мазей.

Диспансеризация и обследование женщин с ановуляторными ДМК должны быть направлены на своевременную диагностику форм ДМК, проведение дифференциальной диагно­стики и на основании этого на оздоровление, восстановление тру­доспособности и реабилитацию специфических функций женс­кого организма (менструальной, детородной). Диспансерные группы больных ДМК должно формироваться прежде всего с уче­том возраста: пре- и пубертатного, детородного, пред- и постменопаузального.

Девочек обследуют по традиционным правилам. Оценка фи­зического развития основывается на данных антропометрии, определении конституционального типа. Половое развитие оценивается по выраженности вторичных половых признаков, ре­зультатам гинекологического и ректального исследования, УЗИ, гормональным исследованиям и тестам функциональной диаг­ностики. При необходимости проводятся рентгенологические ис­следования органов малого таза, турецкого седла, краниография, компьютерная или магнитно-резонансная томография черепа или органов малого таза, медико-генетическое консультирование. Обязательны обследования и оценка функционального состоя­ния всех органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, ЖКТ, выделительной и др.), в том числе эндокринных органов (щи­товидной и поджелудочной желез, надпочечников). Лаборатор­ные исследования включают биохимические показатели крови, коагулограмму анализы мочи. Обязательно показаны обследова­ние и консультирование у смежных специалистов (педиатра, те­рапевта, эндокринолога, окулиста, генетика, невропатолога и др.). Лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия проводятся по осо­бым показаниям. Как правило, такие больные находятся на дис­пансерном учете длительное время до восстановления нормаль­ной менструальной функции и выполнения генеративной в последующем. Обследование и лечение такого контингента про­водится на следующих уровнях: детская поликлиника — женская консультация — стационар — санаторно-курортные учреждения

Женщин детородного периода с ДМК также тщательно обследу­ют для оценки функционального состояния всех органов и систем организма. Определяется конституция и выявляются отклонения в половом развитии, выраженности вторичных половых признаков. Функция и морфология половой системы оцениваются по тестам функциональной диагностики, гинекологическому статусу, гормо­нальным и другим лабораторным исследованиям, данным УЗИ, кольпоскопии, гистероскопии, лапароскопии, цито- и гистологи­ческим исследованиям. Рентгенологические исследования ограни­чиваются и проводятся также по четким показаниям.

Для женщин предменопаузального периода является обязатель­ным наряду с изложенным проведение раздельного диагности­ческого выскабливания цервикального канала и стенок матки с помощью гистероскопии с последующим гистологическим исследованием. Они нередко проводятся в динамике с оценкой эффек­тивности проводимой терапии.

В постменопаузальном периоде в связи с непрекращающимися или рецидивирующими кровотечениями внутриматочные вмеша­тельства (выскабливания) зачастую проводятся многократно с небольшими интервалами, что следует считать необоснованным. Ре­генеративные процессы в этом возрасте резко снижены, а частые выскабливания еще более их угнетают и являются причиной ма­точных кровотечений. Боязнь пропустить органическое заболева­ние в этом возрасте можно устранить другими современными ме­тодами исследования (УЗИ, цитология, компьютерная томография).

Лечение ановуляторных ДМК осуществляется комплексно, дифференцированно, с учетом формы заболевания, возраста, вы­раженности анемии и состояния других органов и систем. Оно проводится поэтапно: нормализация гемостаза, регуляция мен­струального цикла и восстановление генеративной функции или достижение меностаза.

Общими правилами терапии всех больных с ДМК являются проведение общеукрепляющих мероприятий (регуляция сна, тру­да и отдыха, правильное питание, витамины, устранение отрица­тельных эмоций и нервно-психического стресса); лечение ане­мии (препараты железа, кровезаменители — реополиглюкин, гемодез, растворы глюкозы с инсулином, переливание крови, плаз­мы по показаниям); применение симптоматических гемостатических и сокращающих маточных средств (хлористый кальций, викасол, эпсилон-аминокапроновая кислота, маммофизин, окситоцин, питуитрин, стиптицин и др.) в течение 3—4 дней; консультация со смежными специалистами и своевременное лече­ние сопутствующих заболеваний.

Важное место занимает физиотерапия (естественные и преформированные физические факторы), которая назначается при отсутствии органических заболеваний гениталий. Широко при­меняются электрофорез и эндоназальный электрофорез тиами­на (витамин В₁), новокаина, хлористого кальция, электростиму­ляция шейки и тела матки, лазерное облучение, магнитотерапия, рефлексотерапия (игло-, электро-, лазеровоздействиями).

Однако патогенетическим методом лечения ДМК, уже давно при­знанным во всем мире, является применение гормонов. Они назна­чаются на всех трех этапах — гемостаза, регуляции цикла, восста­новления генеративной функции или ускорения меностаза.

Гормональный гемостаз (первый этап)проводится инди­видуально с учетом возраста, интенсивности кровотечения, сте­пени анемизации и наличия сопутствующих заболеваний. С це­лью гемостаза можно назначать эстрогены, гестагены, их комбинацию с андрогенами и синтетические прогестины.

Эстрогены обладают самым быстрым и достаточно высоким гемостатическим эффектом. Они ускоряют регенерацию повреж­денных участков эндометрия («эпителизацию») наряду с выражен­ным фармакодинамическим действием на атрофические процес­сы в матке. Эстрогены используются парентерально (фолликулин, эстрадиол-дипропионат 0,1% — 1 мл, синэстрол 1% — 1 мл) или перорально (этинилэстрадиол — микрофоллин по 1 таблетке — 0,005) по схеме: по 10 000 ЕД эстрогенных соединений (первое введение 20 000 ЕД) через 6—8 ч до остановки кровотечения, но не более 3 суток. Как правило, гемостаз наступает уже в течение первых суток. Если гемостаз не достигается в течение трех суток, эта терапия считается необоснованной. Впоследствии суточная доза эстрогенов снижается в течение 1—2 дней до 10 000 ЕД и про­должается их применение 10—12 дней. Эстрогены с целью гемос­таза с успехом могут быть использованы в любом возрасте, одна­ко в пред- и постменопаузальном периодах их применение должно быть ограничено. В эти периоды эстрогены могут быть использо­ваны лишь при выраженной анемии, обильном кровотечении и только в течение одного курса.

Гестагены обладают гемостатическим эффектом за счет вли­яния на трансформацию эндометрия. Они блокируют пролиферативные процессы и переводят эндометрий в секреторную фазу. Применяются прогестерон—гормон желтого тела или его синтетические аналоги (17-ОПК, прегнин (этинил-тестостерон). Про­гестерон назначается по 1 мл 1% раствора в сутки, прегнин по 1— 2 таблетки в сутки 5—8 дней, а 17-ОПК по 2мл 12,5% раствора (125—250 мг) на одно введение с продолжительностью действия 10—12 дней. В отличие от эстрогенного гемостаза, при введении гестагенов быстрой остановки кровотечения не наблюдается. Воз­можны его уменьшение или остановка с последующим повторе­нием, но уже с меньшей интенсивностью либо другие варианты. Но всегда после окончания действия гестагенов через 1—2 дня отмечается интенсивное кровотечение, по типу меноррагии, назы­ваемое «гормональным кюретажем». Поскольку прогестерон вызывает секреторную трансформацию пролиферирующего эндо­метрия, его применение с целью гемостаза при продолжительных маточных кровотечениях (когда значительная часть эндометрия отторглась) нецелесообразно. Кроме того, в подобных ситуациях, как правило, у женщин будет иметь место анемия, при которой при­менение гестагенов противопоказано. Широко используются эти препараты в предменопаузальном и детородном периодах. Учиты­вая ингибирование гестагенами продукции эстрогенов, их способ­ность вызывать атрофию эндометрия и торможение центральных эффектов, в юношеском возрасте их не принимают.

Андрогены для гемостаза используются крайне редко. Гемостатический эффект андрогенов можно было бы связать с их синергическим (в малых дозах) и антагонистическим (в больших дозах) действием с эстрогенами, а также с выраженными метабо­лическими эффектами. С этих позиций они могли бы использо­ваться для гемостаза и при гипоэстрогенных и при гиперэстрогенных состояниях у женщин. Однако практически очень трудно подобрать адекватную дозу препаратов с целью гемостаза у жен­щин, учитывая их индивидуальные особенности. Поэтому андро­гены для гемостаза целесообразно применять лишь в комбинации с другими гормонами. Из андрогенных препаратов в клиничес­кой практике используются растворы тестостерона пропионата (1—5% по 1 мл), таблетки метиландростендиола (10 мг).

Гемостаз комбинацией половых стероидных гормонов проводится с давних пор. Эстрогены с гестагенами применяются в соотношениях 1:10 — 1:20. Остановка кровотечения происхо­дит в течение 48—72 ч после введения такой комбинации. Ранее широко использовалось одномоментное введение трех гормонов (эстрогенов, гестагенов и андрогенов), что именовалось «трой­ным шприцем». Возможно назначение комплекса: фолликулин 0,1% — 1 мл (10 000 ВД) +прогестерон 1%— 1—2 мл (5 мг)+тесто­стерона пропионат 5% — 0,5—1 мл. В настоящее время эти комби­нации используются редко.

Широкое распространение получили эстроген-гестагенные соединения в виде синтетических прогестинов. Выделено пять их поколений, различающихся по соотношению эстрогенных и гестагенных компонентов, химической структуре и эффек­тивности. Действие этих препаратов осуществляется преимуще­ственно через гипоталамус, в меньшей степени через гипофиз и способствует снижению гиперпластических процессов эндомет­рия с уменьшением или прекращением кровотечения. Пример­ная схема для гемостаза: в первые сутки принимается 6 таблеток, затем доза ежедневно по 1 таблетке уменьшается до одной в сутки с общей продолжительностью лечения 15—21 день. Синтетические прогестины для гемостаза используются во все возрастные периоды жизни женщины, до 50 лет.

Применение норстероидов (туринал, норколут, оргаметрил) для гемостаза при ДМК соответствует примерно тем же принци­пам и методам, которые характерны для гестагенов. Они также трансформируют эндометрий из пролиферативной в секретор­ную фазу, ингибируют гиперпластические процессы, обладая ан-тигонадотропным, гестагенным и анаболическим эффектами.

При проведении гемостаза гормональными препаратами сле­дует всегда учитывать их побочное действие, наличие противопока­заний к назначению, быстроту и продолжительность эффектов в зависимости от особенностей фармакодинамики и фармакокинетики. В ряде случаев для ускорения гемостаза и сокращения сроков лечения приведенные схемы можно сократить во времени, увели­чить дозы гормональных средств в 1,5—2 раза. Исходя из особенно­стей фармакокинетики стероидных гормонов вряд ли можно счи­тать обоснованными различные рекомендации по применению их чаще, чем через 6 ч, даже с целью гемостаза. При длительных крово­течениях, как правило, для гемостаза следует назначать эстрогены, а гестагены более эффективны на стадиях выраженной пролиферации эндометрия, т.е. в первые дни от начала кровотечения. При ДМК на фоне атрезии множества фолликулов целесообразно с це­лью гемостаза применять эстрогены, на фоне длительной персистенции фолликулов (при отсутствии выраженной анемии) — гес­тагены и при краткосрочной персистенции фолликулов — синтетические прогестины. Все эти рекомендации довольно отно­сительны, поскольку всегда требуется индивидуальный подход.

Второй этаплечения ДМК предусматривает нормализацию менструального цикла и профилактику рецидивов болезни. Осо­бую значимость на данном этапе имеют общеукрепляющие меро­приятия. Гормональная терапия при ановуляторных ДМК может быть стимулирующей, заместительной или ингибирующей в за­висимости от поставленной цели (планирование беременности, ускорение меностаза и т.д.). Кроме того, гормональное лечение с целью регуляции цикла должно проводиться с обязательным уче­том возрастных особенностей. На этом этапе чаще используются эстрогены, гестагены и синтетические прогестины.

В предменопаузальном периоде гормонотерапия проводится (обязательно после гистологического исследования эндометрия) в основном гестагенами или андрогенами. Назначение эстрогенных соединений в большинстве случаев считается необоснован­ным. Связано это не только с опасностью неправильной транс­формации эндометрия под их влиянием в этом возрасте, но и с риском многих осложнений. Наиболее частыми из них могут быть заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертония, ИБС, инфаркты), крови (тромбозы, эмболии), ЖКТ и печени, обмен­ные нарушения и др. Гестагены могут назначаться как в непрерыв­ном режиме, так и циклически (во 2-ю фазу формируемого мен­струального цикла). Женщинам в возрасте старше 50 лет, как правило, гестагены применяются в непрерывном режиме: 17-ОПК по 125—250 мг (12,5% раствор 1—2 мл) 1—2 раза в неделю или норколут по 5—10 мг в сутки в течение от 3 месяцев до года. Доза препарата и продолжительность применения определяются в ос­новном морфологической характеристикой эндометрия. Женщи­нам в возрасте до 45—50 лет возможно циклическое введение гестагенов: норколут по 5—10 мг в сутки с 13—14-го дня (от выскабливания или прошедшей менструации) цикла в течение 12 дней или 17-ОПК по 125—250 мг на 13-й и 18-й дни цикла.

Лечение андрогенами в настоящее время проводится крайне редко из-за множества противопоказаний к ним в этом возрасте (старше 50 лет), а также в связи с выраженными эффектами вири­лизации. Используются тестостерона пропионат, метилтестостерон перорально или в виде депо-препаратов. Их применение предусматривает угнетение функции яичников (на курс в течение трех месяцев 300 мг тестостерона пропионата или 1,0 г метилтестостерона) или ускорение меностаза (500 мг тестостерона пропионата или 2,5 г метилтестостерона на курс в течение 3—6 месяцев). Очень важно при гормонотерапии назначать ЛФК, диетотерапию (ограничение жиров и общего калоража рациона), витамины и лечение сопутствующих заболеваний. Допустимы также регуляция менструального цикла и профилактика рецидивов кровотечений с по­мощью синтетических прогестинов женщинам в возрасте до 45 лет.

Эстрогенные соединения и их аналоги для регуляции мен­струального цикла (II этап) используются для женщин дето­родного и юношеского возрастов. В детородном возрасте эстроге­ны обычно сочетаются с гестагенами в циклическом режиме: (с 3—5-го до 12-го дня модулируемого цикла — эстрогены по 10 000 ЕД в сутки, с 13-го по 15-й день — эстрогены по 10 000 ЕД и гестагены по 5 мг в сутки и с 16-го по 2 6-й день — гестагены по 10 мг в сутки. Обычно такое лечение проводится в течение 2—3 месяцев с такими же 2—3-месячными перерывами. На втором этапе лечения ДМКв детородном возрасте применяются также син­тетические прогестины (комбинации эстрогенов с гестагенами) в контрацептивном режиме в течение 21 дня начиная с 5-го дня менструального цикла — 3—6 месяцев и более.

Более проблематично лечение ДМК на втором этапе у девочек с ювенильными кровотечениями. В последние годы многие авторы предпочитают с этой целью применение синтетических прогес­тинов. Основой их лечебного эффекта является выраженное ингибирующее влияние на гипоталамус и гипофиз. При ЮК обычно отмечается незрелость нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции. Поэтому применение синтетических прогестинов у девочек с ДМК для регуляции менструального цикла должно быть непродолжительным (до 2—3 месяцев). Предпочтительнее в этих ситуациях применять трехфазные препараты. Если у девочек с ЮК выявляется гипоплазия половых органов, то лече­ние следует начинать с назначения эстрогенных соединений со 2—3-го дня по 13—14-й день (эстрадиол-дипропионат 0,1% — 0,5 мл в сутки или микрофоллин по 0,5 таблетки (0,0025 г) 2 раза в сутки) в течение 2—3 месяцев. С учетом показателей ТФД в последующие 2—3 месяца к этому лечению добавляется введение гестагенов во 2-ю фазу цикла с 14-го по 25-й день (прогестерон по 5 мг в сутки или прегнин по 0,5 таблетки в сутки или тренгестрон — производ­ное ретропрогестерона по 0,5—1 таблетке (2—4 мг) в сутки. Через каждые 2—3 месяца лечения делаются перерывы на 3—4 месяца с учетом результатов ТФД и клинических данных. Параллельно при­меняются витамины (В₁₂ по 100 мкг в сутки с фолиевой кислотой по 0,001 г — 2 раза в сутки, В₆ по 0,005 г — 2 раза в сутки в таблетках или 1 мл 5% раствора 1 раз в сутки, витамин С — 1 мл 5% раствора в сутки, Р — по 0,02—2 раза в сутки), хлористый кальций, инсулин по 2—10 ЕД в сутки с сахаром, другие общеукрепляющие мероприя­тия (ЛФК, режим труда и отдыха, рациональное питание).

Хирургическое лечение больным с ДМК проводится как с целью гемостаза, так и по показаниям патологических транс­формаций эндометрия. Наиболее распространенным в лечении ДМК является выскабливание слизистой матки и цервикального канала. Удаление отпадающего пролиферирующего эндометрия способствует прекращению кровотечения. Выскабливание производится и с диагностической целью. В предменопаузальном, а нередко и в детородном возрасте оно является обязательным и всегда предшествует гормональной терапии. Рецидивы маточных кровотечений нередко обусловливают необходимость повторных выскабливаний с небольшими интервалами между ними. Следу­ет помнить, что многократные выскабливания усугубляют пато­логию любого звена НЭС регуляции от центральных структур до рецепторных механизмов, что еще в большей степени будет спо­собствовать рецидивам маточных кровотечений. Особенно важ­но это помнить при повторных выскабливаниях слизистой мат­ки у женщин в постменопаузальном периоде, когда, кроме таких нарушений, резко снижена регенеративная способность эндомет­рия. Поэтому в подобных ситуациях при онкологической насто­роженности целесообразнее для гистологических исследований эндометрия использовать аспират из матки, полученный с помо­щью шприца или вакуум-аспирации. В подростковом же возрасте этот метод является первостепенным, поскольку выскабливание слизистой матки производится лишь по жизненным показаниям: непрекращающееся кровотечение при выраженной анемии. Хи­рургическое лечение ДМК включает также удаление матки (ампутация или экстирпация), которое применяется крайне редко и в основном с учетом атипической гиперплазии эндометрия или предрака шейки матки. Тем не менее, удаление матки, как метод лечения ДМК, может быть по показаниям использован даже в юношеском возрасте для спасения жизни больной.

При непрекращающихся упорных кровотечениях может быть также применен криохирургический метод, особенно при нали­чии противопокакзаний к гормональному гемостазу и примене­нию гормонов на втором этапе лечения ДМК

Третий этаплечения ДМК направлен на восстановление ре­продуктивной функции женщин. Мероприятия этого этапа прово­дятся при восстановлении ритмического менструального цикла. В настоящее время благодаря достижениям эндокринологии воз­можности для восстановления репродуктивной функции у женщин значительно расширились. С этой целью уже широко используют­ся антиэстрогены, гонадотропины и гонадотропин-рилизинг гор­моны. Стимулирующее овуляцию действие обусловлено их связы­ванием с гипоталамическими рецепторами эстрогенов, что по принципу отрицательной обратной связи приводит к усилению выброса гонадотропинов. Они и способствуют созреванию одного или нескольких фолликулов, а другие реакции соответствуют нор­мальному менструальному циклу. Методом выбора при ановуляторных ДМК с нормопролактинемией является применение кломифена цитрата (клостильбегита). Лечение проводится с 5-го по 9-й день индуцированного или спонтанного менструального цик­ла кломифеном по 50 мг/сут. Если овуляция не произошла, доза препарата удваивается, а на третий месяц она доводится до 150—200 мг/сут. Назначение кломифена в больших (более 200 мг) дозах считается необоснованным и куспеху не приводит. Лечение обыч­но проводится в течение 3 месяцев, при необходимости — до 6 ме­сяцев при минимально эффективных дозах. При обоснованном назначении препарата овуляция происходит в 70—80% менстру­альных циклов и в половине этих случаев наступает беременность.

Гонадотропные препараты обладают ФСГ- и ЛГ-активностью, соотношение которых зависит от вида препарата. Уже давно для клинической практики использовались гонадотропные средства, получаемые из гипофизов человека и животных, а также из мочи женщин в постменопаузе, из плаценты и мочи беременных жен­щин, в которых соотношение ФСГ и ЛГ 1:1 (человеческий хориальный гонадотропин — ЧХГ, человеческий менопаузальный гонадотропин — ЧМГ, хумигон, пергонал). В человеческом гипофизарном гонадотропине (антрогон) это соотношение 10:1, а в препарате из гипофизов свиней (фоллистиман) — 70∙1. В на­стоящее время известны такие гонадотропные препараты, как профази, прегнил, хумигон и др.

Для стимуляции овуляторных механизмов применение гонадотропных препаратов особенно показано при ановуляторных ДМК с первичными гипоталамо-гипофизарными нарушениями. Индукция созревания фолликула и яйцеклетки до преовуляторной стадии достигается ежедневным введением препаратов ФСГ, а сама овуляция — введением высокой дозы ЧХГ. Последняя нередко мо­жет быть гиперстимулирующей, так как велики не только индиви­дуальные различия, но и у одной и той же пациентки с каждым менструальным циклом требуются разные дозы гонадотропинов, что контролируется динамическими исследованиями: цервикального числа, общей экскреции эстрогенов с мочой (свыше 600 мкмоль за 24 ч свидетельствует о гиперстимуляции), размеров созревающего фолликула по данным УЗИ. Методика лечения: в пе­риод с 13-го по 16-й день цикла одномоментно вводится 9000—10 000 ЕД ЧХГ, а на следующий день повторно 5000—6000 ЕД; с 5-го дня цикла ежедневно вводится ФСГ (фоллистиман, антрогон, хумигон, пергонал) по 75—100 ЕД с увеличением до 150—300 ЕД че­рез 3—4 дня (максимальная доза 450 ЕД). Возможно сочетанное применение антиэстрогенов с гонадотропными препаратами, осо­бенно когда лечение кломифеном не приводит к овуляции: с 5-го по 9-й день цикла — кломифен по 100 мг в сутки, с 10-го по 14-й день антрогон (хумигон или пергонал) по 75—150 ЕД в день и до­полнительно вводится ЧХГ на 15-й день 9000 ЕД и на 16-й день — 3000 ЕД. Симптомы гиперстимуляции: боли в животе, тошнота, рво­та, диарея, увеличение яичников. При выраженной симптоматике дозы препаратов снижаются или прекращается их введение. У 20—30% женщин такое лечение приводит к многоплодию.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (декапептил, золадекс) для стимуляции гипофизарно-гонадной системы и восста­новления репродуктивной функции используются намного реже в связи с особенностями их введения. Если декапептил постоянно воздействует на клетки, продуцирующие и секретирующие гонадотропины, то это приводит к снижению количества и активности гонадотропин-рилизинг рецепторов гипофиза и продукция гона­дотропинов снижается. Этой негативной реакции можно избежать за счет интермиттирующего (пульсаторного) введения декапепти-ла: с помощью специального автоматического насоса препарат вво­дится по 5—20 мкг с интервалами между введениями 1,5—2 ч в те­чение 14—18 дней в период созревания фолликула.

Таким образом, возможности для активации процессов овуля­ции в связи с использованием антиэстрогенов, гонадотропинов, аналогов гонадотропин-рилизинг гормонов и их сочетаний значительно увеличились.