Аномалии положения женских половых органов

Нормальное положение женских половых органов обеспечи­вается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим свя­зочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием дав­ления диафрагмой, брюшным прессом, собственным тонусом (гормональными влияниями). Нарушение этих факторов воспа­лительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное положение.

Аномалиями положения половых органовсчитаются та­кие их постоянные состояния, которые выходят за пределы физио­логических норм и нарушают нормальные соотношения между ними. Все половые органы взаимосвязаны в своем положении, по­этому аномальные состояния в основном бывают комплексными (од­новременно изменяется положение матки, шейки, влагалища и др.).

Классификация определяется характером нарушений поло­жения матки: смещения по горизонтальной плоскости (всей мат­ки влево, вправо, вперед, назад; неправильные взаимоотношения между телом и шейкой матки по наклонению и выраженности изгиба; поворот и перекручивание); смещения по вертикальной плоскости (опущение, выпадение, поднятие и выворот матки, опущение и выпадение влагалища).

Смещения по горизонтальной плоскости. Смещение матки с шейкой вправо, влево, вперед, назадпроисходит чаще при сдавлении опухолями или при образовании спаечных процессов после воспалительных заболеваний гениталий (рис. 19). Диагностика достигается с помощью гинекологического ис­следования, УЗИ и рентгенографии. Симптомы характерны для основного заболевания. Лечение направлено на устранение при­чины: оперативное при опухолях, физиотерапевтические проце­дуры и гинекологический массаж при спаечном процессе.

Патологические наклонения и изгибымежду телом и шей­кой рассматриваются одновременно. В норме по изгибам и наклоне­ниям могут быть два варианта положения матки: наклонение и изгиб кпереди — anteversio-anteflexio, наклонение и изгиб кзади — retroversio-retroflexio (рис. 20). Угол между шейкой и телом матки открыт кпереди или кзади и составляет в среднем 90°. В положении женщи­ны стоя тело матки располагается почти горизонтально, а шейка под углом к нему почти вертикально. Дно матки находится на уровне IV крестцового позвонка, а наружный зев шейки матки — на уровне спинальной плоскости (spina ischii). Спереди от влагалища и матки находятся мочевой пузырь иурегра, а сзади — прямая кишка. Положение матки в норме может изменяться в зависимости от наполнения этих органов. Патологические наклонения и изгибы матки возника­ют при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и вследствие воспалительных и спаечных процессов гениталий (вторичные). Мат­ка может быть подвижной или неподвижной (фиксированной).

Рис. 19. Патологическое смещение матки: а — кпереди миоматозным узлом; б — влево опухолью правого яичника; в — кзади спайками, возникшими вследствие пельвиоперитонита.

Рис.20. Положение небеременной матки: а — антефлексио-антеверзио; б — ретрофлексио- ретроверзио.

Рис.21. Патологическое наклонение матки кпереди (а) и патологический перегиб матки кпереди (б).

Рис. 22. Патологическое наклонение матки кзади (а) и патологический перегиб матки кзади (б).

Рис. 23. Патологическое наклонение матки влево (а) и смещение матки кзади (б).

Рис. 24. Опущение стенок влагалища и неполное выпадение матки с удлинением ее шейки: а — внешний вид; б — схема.

Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки— это такое положение, когда более выраженно наклонение кпереди, а угол меж­ду телом и шейкой матки острый (<90°) и открыт кпереди (рис. 21).

Гиперретроверзия и гиперретрофлексия матки— это резкое отклонение матки кзади, а угол между телом и шейкой мат­ки острый (<90°) и открыт кзади (рис. 22).

Наклонение и изгиб матки в сторону(вправо или влево) является редкой патологией и определяет наклонение матки и изгиб между ее телом и шейкой в одну из сторон (рис. 23).

Клиническая картина всех вариантов смещения мат­ки по горизонтали имеет много общего, характеризуется болез­ненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда отмечаются жалобы на дизурические явления, боль при дефекации, усиление белей. Так как данная патология является следствием воспалитель­ных процессов или эндокринной патологии, она может сопровождаться симптомами этих заболеваний, быть причиной бес­плодия и патологического течения беременности.

Диагностика основана на данных гинекологических и уль­тразвуковых исследований с учетом симптоматики.

Рис. 25. Неполное выпадение матки: а — внешний вид; б — схема.

Рис. 26. Полное выпадение матки: а — внешний вид; б — схема.

Лечение должно быть направлено на устранение причин — противовоспалительные средства, коррекция эндокринных нару­шений. Используются ФТЛ, гинекологический массаж. При выра­женной патологии может быть показано хирургическое вмеша­тельство, с помощью которого матка выводится из спаек и фиксируется в положении антеверзио-антефлексио.

Поворот матки и перекручиваниевстречаются редко, обыч­но обусловлены опухолями матки или яичников и устраняются одновременно с удалением опухолей.

Смещение половых органов по вертикальной оси.Дан­ная патология особенно часто встречается у женщин перимено-паузального периода, реже — у молодых.

Опущение матки— состояние, когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев шейки матки — ниже спинальной плоскости, дно матки — ниже IV крестцового позвонка (рис. 24), но матка не выходит из половой щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стен­ки влагалища, которые хорошо видны из половой щели.

Выпадение матки— матка резко смещена вниз, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Не­полное выпадение матки— когда из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело остается выше половой щели даже при натуживании (рис. 25). Полное выпа­дение матки— шейка и тело матки располагаются ниже поло­вой щели, одновременно происходит выворот стенок влагали­ща (рис. 26). Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с маткой, что обусловлено анатомической связью этих органов. При опущении влагалищаего стенки занимают более низкое положение, чем в норме, выпячиваются из половой щели, но не выходят за ее пределы. Выпадение влага­лища характеризуется полным или частичным выходом его сте­нок из половой щели с расположением ниже тазового дна. Опу­щение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря(cystocele) и стенок прямойкишки (retrocele) (рис. 27). При опущении матки одновремен­но опускаются трубы и яичники,изменяется расположение мочеточников.

Основные факторы опущения и выпадения половых ор­ганов: травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные нарушения (гипоэстрогения), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение свя­зочного аппарата матки (многократные роды).

Клиническая картина характеризуется затяжным течением и неуклонным прогрессированием процесса. Выпадение по­ловых органов усиливается при ходьбе, кашле, поднимании тя­жестей. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нарушения менструальной функции (гиперполименорея), функции мочевыделительных органов (недержание и неудержание мочи, частые мочеиспускания). Половая жизнь и бе­ременности возможны.

Диагностика проводится по данным анамнеза, жалоб, гинекологического осмотра, специальных методов исследования (УЗИ, кольпоскопия). При осмотре слизистой влагалища и шейки выпавшей матки нередко отмечаются трофические (декубитальные) язвы вследствие травмирования и изменения флоры (рис. 28).

Лечение при опущениях и выпадениях половых органов может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса. Оно может быть допустимым лишь при невы­раженном опущении матки и влагалища. Весьма существенным является соблюдение режима труда (исключение тяжелой физи­ческой работы, поднимания тяжестей), диета, богатая клетчаткой, мочеиспускание «по часам», исключение запоров. Эти условия не­обходимо соблюдать как при консервативном, так и при хирургическом лечении. При противопоказаниях к оперативному лече­нию (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология) показано введение во влагалище пессариев или колец с последу­ющим обучением женщины правилам их обработки и введения. Больная должна регулярно посещать акушерку или врача для кон­троля за состоянием слизистых влагалища, шейки матки (про­филактика воспаления, пролежней, трофических язв). Лечение трофических язв и пролежней заключается в применении противовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), зажив­ляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстрогена­ми. Желательно вправленное положение половых органов.

Методов хирургического лечения существует много, и опреде­ляются они степенью патологии, возрастом, наличием сопутству­ющих экстрагенитальных и генитальных заболеваний. При ле­чении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функций. При наличии ста­рых разрывов промежности производится операция по восстанов­лению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть уст­ранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинкте­ра мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюш­ной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок.

В пожилом возрасте при опущениях и выпадениях матки ис­пользуются влагалищная экстирпация матки с пластикой влага­лища и леваторов. Если пожилая женщина не живет половой жиз­нью, то рекомендуется операция ушивания влагалища. После операции нельзя садиться неделю, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул), первые 4 дня пос­ле операции необходимы соблюдение общей гигиены, диеты (жидкая пища), прием слабительного или очистительная клизма на 5-е сутки, обработка промежности 2 раза в день, снятие швов на 5—6-е сутки.

Выворот матки— крайне редкая патология, встречается в аку­шерстве при рождении неотделившегося последа, в гинеколо­гии — при рождении субмукозного миоматозного узла матки. При этом серозная оболочка матки располагается внутри, а слизис­тая — снаружи (рис. 29).

Лечение состоит в принятии срочных мер по обезболива­нию и вправлению вывернутой матки. При осложнениях (мас­сивный отек, инфекция, массивное кровотечение) показано хи­рургическое вмешательство по удалению матки.

Приподнятое положение матки(рис. 30) является вторич­ным и может быть обусловлено фиксацией матки после опера­тивных вмешательств, опухолями влагалища, скоплением крови во влагалище при атрезии девственной плевы.

Профилактика аномалий положения половых органов включает: устранение этиологических факторов, коррекцию по­вреждений родовых путей в родах (тщательное ушивание всех разрывов), оптимальное ведение родов, гимнастические упраж­нения при тенденции к опущениям, соблюдение правил охраны труда и здоровья женщин, своевременное оперативное лечение при опущениях для профилактики выпадения половых органов. Для профилактики выпадения половых органов следует свое­временно проводить оперативное лечение при их опущениях.