Дисфункциональные маточные кровотечения при овуляторных менструальных циклах
ДМК при ановуляторных циклах характеризуются различными вариантами нарушений созревания фолликулов и отсутствием зрелой яйцеклетки, что всегда сопровождается бесплодием.
При ДМК с овуляторными циклами всегда имеет место нарушение трансформации эндометрия, а это приводит к различным вариантам невынашивания беременности или к бесплодию. ДМК при овуляторных циклах обусловлены неполноценностью зреющего фолликула (гипо- или гиперфункцией) или желтого тела (гипо- или гиперфункцией), а также они могут быть связаны с нарушениями простагландиногенеза или продукции ФСГ или ЛГ. ДМК, связанные с нарушением функции желтого тела, в свою очередь имеют разновидности: недостаточность функции желтого тела, связанная с коротким сроком его функционирования, характеризуется укороченным менструальным циклом (менее 21 дня) или его неполноценностью: мажущими кровянистыми выделениями в течение нескольких (4—5) дней перед менструацией. При этом созревание фолликула происходит нормально, а желтое тело функционирует короткое время (при коротком цикле) или в период его жизни вьщеляется недостаточное количество прогестерона (при мажущих кровянистых выделениях перед менструацией). В этих ситуациях результаты гистологического исследования эндометрия характеризуются преждевременным его отторжением или неполноценностью децидуальной муфты с лейкоцитарной инфильтрацией и недостаточным формированием секреторной фазы. Могут быть варианты, когда желтое тело функционирует недолго и неполноценно, что связано с относительной персистенцией (задержкой созревания) фолликула. Секреторная трансформация эндометрия в этих условиях запаздывает на 2—3 дня и она будет несовершенной. Эта разновидность ДМК характеризуется обильными кровотечениями, которые встречаются 2—3 раза в год. При неполноценности лютеиновой фазы тесты функциональной диагностики (базальная температура и др.) характеризуют начало 2-й фазы на 2—3 дня раньше по сравнению с секреторной трансформацией эндометрия.
Гиперфункция 2-й фазы цикла также может протекать в нескольких формах. Возможна персистенция желтого тела, когда менструация задерживается на несколько дней или даже недель и сопровождается обильным кровотечением. Эту форму ДМК нередко возможно спутать с внематочной беременностью, поскольку менструация начинается после нескольких дней задержки, а в области придатков могут определяться опухолевидные образования в связи с кистозным превращением желтого тела. При гистологическом исследовании эндометрия определяются децидуальные изменения стромы. Второй формой ДМК при персистенции желтого тела является синдром неполного отторжения эндометрия. В этой ситуации желтое тело еще персистирует, но уже началось созревание фолликула. Прогестерона выделяется недостаточно для полноценной секреторной фазы, но он имеется в количестве, препятствующем быстрому интенсивному отторжению эндометрия. Поэтому при гистологическом исследовании эндометрия обнаруживаются как оставшиеся секретирующие железы, так и пролиферирующие железы регенерирующего эндометрия.
Кровотечения могут возникать и в середине цикла, что имитирует короткие менструальные циклы (каждые 2 недели). Такие ДМК при овуляторном цикле обусловлены выраженным снижением уровня эстрогенов в середине цикла. При этом кровотечения могут быть различной интенсивности — от мажущих до обильных. Возможны кровотечения и при неполноценности фолликулов, что характеризуется низким уровнем эстрогенов с первых дней цикла, хотя овуляция и происходит. Характерными для этого синдрома будут затяжные менструации (обильные в первые 2—3 дня и мажущие в последующем до 6—7 дней), что обусловлено замедлением процессов регенерации и пролиферации эндометрия.
ДМК по типу меноррагий могут быть и при нормальном уровне всех гормонов, когда имеет место повышение в матке концентрации простагландинов.
Наконец, маточные кровотечения при овуляторных циклах могут быть обусловлены нарушениями продукции гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) или их соотношений. Чаще такие ДМК наблюдаются в предменопаузальный период, когда могут чередоваться овуляторные циклы с ановуляторными. Так, при снижении уровней ФСГ и ЛГ менструальные циклы становятся продолжительными и заканчиваются обильными кровотечениями. При повышении уровня ФСГ и снижении содержания эстрогенов менструальные циклы укорачиваются. Подобные чередования коротких и продолжительных циклов могут наблюдаться и в юношеском возрасте после менархе.
Диагностика ДМК при овуляторных циклах предусматривает прежде всего исключение органической и другой патологии (опухоли, внематочная беременность, эндометриоз, воспалительные заболевания). Следует также выяснить, на фоне каких циклов (овуляторных или ановуляторных) возникли ДМК. Многие вопросы могут быть разрешены уже по данным анамнеза, клинических проявлений и гинекологического обследования. Так, альгодисменорея и симптомы предменструального синдрома (нагрубание молочных желез, одутловатость) встречаются только при овуляторных циклах. При постановке диагноза используются различные вспомогательные методы обследования, особенно гормональные, УЗИ, выскабливание, гистология эндометрия, эндоскопические и др. Не может быть предметом дискуссии необходимость проведения таким больным гормональных и ультразвуковых исследований. В то же время, несмотря на высокую информативность, анализ результатов гистологического исследования эндометрия у этих больных показывает, что в превалирующем большинстве случаев эндометрий находится в фазе пролиферации, секреции или в виде железисто-кистозной гиперплазии. Поэтому данное исследование можно считать обязательным лишь в предменопаузальном периоде для выявления или исключения новообразований. В другие же возрастные периоды различные изменения эндометрия достаточно оценить с помощью УЗИ.
Лечение ДМК при овуляторных циклах также следует проводить поэтапно (остановка кровотечения, регуляция менструального цикла и предупреждение рецидивов). Поскольку ДМК при ановуляторных циклах чаще наблюдаются в детородном и юношеском возрастах, реабилитационные мероприятия нередко требуется проводить продолжительное время, до выполнения женщиной генеративной функции. Общеукрепляющие мероприятия будут такими же, как и в лечении ДМК при овуляторных циклах (диетотерапия, лечение анемии, витамины, иммунокорректоры). Гемостаз чаще всего достигается с помощью гормонотерапии или выскабливания слизистой матки. Последнее всегда применяется при обильных маточных кровотечениях. При неэффективности гормональных и других средств выскабливание эндометрия будет показано даже в юношеском возрасте.
Гемостаз гормонами (эстрогенами, гестагенами, эстроген-гестагенными препаратами) при ДМК с овуляторными циклами проводится по тем же принципам (с учетом возраста, выраженности анемии, формы ДМК), как и при ДМК с ановуляторными циклами.
К проведению гормональной регуляции цикла должен быть дифференцированный подход. Так, при кровотечениях, обусловленных недостаточной функцией желтого тела (короткий срок его существования или низкая продукция прогестерона) показано применение гестагенов: 17-ОПК по 125 мг на 13-й и 20-й день цикла, прогестерон по 5—10 мг или норколут по 5 мг с 15-го по 25-й день цикла в течение 2—3 циклов. ДМК, вызванные персистенцией желтого тела, в большинстве случаев лечения не требуют, так как проходят спонтанно и цикл восстанавливается самостоятельно. Женщинам с этой патологией можно применять комбинированные оральные контрацептивы в течение трех циклов. При кровотечениях в середине цикла в связи с падением уровня эстрогенных соединений назначаются небольшие дозы эстрогенов в 1-ю фазу цикла или же в период с 10-го по 14-й день цикла. Для стимуляции функции гипофиза при его нарушениях, приводящих к ДМК, используются комбинированные ОК. В таких случаях терапия предусматривает ребаунд-эффект (терапия последствия) после 3-месячного применения ОК. Женщинам с ДМК при повышенной концентрации простагландинов в матке назначаются их ингибиторы (аспирин, индометацин) за 3—4 дня до начала менструации до прекращения кровянистых выделений.
Нередко точную форму ДМК установить не удается. В таких случаях целесообразнее проводить циклическую гормональную терапию: с 1—2-го до 12-го дня цикла эстрогенные препараты, на 13—15-й дни — комбинированные эстроген-гестагенные соединения и с 16-го до 25-го дня цикла — гестагены в течение 2—3 месяцев.
Особого внимания при коррекции нарушений менструального цикла заслуживают женщины, которые предусматривают выполнение генеративной функции или ее продолжение. Необоснованное длительное назначение им эстрогенных или эстроген-гестагенных контрацептивов, особенно при гипофункции яичников, может привести в дальнейшем к стойкой ановуляции или даже аменорее.
Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 1140;