Синдром гипертрихоза и вирилизации

Объединяет эти два понятия единый механизм их развития, связанный с избыточным содержанием андрогенов в женском организме. Однако клинические проявления и последствия гипертрихоза и вирилизации различны, и их не следует отождествлять. В целом это собирательные понятия и они, как симптомы, могут наблюдаться при многих видах патологии гинекологической эндокринологии. В то же время только внешние проявления этих состояний женщин могут нередко быть поводом их обращений к врачу за оказанием помощи.

Гирсутизм— это оволосение у женщин по мужскому типу (в несвойственных областях): на животе, груди, лице, промежно­сти, молочных железах и т.д.

Окончательно природа гирсутизма не установлена. Известно, что он обусловлен нарушением метаболизма андрогенов и связан также с тканевыми изменениями, особенно рецепторной системы в области волосяных фолликулов, т.е. их повышенной чувствитель­ностью к андрогенам. Можно сказать, что чаще всего гирсутизм обусловлен избытком андрогенов различной этиологии. Он мо­жет сопровождаться нарушениями менструальной и генеративной функций. Таких женщин следует относить к группе риска по разви­тию патологии репродуктивной системы, особенно если у них, на­ряду с гирсутизмом, имеются еще и другие вирильные симптомы.

В то же время явление гирсутизма может наблюдаться даже при нормальном содержании андрогенов (за счет повышенной актив­ности рецепторных систем волосяных фолликулов) вследствие генетических и идиопатических (конституциональных) факто­ров. У таких женщин может не наблюдаться никаких нарушений менструальной и репродуктивной функций, но и они более под­вержены развитию патологии этих систем. Такие пациентки в спе­циальном лечении не нуждаются. При выявлении же гиперандрогении показано их детальное обследование для выяснения ее причин и проведения соответствующего лечения.

Гирсутизм не следует отождествлять с гипертрихозом — из­быточным ростом волос в характерных для женщин местах (под­мышечные области, лобок).

Вирильный синдром— это также собирательное понятие, характеризующее развитие у женщины вторичных половых при­знаков по мужскому типу в различные периоды ее жизни (измене­ние телосложения по андрогенному варианту, гипертрофия кли­тора, огрубение голоса, маскулинизация, а в более поздние сроки — дефеминизация, гипоплазия половых органов и молоч­ных желез). Как правило, это сочетается с гирсутизмом, а в ряде случаев и с гипертрихозом Развитие вирильного синдрома обус­ловлено повышенной продукцией андрогенов надпочечниками или яичниками. Органный биосинтез андрогенов различен. В нор­ме тестостерон поровну синтезируется в надпочечниках, яич­никах (по 25%) и периферических структурах путем пре­образования его предшественников и АПУД-системой (50%) Дегидротестостерон только в небольшом количестве образуется в надпочечниках и яичниках, а в основном он синтезируется из циркулирующего тестостерона и андростендиона в периферичес­ких тканях. Андростендион секретируется надпочечниками и яич­никами в равных количествах. Только небольшое количество анд­рогенов (до 3%) находится в свободном (активном) состоянии и способно проникать в клетки-мишени. Наибольшее их количество циркулирует в связанном состоянии с альбуминами и глобу­линами (свыше 20%) и особенно со специальным белком, связы­вающим половые гормоны (75—80%). Концентрация последнего у женщин выше, чем у мужчин. Суммарный биологический эф­фект определяется не только тестостероном, но и целым семей­ством его метаболитов, зависит он также и от количества связыва­ющих андрогены белков. При их снижении у женщин также проявляется гиперандрогенный эффект. Вирильный синдром мо­жет быть надпочечникового, яичникового, а также центрального генеза с последующим вовлечением периферических структур.

Вирильный синдром надпочечникового генеза может бытьобусловлен функциональными и органическими повреждения­ми, приводящими к гиперандрогении. Надпочечниковая гиперандрогения функционального генеза в основном (до 5%) обусловлена наследственным дефицитом 11-, 21-гидроксилаз и другими причинами. При этом вначале повышается синтез кортикостероидов, что стимулирует выделение гипофизом АКТГ, а это в свою очередь ведет к усилению синтеза андрогенов корой надпочеч­ников с последующей ее гиперплазией, уменьшением синтеза глюкокортикоидов и появлением симптомов вирилизации и гирсутизма. Нарушение биосинтеза стероидных гормонов в надпо­чечниках отрицательно сказывается на репродуктивной функции женщин (инфантилизм, бесплодие, невынашивание). Дифферен­циальная диагностика между яичниковым и надпочечниковым генезом вирилизации проводится с помощью функциональных проб с дексаметазоном (преднизалоном) и прогестероном. К но­зологическим формам патологии надпочечников, сопровождаю­щимся гиперандрогенией, относятся адреногенитальный синдром во всех его проявлениях и синдром Иценко—Кушинга, изложенные ранее. Надпочечниковая гиперандрогения органического генеза обусловлена опухолевыми процессами. Опухоли могут развиваться во всех трех зонах надпочечников: клубочковой (альдостеромы), пучковой (кортикостеромы), сетчатой (андростеромы) и одновременно в нескольких (альдокортикостеромы, кортикоандростеромы и т.д.). Все опухолевые процессы надпочечников могут развиваться в детском и детородном возра­сте и независимо от поражаемой зоны сопровождаться гиперандрогенией, приводящей к гирсутизму и вирилизации. Наряду со множеством методов диагностики опухолей, используемых в он­кологической практике, важное значение имеет гормональная функциональная проба с кортизоном. При этом у больных с опу­холями надпочечников не наблюдается изменения уровней 17-КС и ДЭА, в то время как при вирилизации функционального надпочечникового генеза оба показателя резко снижаются.

Лечение вирилизации надпочечникового генеза при функ­циональной патологии основано на использовании глюкокортикоидов и антиандрогенов (дексаметазон, преднизалон, ципростерона ацетат — синтетический стероид с антиандрогенным эффектом) под контролем уровней 17-КС и андрогенов.

При вирилизации органического надпочечникового генеза по­казано радикальное хирургическое лечение — удаление опухоли с применением хлодитана при злокачественных новообразова­ниях. Вопрос целесообразности проведения медикаментозной терапии в пред- и постоперационном периодах решается индивидуально в каждом случае с учетом вида опухоли и других особенностей.

Вирильный синдром яичникового генеза также может быть обусловлен функциональными и органическими видами патоло­гии. Из функциональных заболеваний яичников, сопровождающих­ся гиперандрогенией, чаще всего наблюдается их склерополикис-тозная дегенерация. При этом заболевание может протекать с вовлечением в процесс гипоталамо-гипофизарных структур и без них. В основе этой патологии лежит нарушение ферментных сис­тем стероидогенеза (см. «Склерополикистоз яичников»). Вирильный синдром наблюдается и при других видах патологии яични­ков, сопровождающихся ановуляцией, которые также протекают с вовлечением в процесс или с первичной патологией гипоталамо-гипофизарной системы. К ним относятся нейрообменно-эндокринные синдромы, связанные и не связанные с беременностью. Особую группу гиперандрогении яичникового функционального генеза представляет синдром гипертекоза яичников, изложенный отдельно. Наконец, многие авторы не исключают комбинирован­ную андрогению надпочечникового и яичникового генеза.

Терапия гиперандрогении яичникового генеза основана на патогенетическом лечении основного заболевания, предусмат­ривающем восстановление нормального менструального цикла, а в последующем и детородной функции. Оно может быть консер­вативным и хирургическим (при склерополикистозе яичников) и проводиться поэтапно с назначением общих мероприятий по коррекции обменных нарушений с использованием гормональ­ных и негормональных медикаментозных средств по восстанов­лению менструальной и репродуктивной функций.

Гиперандрогения органического генеза обусловлена опу­холями яичников с вирилизирующим эффектом. К ним относятся андробластомы и липидноклеточные опухоли и, как редкое явле­ние, гранулезоклеточные опухоли с вирилизирующим эффектом. Андробластомы встречаются в любом возрасте и развиваются из недифференцированных зачатков мужских гонад, оставшихся в яичнике (лейдиговых и сертолиевых клеток). Поскольку лейдиговы клетки вырабатывают андрогены, а сертолиевы — эстрогены, то в зависимости от соотношения в опухоли этих клеточных компо­нентов их эффекты в организме могут проявляться вирилизирующим или эстрогенизирующим эффектом. Соответственно этому они бывают дифференцированными (с вирилизирующим эффек­том), низкодифференцированными (индифферентные, без гормо­нальных эффектов) и промежуточными (с эстрогенизирующим эффектом). Клинически при андробластоме выделяют фазу дефиминизации с развитием аменореи и фазу вирилизации. Характер­ны высокие уровни в плазме крови андрогенов (тестостерона, андростерона, этихоланолона) и низкие — эстрогенов.

Липидноклеточные (липоидоклеточные) опухоли яичников состоят из больших округлых клеток, похожих на лейдиговы, лютеиновых клеток коры надпочечников. Чаще возникают в пред- и менопаузальном периодах. К группе липоидоклеточных опухолей относятся гипернефрома, лютеома, лютеинома и маскулинобластома. Они развиваются из дополнительного надпочечника, лей­диговых клеток и других недифференцированных зачатков. В кли­нической картине также различают стадии дефеминизации и вирилизации. При этих опухолях повышены содержание тестостерона и экскреция 17-КС, в отличие от андробластомы, когда эк­скреция 17-КС в пределах нормы.

Лечение всех опухолевых заболеваний — оперативное.

Синдром вирилизации функционального и органического генеза центрального и других уровней происхождения развивается при первичном поражении гипоталамо-гипофизарной области небла­гоприятными факторами, а также вследствие опухолей гипофиза. При первичном поражении гипоталамо-гипофизарной области нарушается развитие половых центров гипоталамуса у плода с воз­можными извращенными влияниями материнских половых гормо­нов. В последующем у таких больных может иметь место гиперандрогения надпочечникового или яичникового, а также смешанного генеза. Все это выявляется при помощи проб с дексаметазоном и хориогонином оопределением содержания тестостерона, АКТГ, ФСГ, ЛГ, эстрогенов и кортизола в крови, а также экскреции 17-КС.

Известно развитие вирильного синдрома при гиперпролактинемии, когда первичным будет поражение гипоталамо-гипо­физарной области и других уровней, а также при гиперинсулинемии (сахарном диабете). Гиперандрогения в таких случаях чаще имеет яичниковый генез.

Вирпльный синдром гипофизарно-органического генеза обусловлен различными опухолями (аденомами) гипофиза. После­дние подразделяются на гормонально-активные (пролактиновые, кортикотропные, соматотропные и тиреотропные) и гормонально-неактивные опухоли. Часто развитию аденом гипофиза предшествуют гипофункция и гиперплазия его соответствующего участка, гормо­нальные нарушения в тех клетках, из которых они исходят. И в соот­ветствии с этим аденомы гипофиза проявляются не только общецик­лическими, но и специфическими эндокринными симптомами. Соматотропная аденома гипофиза характеризуется как повышенным секретом СТГ, так и его анаболическим эффектом с развитием акро­мегалии и гигантизма с соответствующей симптоматикой. Из эндок­ринных нарушений при этом наблюдаются галакторея и аменорея с явлениями вирилизации. Кортикотропная аденома характеризуется усиленным выделением АКТГ и клинически проявляется в виде болезни Иценко—Кушинга (см. «Болезнь и синдром Иценко—Кушинга») с вирильными симптомами. Пролактиномы (пролактиновая аде­нома, лактотропная аденома) считаются заключительной стадией гиперпролактинемии (синдром Форбса—Олбрайта), развившейся на фоне функциональной гиперпролактинемии (синдромы Киари—Фроммеля и Аргонса—дель Кастильо). Заболевание характеризуется основными эндокринными нарушениями по типу персистирующей галактореи-аменореи, при которой в ряде случаев выражен вирилизирующий феномен (см. «Гиперпролактинемия»). При гормонально-неактивных опухолях гипофиза сами опухолевые клетки гормонов не продуцируют, но повышенная секреция отдельных гормонов ин­дуцируется и этими опухолями. Поэтому они могут сопровождаться и эндокринной симптоматикой, в том числе с явлениями вирилиза­ции, например при гиперпролактинемии такого генеза.

Лечение всех видов аденом гипофиза оперативное, но нередко требуется проведение гормональной терапии в до- и послеопера­ционном периодах.