Патология вульвы

Патология вульвы характеризуется многообразием клиничес­ких и патоморфологических проявлений, обусловленных ее дис­трофическими изменениями. Основными причинами патологии наружных половых органов являются обменные и нейроэндокринные нарушения, связанные с возрастными изменениями, а также вирусная герпетическая инфекция. По объективным и субъективным клиническим проявлениям выделяют крауроз, лей­коплакию и зуд вульвы.

Крауроз вульвы— хронический склеротический процесс с прогрессирующими атрофическими изменениями, как правило, связанный с инволюцией половых органов. Сопровождается зу­дом в области клитора, промежности, усиливающимся в ночное время. Далее присоединяются симптомы нейроэндокринных и психоэмоциональных расстройств.

При краурозе развивается атрофия многослойного плоского эпителия, начиная с клитора и малых половых губ и постепенно захватывая всю область вульвы и даже лобка. Заболевание сопро­вождается отеком сосочкового слоя с развитием грубой соедини­тельной ткани в этой области. Происходят гибель эластических волокон, гиалинизация соединительной ткани, атрофия сальных и потовых желез.

В процессе прогрессирования болезни выделяются три стадии. Первая характеризуется отеком, гиперемией наружных половых органов. Кожа вначале ярко-красного цвета становится блестящей и напряженной, бледно-розового цвета с синюшным оттенком. По мере дальнейшего развития атрофических процессов (вторая ста­дия) нивелируются малые, а затем и большие половые губы, атро­фируется клитор. Кожа теряет эластичность, становится сухой, бе­лесоватого цвета. Суживается вход во влагалище. При третьей стадии прогрессирует атрофия и развивается склероз наружных половых органов, почти исчезают большие и малые половые губы, резко уменьшается клитор. Кожа и слизистые истончаются, теря­ются волосяные луковицы и исчезают волосы (на наружных поло­вых органах и лобке). Вследствие потери эластичности и склероза кожа сморщивается и имеет вид смятого пергаментного листа с тусклым отблеском. Суживаются вход во влагалище, анальное от­верстие и мочеиспускательный канал. Половой акт затруднен, мо­гут быть болезненными мочеиспускание и дефекация. При возник­новении трещин легко присоединяется инфекция. Крауроз может распространяться на промежность, бедра и паховые области.

Диагностика заболевания не вызывает затруднений. Необ­ходимо лишь учесть степень обменно-эндокринных и психонев­рологических нарушений. Для исключения возможной малигнизации проводятся цитологическое и гистологическое исследования.

Лечение включает местные воздействия и общую патогене­тическую терапию.

Местно назначаются масляные растворы для обработки тканей (оливковое, персиковое масло), мази, содержащие глюкокортикоиды. Можно применить эстрогенсодержащие мази (на 30—50 г мази добавляется 10 000 ЕД фолликулина) курсами по 5—7 дней. Эффек­тивно также использование мазей с андрогенами. При присо­единении инфекции рекомендуются антибактериальные мази. Важ­но провести своевременное лечение сопутствующих заболеваний.

Патогенетически обоснованным считается применение эстрогенных соединений. Наиболее показан из них эстриол, способ­ствующий пролиферативным процессам нижних отделов генитальной системы. Препараты эстриола (овестин, оргаметрил) назначаются по 1,0 мг/сут в два приема по контрацептивному ре­жиму 2—3 месяца, при необходимости возможно повторение кур­сов после перерыва.

Целесообразно назначение средств для коррекции обменных и психоневрологических нарушений с учетом их выраженности: седативные, антигистаминные, гипотензивные препараты. Важ­ное значение имеет диетотерапия с ограничением пряностей, жиров и углеводов.

В работах последних лет показана эффективность лазерной те­рапии, способствующей улучшению метаболических процессов в пораженной области. Проводится по 10—15 сеансов лазерного об­лучения с повторением курсов лечения в динамике наблюдения. Обязательно предварительное обследование по исключению малигнизации. Показано также хирургическое лечение с использо­ванием лазерного скальпеля и криохирургических воздействий.

Лейкоплакия— это гиперпластические изменения эпителия с лейкоцитарной инфильтрацией и последующими атрофическими и склеротическими явлениями. В покровном эпителии об­наруживаются явления паракератоза, гиперкератоза, акантоза, сменяющиеся склерозом. По степени выраженности гиперкера­тоза выделяют плоскую, гипертрофическую и бородавчатую фор­мы лейкоплакии. Последние две формы болезни чаще имеют ме­сто при ограниченных процессах. Плоская форма обычно наблюдается при развитом генерализованном распространении процесса по наружным половым органам.

Клинически лейкоплакия вначале ничем себя не проявля­ет и может протекать бессимптомно. Затем присоединяются зуд, парестезии. Появляются расчесы, ссадины и трещины. На фоне последних развиваются воспалительные процессы с инфициро­ванием. Заболевание также сопровождается психоневрологичес­кой симптоматикой.

Зуд и многие описанные изменения вульвы могут наблюдаться при сахарном диабете, поражениях печени, различных кожных за­болеваниях (лишай, витилиго). Поэтому должна проводиться диф­ференциальная диагностика для определения первичных и вто­ричных изменений. Важным методом диагностики является кольпоскопия. При лейкоплакии отмечается следующая кольпоскопическая картина: малопрозрачная ороговевающая поверх­ность, белесоватый, желтоватый или кирпичный цвет, бугристость, отсутствие сосудистого рисунка или его невыраженность. Появле­ние сосудистого рисунка без разветвления сосудов и без анастамозов с варикозным расширением вен и некротическими участками характеризует уже процесс малигнизации. При кольпоскопии именно подозрительные участки лейкоплакической зоны пораже­ния берутся для дальнейшего исследования (прицельная биопсия).

Лечение лейкоплакии, как и крауроза, характеризуется дли­тельностью, часто индивидуальным подбором лекарственных средств и методов с учетом возраста и других нарушений поло­вой системы. Хотя патогенетически лейкоплакия также рассмат­ривается как заболевание, обусловленное инволютивными изме­нениями половых органов с различными нарушениями, следует отметить, что нередко она встречается и у женщин более молодо­го возраста. Терапию заболевания следует начинать с создания со­ответствующего режима дня и учета особенностей гигиены. Про­ведение ЛФК, прогулки на свежем воздухе, соблюдение диеты — необходимые атрибуты лечения таких больных. Показана молочно-растительная диета с исключением острых блюд, копченос­тей, крепкого чая и кофе. При выполнении личной гигиены не рекомендуется применять мыло, калия перманганат для сприн­цевания, а использовать настои цветов (календулы, ромашки).

Гормональная терапия назначается в виде мазей, кремов, ваги­нальных шариков, эмульсий. В них добавляются эстрогенные со­единения, можно в сочетании с андрогенами. Используются так­же эстроген-гестагенные препараты, неконъюгированные эстрогены (премарин, пресомен), производные эстриола (овестин, эстриол) Конъюгированные эстрогены вводятся по 0,625—1,25 мг/сут, эстриол — по 0,5—1 мг/сут, эстрадиол-валерат по 1,0—2,0 мг/сут. Эстрогенные соединения назначаются циклически или в контрацептивном режиме, курсами по 2—3 месяца. В течение 1 года при необходимости возможно повторение таких курсов. При проведении гормональной терапии показан тщательный кольпоскопический и цитологический контроль.

При лечении лейкоплакии используется ультразвук (10—20 се­ансов на курс), который оказывает рассасывающее и противовос­палительное действие, стимулирует функцию яичников и блоки­рует патологические импульсы.

Получены обнадеживающие результаты после лазерного об­лучения и криохирургических воздействий опрыскиванием хладагентами или контактным путем в виде зондов или шпаделей на пораженную область.

При отсутствии должного эффекта от консервативных мето­дов терапии применяется хирургическое лечение — удаление по­раженных участков с помощью скальпеля, лазерного скальпеля и криодеструкции.

Зуд вульвыможет быть обусловлен разнообразными причи­нами и фактически является не заболеванием, а лишь симптомом. Однако при отсутствии общесоматической патологии и заболева­ний половой системы у женщин зуд представляется как особая форма болезни — идиопатический или эссенциальный зуд вуль­вы. Нередко, возникнув в наружных половых органах, зуд приобре­тает генерализованное распространение на область промежнос­ти, анального отверстия и внутренних поверхностей бедер. Он может становиться затяжным, сопровождаться чувством жжения, расчесами, ссадинами и болезненностью, присоединением вторич­ных воспалительных изменений. Этиологическими факторами зуда служат: загрязнения половых органов вследствие неправиль­ного выполнения или нарушения правил личной гигиены, а также различного рода промышленной пыли; термические факторы и ме­ханические раздражители (охлаждение, трение, онанизм); инфек­ционные возбудители; глистная инвазия и педикулез; химические раздражители; опрелости кожи, особенно у тучных женщин.

Клинически зуд вульвы может характеризоваться постоянством или носить приступообразный характер, нередко усиливаясь в ночное время. Следует рассматривать зуд вульвы как фоновое для развития рака состояние, так как он предшествует и сопровожда­ет крауроз, лейкоплакию и рак вульвы.

Лечение зуда вульвы основано на терапии основного забо­левания, устранении по возможности причинных факторов. При идиопатических формах зуда вульвы показаны седативные сред­ства, гормоносодержащие мази (с эстрогенами, глюкокортикостероидами). Обоснованны правильная психотерапия и суггестивные воздействия. Эффективны игло-, лазеро-, электрорефлексотерапия, облучение гелий-неоновым лазером. Временный эффект может быть получен при введении 0,25—0,5% раствора новокаина в ишиоректальное пространство с целью блокады половых нервов (50—60 мл со стороны промежности в направлении медиальных седа­лищных бугров на глубину 5—6 см). Всегда показаны соблюдение личной гигиены и УФО — при инфицировании.

Остроконечные кондиломывульвы имеют вирусную или гонорейную этиологию. Встречаются, как правило, в молодом воз­расте и прогрессивно увеличиваются во время беременности. Представляют собой бородавчатые выступы, одиночные и слива­ющиеся между собой (рис. 31).

Лечение кондилом комбинированное — противовоспалительное с хирургическим удалением (лазерокриодеструкция или скальпелем).

Представленные формы патологии вульвы являются собиратель­ными клиническими понятиями и, возможно, более приемлемы в клинической практике. Однако с позиций оценки предраковых и фоновых состояний общепризнанным считается разделение за­болеваний вульвы по морфологическим критериям.

Классификация заболеваний вульвы (Я.В.Бохман, 1989)