Эрозия и псевдоэрозия

Эрозия шейки матки — собирательный клинический термин, широко используется в практической работе акушеров-гинеко­логов для обозначения различных гиперпластических и дистро­фических изменений, наступающих первично или вторично пос­ле истинной эрозии с дефектом многослойного плоского эпителия. Эрозия наблюдается у 15—20% всех женщин и разделяется на истинную эрозию и псевдоэрозию, разновидностью пос­ледней является врожденная эрозия шейки матки.

Врожденная эрозия(псевдоэрозия) шейки матки представ­ляет собой эктопию цилиндрического эпителия в область вла­галищной части шейки матки. Граница между цилиндричес­ким и многослойным плоским эпителием проходит в области наружного зева канала шейки матки. Смещение этой границы за пределы наружного зева и составляет сущность врожденной эрозии шейки матки. Предполагается, что она имеет место у всех девочек в период внутриутробного развития, но исчезает по мере завершения дифференцировки цилиндрического и многослойного плоского эпителия. Однако эти изменения прак­тически не регистрируются, а выявляются в детском, юношес­ком и раннем постпубертатном периодах. Такое отставание дифференцировки эпителия не считается патологическим и практически не требует лечения. Врожденная эрозия имеет округлую неправильной формы ярко-красного цвета поверх­ность без патологической секреции и симптомов воспалитель­ной реакции (гиперемия, отечность, изъязвления). Она само­стоятельно без лечения исчезает, обычно еще до периода половой зрелости. В случаях ее пролонгирования и присоеди­нившихся осложнений (воспалительные процессы, кондило­мы) показано проведение соответствующей терапии.

Истинная эрозияшейки матки характеризуется повреждени­ем и десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищ­ной части шейки матки вокруг наружного зева. Обычно одновре­менно с процессами десквамации совершаются процессы регенерации, поэтому при кольпоскопических исследованиях патология выявляется часто на фазе псевдоэрозии. Повторные неблагоприятные воздействия вновь могут приводить к повреж­дению уже регенерировавшего эпителиального слоя, вследствие чего определяются чередующиеся участки с поврежденным и ре­генерировавшим эпителием.

При осмотре и кольпоскопии в области истинной эрозии от­мечаются признаки воспалительного процесса, затронувшего подэпителиальную соединительную ткань (фибрин и кровь на эрозированной поверхности, отечность, расширение сосудов, нарушение микроциркуляции и мелкоклеточные инфильтраты).

Причиной истинной эрозии шейки матки являются обычно воспалительные процессы вышерасположенных структур (эндоцервицит, эндометрит, аднексит), а также она может возникнуть при термических, химических и механических воздействиях, под влиянием других факторов.

Лечение истинной эрозии шейки матки состоит в устране­нии этиологических факторов, своевременной терапии воспали­тельных процессов. В течение 1—2 недель истинная эрозия устраняется, при дальнейшем сохранении истинная эрозия пре­вращается в псевдоэрозию.

Псевдоэрозия(эндоцервикоз) шейки матки — замещение многослойного плоского эпителия цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны при определенных (различных) предшествующих патологических процессах. При отсутствии последних такое явление называется эктопией (простой экто­пией). Источником эктопированного цилиндрического эпите­лия считаются резервные клетки, располагающиеся в переход­ной (от многослойного плоского к цилиндрическому) зоне под многослойным плоским и далее под цилиндрическим эпители­ем. Эти клетки являются недифференцированными и в силу сво­ей полипотентности могут превращаться как в цилиндрический, так и в многослойный плоский эпителий. Само явление замеще­ния эпителия одного другим с предшествующими и возникаю­щими патологическими состояниями шейки матки сопровож­дается рядом клинических, морфологических и структурных ее изменений, что обусловило многочисленную терминологию применительно к псевдоэрозии.

Так, по динамике развития различают псевдоэрозии прогрес­сирующие, стационарные и заживающие (эпидермизирующиеся). Прогрессирующая псевдоэрозия характеризуется образовани­ем железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Разрастаясь в глубину, цилиндрический эпителий в области псевдоэрозии образует железистые ходы, напоминающие железы сли­зистой оболочки цервикального канала. Возможно также их об­разование за счет разрастания желез слизистых оболочек церви­кального канала по направлению к псевдоэрозии. Железистые структуры также образуются за счет резервных клеток на фоне резервно-клеточной гиперплазии. В образовавшихся в области псевдоэрозий железах эпителий выделяет секрет, а при отсутствии его оттока формируются кисты. Последние обычно небольших размеров, но нередко достигают такой величины, что определя­ются макроскопически. Шейка при этом увеличивается в разме­рах, чему также способствуют ее воспалительные изменения (лимфоцитарные инфильтраты) и разрастание соединительной ткани. В этот прогрессирующий период псевдоэрозию называют железистой, фолликулярной, папиллярной или смешанной. Этот процесс может продолжаться длительное время за счет рецидиви­рующих воспалительных процессов, обусловленных инфициро­ванием образовавшихся кист. По мере его затихания происходит обратное замещение цилиндрического эпителия в области псев­доэрозии многослойным плоским.

С прекращением гиперпластических процессов и образовани­ем новых кист начинается вторая стадия псевдоэрозии — стаци­онарная (простая). Это фаза относительного покоя, когда новые железистые структуры не образуются, псевдоэрозия в размерах не увеличивается, но процесс заживления еще не начался. В эту стадию псевдоэрозия имеет гладкую поверхность без воспалитель­ных реакций. Она покрыта цилиндрическим эпителием, как и железистые образования. Под эпителием перед мембраной опре­деляется слой резервных клеток. Процессы пролиферации в ци­линдрическом эпителии стабилизированы.

В период обратного развития псевдоэрозия называется зажи­вающей или эпидермизирующейся. Он начинается после исчез­новения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений и других патологических состояний. Процесс заживления совершается в обратном по сравнению с прогрессированием псевдоэрозии порядке: с одной стороны, происходит вы­теснение цилиндрического эпителия из псевдоэрозии много­слойным плоским эпителием, образующимся из резервных клеток, с другой — регенерирующий многослойный плоский эпи­телий подрастает под цилиндрический со стороны здоровых уча­стков шейки матки. При этом многие образовавшиеся железы могут перекрываться регенерирующим эпителием сверху, сохраняясь в глубине шейки (процесс образования наботовых кист). Цилиндрический эпителий области псевдоэрозии подвергается дистрофическим процессам с последующей десквамацией. При полном отторжении цилиндрического эпителия с образовавши­мися железистыми структурами будет иметь место полное изле­чение псевдоэрозии. Однако чаще многие кистозные образова­ния сохраняются и тогда правомочен термин «поликистозная дегенерация шейки матки». Кисты бывают различных размеров — от 2—3 мм до 1—2 см. За счет этого происходят деформация и увеличение в размерах шейки матки. Такая гипертрофия шейки матки за счет кистозной дегенерации может сохраняться продол­жительное время. Процессы прогрессирования, стационарного состояния и заживления (эпидермизации) могут неоднократно рецидивировать, способствуя усугублению гиперпластических и дистрофических изменений. В процесс могут вовлекаться парабазальные и базальные слои эпителиальных клеток с повышени­ем и искажением их пролиферативной активности (базально-клеточная гиперактивность, метаплазия, атипия). Появление атипии считается осложнением базально-клеточной гиперактивности и уже соответствует новому явлению — дисплазии шейки матки, т.е. предраковому заболеванию.

На принципе гистологической характеристики псевдоэрозий построена классификация ВОЗ, в которой термины «псевдоэро­зия» и «эндоцервикоз» вообще отсутствуют. По ней все процессы классифицируются следующим образом:

• резервно-клеточная гиперактивность (соответствует прогрес­сирующей с ее вариантами — железистой, папиллярной, фол­ликулярной);

• плоскоклеточная метаплазия (соответствует заживающей, эпидермизирующейся);

• железистая гиперплазия (соответствует простой, стационар­ной).

Согласно Международной статистической классификации X пересмотра (1994), псевдоэрозия (эндоцервикоз) представле­на как:

• выворот слизистой цервикального канала (цервикальная эк­топия, эктропион);

• эрозия шейки матки — отторжение эндоцервикального эпите­лия вследствие воспалительных, химических, термических и других неблагоприятных факторов.

В практическом плане более приемлемой можно считать сле­дующую классификацию:

Термин «эктопия» — кольпоскопическое понятие. Эктопия мо­жет быть с зоной превращения и без нее.

Зона превращения (трансформации, замещения) — это заме­щение цилиндрического эпителия многослойным плоским. Про­исходит это путем метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия (непрямая ме­таплазия) или путем врастания клеток многослойного плоского эпителия под цилиндрический, т.е. заменой цилиндрического эпи­телия многослойным плоским (прямая метаплазия или эктопия).

На самом деле во втором варианте нет метаплазии, поскольку цилиндрический эпителий не превращается в многослойный плос­кий, а лишь заменяется путем эктопии многослойного плоского эпителия в область цилиндрического. Непрямая же метаплазия происходит последовательно от пролиферативных процессов ре­зервных клеток — резервно-клеточной гиперплазии до образова­ния из них многослойного плоского эпителия с последующей его дифференцировкой до зрелого, включая варианты ороговения. При этом процесс ороговения зрелого метапластического эпителия может быть нормальным явлением или совершаться с нарушени­ями. Последние могут быть в форме кератоза (полное ороговение клеток без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (неполное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядрами) и гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия).

Зона превращения (трансформации) может совершаться нор­мально или атипически. Нормальная зона превращения характе­ризуется: наличием эпителия различных типов (цилиндрическо­го и многослойного плоского); открытыми или закрытыми (при наботовых кистах) протоками желез; нормальными сосудами. Атипическая зона трансформации проявляется эктопией с отсут­ствием в плоском эпителии промежуточного слоя (лейкоплакия); выраженной мозаикой эпителиальных клеток; ороговением ус­тьев желез; наличием атипической сосудистой сети.

Перекрытие по типу непрямой метаплазии начинается с пери­ферических отделов эктопии и продолжается длительно. Но даже в зрелом метапластическом эпителии сохраняются признаки, отли­чающие его от обычного многослойного плоского эпителия. К ним относятся: отсутствие очерченной линии базальных клеток, боль­шие ядра парабазальных и промежуточных клеток, выраженная тенденция поверхностных клеток к ороговению. Особенно четко выражены эти различия в области стыка обычного многослойного плоского эпителия и метапластического. Таким образом, при ха­рактеристике псевдоэрозии используется множество клинических, цитологических, кольпоскопических и гистологических терминов и понятий, разнообразие классификаций этой патологии.

Эрозированный эктропион— псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки. Патология развивается вслед­ствие разрывов шейки матки после родов, абортов или различных вмешательств, связанных с расширением цервикального канала и травматизацией шейки матки. Обычно разрываются боковые стен­ки шейки матки с повреждением циркулярных мышц. Стенки шейки матки выворачиваются, обнажается слизистая цервикального канала, которая внешне очень напоминает псевдоэрозию. Фактичес­ки при этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием шейки матки (функционирующим в экосреде влагали­ща) и цилиндрическим (функционирующим в среде цервикально­го канала со специфической «слизистой пробкой» в нем — грани­цей между полостью матки с цилиндрическим эпителием на стенках и влагалищем с многослойным плоским эпителием на стенках). Цилиндрический эпителий на разорванных стенках цервикально­го канала попадает в экосреду влагалища, для которой по ее парамет­рам характерно существование многослойного плоского эпителия. В связи с этим происходят метапластические и эктопические про­цессы по замещению цилиндрического эпителия на стенках церви­кального канала многослойным плоским. Шейка матки укорачива­ется и утолщается (гипертрофируется) с развитием процессов железисто-кистозной дегенерации. Параллельно с этим отмечает­ся разрастание грануляционной (соединительной) ткани с форми­рованием рубцовой деформации шейки матки. Это многолетний процесс, в течение которого могут развиваться как фоновые, так и предраковые состояния шейки матки. На ранних этапах этого про­цесса при сближении передней и задней разорванных стенок шей­ки матки (передней и задней губ) участок гиперемии (область ци­линдрического эпителия) исчезает, что отличает экропион от псевдоэрозии. При функционировании в условиях влагалищной экосреды в области цилиндрического эпителия цервикального ка­нала образуются изъязвления, нарушается его целостность. В этот период правомочен термин «эрозированный эктропион», когда имеет место истинная эрозия разорванных стенок цервикального канала, т.е. эрозия цилиндрического эпителия. Правомочность этих поня­тий однозначно вытекает из самой сущности понятия «эрозия». Оно означает повреждение поверхности независимо от ее покрытия. В данном случае это может быть многослойный плоский или цилин­дрический эпителий. И эрозивные (поврежденные) участки могут иметь место как в области того, так и другого вида эпителия.