Патология перименопаузы (климактерический синдром)

В литературе существует большое количество названий и опре­делений как физиологического, так и патологического течения перименопаузального периода. Понятия «климакс», «климактеричес­кий период» в прошлом широко использовались и в целом обозначали переходный возраст женщины. А отдельные авторы в них включали только предменопаузальный период (Е.И.Кватер, 1967). В последующем все же утвердилось мнение, что эти понятия отражают переходный возраст женщины, включающий предмено­паузальный период, менопаузу и первые годы постменопаузального периода. В зарубежной литературе термины «климакс» и «климактерический период — возраст» встречаются редко. Поскольку менструация является ярким внешним клиническим отражением состояния репродуктивной функции, а меностаз или менопауза оз­начают ее прекращение, то, видимо, правильными следует считать термины «физиология и патология менопаузы» или «физиология и патология перименопаузального периода». А патологическое тече­ние перименопаузального периода можно считать синонимом кли­мактерического синдрома. Если физиологическое течение периме­нопаузального периода генетически запрограммировано и означает остановку репродуктивной функции с возрастными изменениями во всех органах и системах женского организма, то патологическое его течение может быть обусловлено какими-то причинами. Кли­мактерический синдром (КС) встречается у 20—40% женщин, при­чем чаще (30—45%) и тяжелее он протекает у жительниц городов по сравнению с женщинами из сельской местности (20—25%).

Причин патологического течения перименопаузы отмеча­ется множество, их можно объединить в следующие группы: со­циально-экономические, бытовые и семейные трудности; нейро-психические стрессовые ситуации; генитальная патология; экстрагенитальные заболевания; обменные нарушения; сочетания ряда факторов. Важная роль в развитии КС отводится наследствен­ным и внешнесредовым факторам. Женщины, живущие в труд­ных бытовых условиях, чаще подвержены развитию КС. В этот воз­растной период они обременены семейным и экономическим неустройством детей, воспитанием внуков, смертью родителей и близких людей, собственным семейным неблагополучием (раз­водом или смертью супруга). Все это может сопровождаться пси­хоневрологическими нарушениями в виде так называемого климактерического невроза. Возрастные изменения, переходящие патологические состояния ряда органов и систем, а также имевшие место заболевания сердечно-сосудистой системы, желудоч­но-кишечного тракта, мочевой и других систем сопровождаются, в свою очередь, полиморфной симптоматикой. Эндокринные на­рушения в этом возрасте нередко приводят к обменно-эндокринной патологии с соответствующей симптоматикой.

Таким образом, оценивая причины КС, можно сказать, что это мультифакториальное заболевание, в основе которого лежат на­следственные, средовые, стрессовые и соматические факторы.

Патогенез также неоднозначен. Начало заболевания связы­вается то ли с первичными нарушениями стероидогенеза и волно­образными уровнями эстрогенных соединений, то ли с первич­ной патологией в гипоталамусе или гипофизе, приводящей к дисинхронозу продукции и выбросу РФ-гормонов с повышенным уровнем гонадотропных гормонов. Соматическая патология также может быть следствием КС или предшествовать ему. Во всех случа­ях будут иметь место обменные нарушения. У женщин с КС всегда имеют место нарушения взаимодействия и активности (по типу гипо- или ареактивности) лимбико-ретикулярного комплекса, в том числе гипоталамических структур по координации деятель­ности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, эмоционально-поведенческих реакций и механизмов терморегуляции. Чем сильнее выражены эти изменения, тем тяжелее протекает КС. Отмечается взаимосвязь между степенью тяжести КС и выражен­ностью гормональных нарушений. Хотя последние имеют место и при физиологическом течении перименопаузального периода, при КС более выраженно повышение уровня АКТГ, ТТГ и гонадотроп­ных гормонов с характерными изменениями их соотношений. На­рушается соответственно и реакция периферических эндокрин­ных органов. Повышаются уровни кортизола, альдостерона и тестостерона, секретирующихся надпочечниками, а также увеличивается уровень Т₃ при сохранении прежнего уровня Т₄. Наруше­ния синтеза и ритмичного выброса люлиберина, фолиберина, кортиколиберина, тиролиберина и других нейропептидных гормонов, а также нейромедиаторов вызывают не только функциональные изменения периферических звеньев эндокринной системы, но и нарушают деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной, моче­вой систем, а также эмоционально-поведенческие реакции и систему терморегуляции. Важнейшим интегрированным симптомом всех изложенных нарушений при КС являются так называемые приливы». Они считаются ранними специфическими симптомамиКС, которые сопровождаются гемодинамическими нарушения­ми (повышение или снижение АД, ЧСС), повышением кожной тем­пературы и другими вегетативными нарушениями.

Клиническая картина патологии перименопаузального периода характеризуется полиморфностью симптомов, кото­рые можно объединить по группам: обменно-эндокринные, нейровегетативные и психоэмоциональные. Выделяют группу так называемых специфических симптомов КС, которые бывают ран­ними и поздними с объективными и субъективными проявлени­ями. По превалированию тех или других симптомов, вовлеченно­сти в процесс поражения различных органов и систем различают типичную, атипичную и осложненную формы КС. Встречаются легкая, средняя и тяжелая формы КС.

К обменно-эндокринным нарушениям относятся: измене­ния функции периферических эндокринных органов (яичников, надпочечников, щитовидной железы); ожирение; сахарный диа­бет (ИНСД тип II); изменения в половых органах, преимуществен­но атрофического и гипоатрофического характера; боли в мыш­цах и суставах; дисфункциональные маточные кровотечения в предменопаузальном периоде с различными гиперпластически­ми процессами эндометрия; повышение свертываемости крови, гормональные нарушения в периферических эндокринных же­лезах, чаще индуцированные патологией секреции и ритмично­го выброса гормонов гипоталамуса и гипофиза вследствие изме­нений в центральных структурах, нейротрансмиттерных и внутримозговых опиодных механизмах. Они характеризуются снижением функциональной активности яичников и щитовид­ной железы, повышением глюко- и минералокортикоидной фун­кции яичников. Гипоэстрогенемия, снижение основного обмена и повышение уровня альдостерона способствуют обменным нарушениям, приводящим к ожирению, гипергидрозу. Избыточное отложение жирового слоя чаще имеет равномерный характер. Наряду с гормональными факторами в генезе ожирения важную роль играет наследственная предрасположенность. Метаболичес­кие нарушения и гипергидроз сопровождаются болевыми ощу­щениями в мышцах и суставах.

Дефицит половых стероидных гормонов, недостаточность, а затем и отсутствие желтого тела с выраженным дефицитом про­гестерона приводят к существенному нарушению трансформа­ции эндометрия, особенно секреторной фазы, что сопровождает­ся ДМК в предменопаузальном периоде. При прогрессировании этих изменений возможно развитие гиперпластических фоно­вых и предраковых процессов эндометрия. Параллельно с дефи­цитом эстрогенных соединений отмечается истончение слизис­тых оболочек половых органов с развитием гипо- и атрофических процессов. Они наряду с атрофическими явлениями в эндомет­рии усугубляются по мере прогрессирования КС, особенно в постменопаузальном периоде.

Обменные нарушения характеризуются гиперлипидемией и тенденцией к гипергликемии, задержкой жидкости преимуще­ственно в интерстициальных областях. На этом фоне возможно проявление инсулиннезависимого сахарного диабета.

В перименопаузальный период происходит существенное по­вышение свертываемости крови наряду со снижением ее фибринолитической активности. Активизируется прокоагулянтное зве­но системы гемостаза, повышается функциональная активность тромбоцитов в связи с изменением частоты дезагрегации. Имен­но в этот период существенно возрастает риск возникновения тромбоэмболических осложнений при оперативныхвмешательствах, инфекциях и травмах.

Структурные изменения в костной системе (остеопороз), раз­вивающиеся в постменопаузальном периоде, связаны с дефици­том эстрогенов и относятся к поздним специфическим симпто­мам КС. Из гормональных нарушений в перименопаузальном периоде следует отметить у многих больных (20—30%) повыше­ние уровня пролактина, нередко с признаками вторичной гиперпролактинемии. По-видимому, это явление развивается параллельно с патологией щитовидной железы, по типу субкли­нических форм гипотиреоза. Гиперпролактинемия существенно отягощает течение КС, клиническая картина которого характе­ризуется атипичностью.

Из множества нейровегетативных симптомов КС наибо­лее характерными являются: «приливы» жара к голове и верхней части туловища, понижение или повышение АД, приступы тахи­кардии, симпатоадреналовые кризы, головная боль, термолабиль­ность, ознобы, измененный дермографизм, сухость кожи и чув­ство ползания мурашек, кризовое течение гипертонической болезни и коронарной недостаточности. Считалось, что «прили­вы» являются пароксизмальной симпатикотонической реакцией и свидетельствуют об активизации симпатикоадреналового от­дела вегетативной нервной системы, что определяется и субъек­тивными симптомами — сердцебиениями, болями в области сердца, чувством напряжения. В то же время клиническая картина и продолжительность «прилива» с явлениями удушья, распирания в голове, замирания сердца, слабости, потливости определяются состоянием и компенсаторными возможностями парасимпати­ческого отдела вегетативной нервной системы. Подобным механизмом вегетососудистых расстройств объясняется и стойкий красный дермографизм с красными пятнами на шее и груди («со­судистое ожерелье»). С мобильностью гемодинамических пока­зателей связываются неустойчивое АД (повышение его или тен­денция к гипотоническим состояниям), мобильность ЧСС, боли в области сердца, головные боли. Активизация симпатоадреналовой системы часто приводит к кризовому течению ГБ, частым при­ступам стенокардии при ИБС. Это обусловлено и гипоэстрогенемией, поскольку известно, что у женщин благодаря эстрогенам ИБС и инфаркты миокарда встречаются намного реже, чем у муж­чин. В перименопаузальном периоде эти различия стираются.

Психоэмоциональные расстройства проявляются повы­шенной раздражительностью, снижением работоспособности, утомляемостью, плаксивостью, навязчивыми мыслями и идеями, рассеянностью, ослаблением памяти, ощущением страха и тре­воги, нарушениями сна, снижением аппетита. Самыми тягостны­ми симптомами из этой группы являются депрессии, нарушение памяти и боли при половых сношениях. Большинство из указан­ных симптомов являются психогенными по своей природе и по­этому, хотя и имеются сведения, что эстрогены улучшают самочув­ствие женщин в переходный период, многие из перечисленных симптомов могут быть устранены лишь с помощью психотера­певтических и других воздействий.

Реакции женщины на перечисленные психоэмоциональные расстройства неоднозначны. Одни активно к ним приспосабливаются и всячески им противодействуют, другие реагируют пас­сивно или проявляют нервозность, депрессию и беспокойство.

Выраженные симптомы нарушения сна, плаксивости, присту­пов раздражительности, ощущений страха и тревоги, частых деп­рессивных состояний могут формировать психоэмоциональные расстройства под названием астеноневротического синдрома, трудно поддающегося лечению.

Степень тяжести КС может определяться различными ме­тодами. Наиболее просто это оценить по частоте «приливов»: до 10 — легкая форма КС; 11—20 — средняя и свыше 20 «приливов» — тяжелая форма КС. Возможна оценка степени выраженности КС по баллам по менопаузальному индексу Куппермана в модифика­ции Е.В.Уваровой (1982). При этом каждый симптом из трех групп в зависимости от степени его выраженности оценивается в бал­лах — от 0 до 3. Выраженность нейровегетативных симптомов до 10 баллов характеризует физиологическое течение перименопа-узального периода, 11—20 — легкую степень КС, 21—30 — сред­нюю степень и более 30 баллов характеризует тяжелую степень КС. Обменно-эндокринные и психоэмоциональные нарушения оцениваются однотипно: 1—7 баллов — легкие нарушения, 8—14 — средние, более 14 баллов — тяжелая форма КС. Наиболее частые симптомы КС: «приливы» (90,7%), гипергидроз (81 %), лабильность АД (55,7%), головная боль (48,3%), нарушение сна (28,6%), раздражительность и депрессия (26,2%), снижение памяти, головокру­жения, головные боли, депрессивные состояния. Течение гиперто­нической болезни у таких больных характеризуется лабильностью АД, частыми кризами с повышением активности симпатоадреналовой системы, приступами пароксизмальной тахикардии. Частые депрессивные состояния при этой форме КС обусловлены нарушениями в нейромедиаторных системах, прежде всего умень­шением уровня катехоламинов и серотонина и снижением их об­мена в мозге. В формировании этой формы КС важная роль отво­дится выраженной дисфункции гипоталамических структур и ретикулярной формации, что способствует развитию астенонев­ротического синдрома, проявляющегося плаксивостью, повышен­ной раздражительностью, ощущением страха, тревоги и т.д.

Осложненная форма КС нередко наблюдается на фоне заболе­ваний желудочно-кишечного тракта с частыми обострениями желчнокаменной болезни и мочевой системы с приступами мо­чекаменной болезни. При наличии сахарного диабета отмечает­ся лабильное и декомпенсированное его течение.

Реже (до 10—15%) встречается атипичная форма КС, которая про­является бронхиальной астмой, миокардиодистрофией, цикличес­кими симпатоадреналовыми кризами (В.П. Сметник с соавт., 1989).

Циклическая форма КС характеризуется симпатоадреналовы­ми кризами только в определенные дни месяца. У этих больных в прошлом до менопаузы отмечался выраженный предменструаль­ный синдром. Менопауза у них наступает обычно после 50 лет на фоне предшествующих гиперпластических процессов в матке, мастопатии и прибавки массы. Эта форма КС циклически повто­ряется в течение 4 лет постменопаузального периода. Цикличес­кая форма КС рассматривается как трансформативный предмен­струальный синдром.

К атипичным формам КС относится также климактерическая миокардиодистрофия (В.П. Сметник, 1990). Такие больные про­должительное время наблюдаются у терапевтов по поводу ИБС. Но если при ИБС боли в области сердца носят приступообразный характер, то при миокардиодистрофии — постоянный, с незна­чительными отклонениями на ЭКГ. Лечение половыми стероид­ными гормонами при миокардиодистрофии дает положительный эффект, а при ИБС его нет.

При КС у больных выделяют специфические ранние и поздние симптомы. К ранним относятся вазомоторные реакции (прили­вы), осложнения со стороны мочевыводящих путей и половых ор­ганов. Приливы характеризуются периодически возникающей вазодилатаций с последующей вазоконстрикцией сосудов. Отмечается прямая корреляционная зависимость между волнооб­разным выбросом ЛГ и возникновением «приливов», а также с па­раллельным повышением температуры кожи. В связи с этим предполагается, что центры управления выброса ЛГ и терморегуляции находятся в тесной топографической близости и поэтому цент­ральные механизмы индуцируют одновременно оба процесса. Клиническая характеристика «приливов» изложена ранее. Осложнения со стороны половых органов при КС характеризуются гипо- и атрофическими изменениями слизистых оболочек и других структур, что приводит к уменьшению размеров матки и яични­ков, истончению эпителиального слоя влагалища и вульвы. Отме­чается опущение стенок влагалища и матки различной степени. На этом фоне присоединение инфекции приводит к развитию тригонитов, вульвитов и кольпитов. Нередко возникает зуд вульвы и влагалища. Могут иметь место дистрофические изменения на­ружных половых органов, гиперпластические или предраковые состояния эндометрия, мастопатия. Дистрофические изменения наружных половых органов характеризуются сухостью слизистых оболочек и кожи, склерозированием и рубцеванием, что называ­ется «краурозом» вульвы. На фоне атрофических изменений раз­вивается гиперкератоз по типу лейкоплакии. Все это относится к предраковому состоянию половых органов. Основной причиной этих изменений считаются гормональные нарушения (дефицит половых стероидных гормонов, дисфункции надпочечников и щитовидной железы). Они приводят к атрофическим изменениям и других слизистых оболочек (ринит), сухости кожи рук.

У многих женщин (до 20%) в перименопаузальный период, осо­бенно после наступления менопаузы, возникают осложнения со стороны мочевыводящих путей. Они обусловлены анатомо-топографическими и гормональными изменениями, приводящими к параллельному опущению мочевых и половых органов; атрофическими изменениями эпителия уретры и мочевого пузыря; сни­жением эластичности структур, поддерживающих мочевой пу­зырь и уретру наряду с маткой; воспалительными процессами. Может развиться острый или хронический уретрит, цистит. При острой форме отмечаются частые позывы, учащенное мочеиспус­кание, дизурия, а при хронической — никтурия, затрудненное мо­чеиспускание. Увеличивается частота случаев недержания или не­удержания мочи по мере развития КС. Степень выраженности изложенных симптомов коррелирует со степенью эстрогенной недостаточности и атрофических изменений слизистых. Это можно определить с помощью кольпоцитологических исследо­ваний по количеству и соотношению поверхностных, промежу­точных и парабазальных клеток в мазках.

К поздним специфическим симптомам КС относятся изме­нения со стороны костной и сердечно-сосудистой систем. Остеопороз развивается на фоне эстрогенной недостаточности и гиперадреналокортицизма, особенно при малоподвижном образе жизни. Обычно с возрастом наблюдается снижение костной массы как у женщин, так и у мужчин. Однако у женщин это происходит намного быстрее, чем у мужчин, особенно после 50 лет, т.е. в перименопау­зальный период. Связано это с замедленными процессами форми­рования костной ткани и с диспропорциональной ее резорбцией, а также с сочетанием нарушений этих явлений. Женщины начинают терять костную массу, особенно после 50 лет (до 33%), в то время как у мужчин этот процесс происходит медленнее (до 20%) и преиму­щественно после 70 лет. Обусловлены структурные и количественные изменения костной массы снижением функции яичников (гипоэстрогенемией). Быстрее происходит потеря костной массы в трабекулярных костях, чем в костях с кортикальным слоем, т.е. раньше в позвонках, чем в трубчатых костях. Поэтому с возрастом женщи­ны становятся ниже ростом, с выраженным кифозом костного отде­ла позвоночника. При положительном течении перименопаузального периода остеопороз сопровождается болевым симптомом. Особенно мучительные боли возникают в позвоночнике при тяже­лых формах КС. Это становится опасным для здоровья еще и потому, что частота переломов костей (бедра, запястья и др.) у женщин пос­ле 50 лет увеличивается в 10 раз по сравнению с мужчинами. И хотя все авторы указывают на связь остеопороза с эстрогенной недоста­точностью, механизм влияния эстрогенов на процессы метаболиз­ма в костной ткани изучен недостаточно. Предполагается, что они усиливают процессы резорбции кости и увеличивают потерю каль­ция на фоне активации гормонов паращитовидной железы.

Поздним специфическим симптомом КС считается также повышение риска развития коронарной болезни сердца (КБС).Причиной этого явления считают эстрогенную недостаточность. В литературе приводятся статистические данные о более высо­кой частоте КБС у женщин в перименопаузальный период по срав­нению с женщинами детородного возраста, в пожилом возрасте (после 50 лет) частота этой патологии у мужчин и женщин почти не различается, в то время как у молодых женщин она намного реже, чем у молодых мужчин. Частота КБС у женщин коррелирует со степенью эстрогенной недостаточности.

Диагностика патологического течения перименопаузального периода не представляет больших трудностей. При постанов­ке диагноза КБС особое значение придается анамнезу наряду с объективными и лабораторными методами исследования. Ана­лиз жизни и болезни позволяют выяснить множество посиндромных симптомов, изложенных при описании клинической кар­тины КБС, и предположить возможные причины болезни. Генеалогический анамнез будет способствовать выяснению на­следственной предрасположенности. Жалобы в ранние периоды КБС помогут оценить состояние яичников, различные наруше­ния менструальной функции, атрофические процессы в мочевых и половых органах. Характерными будут данные о редких, обиль­ных или скудных менструациях, о частоте и особенностях «приливов», связанных с вазомоторными нарушениями. Боли при половых сношениях, зуд, жжение, вагинит характеризуют атрофические процессы в половых органах. Поздние жалобы обычно характеризуют явления остеопороза, КБС, кризовое течение ГБ. Данные анамнеза способствуют также дифференциальной диаг­ностике КС и различных экстрагенитальных заболеваний, а так­же оценке их сочетанного течения. При объективном исследова­нии важная информация может быть получена по оценке общего (изменения костной системы) и гинекологического (морфоло­гия матки и яичников, атрофия слизистых) статуса. Для оценки анатомо-морфологических изменений используются данные УЗИ, гистеро- и кольпоскопии. Тщательно исследуются (осмотр и специальные методы) молочные железы. В более молодом возра­сте целесообразно проведение комплекса гормональных иссле­дований. При осложненной форме КС необходимо провести дополнительные исследования для исключения сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, аденомы гипофиза, феохромоцитомы. В таких случаях будут показаны компьютерная томогра­фия, лабораторные и гормональные исследования.

Явления вирилизации могут быть характерны как для КС, так и для гиперфункции коры надпочечников, органического или фун­кционального поражения гипоталамо-гипофизарной системы, наличия гормональноактивных опухолей яичников или надпочечников. В таких случаях рекомендуется тщательное обследова­ние для исключения этих заболеваний.

При выраженной клинической картине остеопороза проводят рентгенографию костей и суставов, определение состояния вод­но-электролитного обмена (кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, кальцитонин), а также гормональные исследования (кортизол, гормоны щитовидной и паращитовидных желез).

Особый подход требуется при оценке атипичной формы КС, трансформированной из предменструального синдрома. В этом случае уточняют сроки и характер психоэмоциональных, вегето-сосудистых расстройств и «приливов». Возникновение их за 2—10 дней до менструации и исчезновение с ее наступлением будет характеризовать предменструальный синдром. Это явление мо­жет затем трансформироваться в постменопаузальном периоде в циклическую форму КС.

Нередко возникает сочетание «приливов» при КС с гипертони­ческой болезнью. В таких случаях требуется проведение исследо­ваний по оценке электрической активности мозга, вегетативной нервной системы (при активации симпатоадреналового или парасимпатического ее отделов)

Лечение патологии перименопаузального периода прово­дится в три этапа. Выбор методов и средств терапии зависит от особенностей патогенеза, клинической формы, тяжести и дли­тельности заболевания с учетом возраста и периода (пред- и постменопаузальный). Особое внимание уделяется экстрагенитальным заболеваниям, сочетающимся с КС. По данным анамнеза выясняется эффективность предшествующих терапевтических мероприятий, наличие аллергии Ответы на эти вопросы можно получить после тщательного обследования и проведения в необ­ходимых случаях вспомогательных методов исследования.

В предменопаузальном периоде всем женщинам при наруше­нии менструальной функции с гемостатической и диагностичес­кой целями показано полное обследование для исключения он­кологических заболеваний: УЗИ, кольпоскопия, гистология эндометрия, а в ряде случаев и лапароскопия. Раздельное диагнос­тическое удаление слизистой цервикального канала и эндометрия выполняется, как правило, в условиях гистероскопического иссле­дования. В большинстве случаев женщинам с нарушением менст­руальной функции назначается гормональная терапия для регуляции менструального цикла или ускорения меностаза. Лечение опухолевых заболеваний (злокачественных, миомы), предраковых и эндометриоза, выявленных в этот период, проводится по соот­ветствующим методикам, изложенным в профильных разделах.

В предменопаузальный период для коррекции нарушений мен­струального цикла назначаются обычно гестагены или препараты гестагеноподобного эффекта: прогестерон, норколут, 17-ОПК, прегнин, туринал, примолют-нор и др. в циклическом или непре­рывном режимах. Циклический режим показан для коррекции нарушений менструального цикла в возрасте до 45—50 лет, непре­рывный — с целью устранения гиперпластических процессов эндометрия после 45—50 лет. В циклическом режиме предполага­ется введение препаратов во 2-ю фазу цикла в течение 8—12 дней с последним приемом препарата за 2—3 дня до предполагаемой мен­струации: норколут по 1 таблетке (5 мг) 1 раз в сутки, прогестерон по 10 мг 1 раз в сутки внутримышечно, примолют-нор по 1 таблет­ке (10 мг) 1 раз в сутки, туринал по 1 таблетке (10 мг) 2 раза в сутки, 17-ОПКпо 125 мг (12,5% раствора 1 мл) 1 раз в неделю во 2-ю фазу цикла. Для нормализации цикла такое лечение целесообразно про­водить курсами по 2—3 месяца с 1 —2-месячными перерывами.

В большинстве случаев при легких типичных формах КС пато­логические симптомы быстро (в течение 6—12 месяцев) исчезают без медикаментозной терапии, при соблюдении рациональ­ного режима труда и отдыха, использовании физиотерапии, дие­тотерапии и психотерапии с аутотренировкой (I этап лечения). При сочетании КС с экстрагенитальными заболеваниями или с выраженными вегетативными расстройствами показана негор­мональная медикаментозная терапия (II этап). И лишь при отсут­ствии эффекта от этих методов лечения, а также при тяжелом те­чении КС будет целесообразным применение гормональных средств (III этап лечения).

На I этапе лечения следует рассказать женщине в доверитель­ной беседе о сущности тех изменений в организме, которые име­ют место в переходный (перименопаузальный) период. Регулиро­вание труда и отдыха, умственных и физических нагрузок, правильная диета, гимнастика и прогулки утром и вечером наряду с использованием природных и преформированных факторов не­обходимо рекомендовать всем больным с КС. Диетотерапия пре­дусматривает правильный выбор пищевых продуктов с учетом их калорийности. В пищевой рацион должны входить достаточное количество овощей и фруктов, нежирная отварная говядина, мо­лочные продукты (кефир, творог, простокваша), изделия из овся­ной и гречневой круп. Следует ограничивать употребление сви­нины, жирной птицы, мучных изделий, соли и сахара. Не рекомендуется употреблять пирожные и торты, шоколад, острые приправы, крепкий кофе и спиртные напитки. Пища должна при­ниматься небольшими порциями в 4—5 приемов, после 19 ч мож­но ограничиться кефиром. Талассотерапия является весьма эффек­тивной в лечении КС: всевозможные водные процедуры (море, река, озеро, бассейн, душ); жемчужные, кислородные, хвойные, йодобромные ванны; водный массаж и холодные обтирания. Показаны различные виды ручного массажа, особенно области «воротника». Из преформированных факторов эффективными считаются анодическая гальванизация головного мозга (по 10—20 сеансов), цен­тральная электроанальгезия с фронтомастоидальным расположе­нием электродов (по 30—50 мин 8—10 сеансов), синусоидальные модулированные токи с помощью влагалищных электродов, осо­бенно при дизурических явлениях и цисталгиях. Заслуживает вни­мания рефлексотерапия (игло-, электро- или лазеротерапия), ко­торую можно сочетать со всеми перечисленными методами лечения I этапа.

На II этапе наряду с мероприятиями I этапа используются фармакологические средства, способствующие нормализации функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной сис­темы и коррекции нарушений ЭКГ при кислородном голодании. Рекомендуются отвары пустырника и корня валерианы по 1 ст. ложке 2—3 раза в день. При активации симпатикоадреналового отдела вегетативной нервной системы назначаются симпатомиметики (резерпин по 0,05 мг 2 раза в день, обзидан по 20 мг 2 раза в день). В случаях преобладания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы используются тавегил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 2 раза в день, настойка белладонны по 10 ка­пель 2 раза в день. При сочетанных нарушениях назначаются пре­параты симпато- и холинолитического действия (стугерон по 25 мг 3 раза в день, беллоид по 1 таблетке 3 раза в день). Показани­ями для более интенсивной медикаментозной терапии могут быть различные экстрагенитальные заболевания (гипертоничес­кая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма и др.). В таких ситуациях лечение проводится совместно с терапев­том или другими специалистами по профилю болезни Отдельно следует остановиться на применении парлодела. Считается, что у 20% и более больных с КС имеет место гиперпролактинемия (вто­ричная). Парлодел (бромкриптин) назначается по 1—2 таблетки в сутки (начинают с 1/4 таблетки, постепенно увеличивая дозу) с учетом уровня пролактина в крови и клинических симптомов гиперпролактинемии (галакторея и др.). Более детально эта пато­логия излагается в соответствующем разделе книги.

III этап предусматривает использование гормональных средств дополнительно к вышеперечисленным методам. Ранее зап­рещалось длительное применение эстрогенных соединений в перименопаузальный период, в то же время андрогенные препараты назначались необоснованно часто. Мотивацией для такой такти­ки была боязнь индукции злокачественных новообразований, осо­бенно в постменопаузальном периоде. В настоящее время широко используются эстрогенные соединения как средства заместитель­ной терапии с лечебной и профилактической целями. Поэтому следует еще раз подчеркнуть взаимосвязь и взаимообусловленность в реализации гормональных эффектов двух явлений: количества и качества гормонов, а также количества и активности рецепторных механизмов клетки. Последние генетически детерминированы как по способности реагировать на гормоны, так и по временной продолжительности этих реакций. Этим определяется и возраст на­ступления менопаузы у женщин. Кроме того, при оценке фармакодинамики всех фармакологически активных веществ, в том числе и гормонов, следует учитывать биологические явления «десенситизации», т.е. изменение порога чувствительности клеток, тканей к действующим средствам. Поэтому общепризнанным остается назначение гестагенов в перименопаузальный период для сниже­ния или угнетения эстрогенной активности и гиперпластических процессов. Применение эстрогенных соединений также должно быть обоснованным как с лечебной, так и особенно с профилакти­ческой целью. Можно согласиться с мнением В.П. Сметник с соавт. (1989) о том, что назначение высоких доз эстрогенов и длитель­ное непрерывное лечение этими препаратами (более года) без при­менения их антагонистов (гестагенов) способствует проявлению канцерогенного эффекта этих гормонов.

Применяются эстрогенные соединения в циклическом (эстро­гены, затем гестагены, постоянно по 21 дню с 5—7-дневными пере­рывами) и прерывистом (курсами по 1—3 месяца с 2—3-месячны­ми перерывами) режимах. Возможно назначение эстрогенов при искусственной и естественной менопаузе в раннем возрасте (до 40—45 лет), тяжелом течении КС, проявлении симптомов коронарной болезни и остеопороза при КС. Предпочтение отдается ес­тественным эстрогенам, в частности группе эстриола (эстриол, овестин, синапаузе, эстрадиол-валерат, этинил-эстрадиол и др.). Эстриол избирательно усиливает пролиферативные процессы нижних отделов мочеполовой системы, меньше влияя на матку. Препарат благотворно влияет на кожу, сердечную мышцу, суще­ственно не влияет на углеводный и липидный обмены, синтез пролактина. Назначаются препараты эстриола по типу контрацеп­тивной схемы в течение 2—3 месяцев (курсов): эстрадиол-валерат по 2 мг/сут, этинил-эстрадиол по 0,025 мг/сут. Используются так­же конъюгированные эстрогены (премарин в таблетках по 0,3—0,625 мг/сут, хармаплекс в таблетках по 1,25 мг/сут). Возможно использование этих средств в виде мазей, пластырей, вагинальных свечей. После 2—3-месячного курса применяются гестагены на 10— 15 дней для правильной трансформации эндометрия.

Широко используется прогестерон и его производные (дюфастон по 10—20 мг /сут, медроксопрогестерон-ацетат по 5— 10 мг/сут, ципротерон-ацетат по 1—2 мг/сут), а также синте­тические прогестины—производные 19-нортестостерона (норэтистерон-ацетат по 0,5—1 мг, левоноргестрел по 0,125 мг/сут, норгестрол по 0,15 мг/сут, дезогестрел по 0,15 мг/сут). Последняя группа препаратов существенно влияет на липидный обмен и способствуют накоплению холестерина в стенке артерий, что предполагает развитие заболеваний сердеч­но-сосудистой системы. Этих недостатков в значительной сте­пени лишены производные прогестерона.

Эффективна терапия эстриолом и его препаратами при уроге-нитальной инфекции вследствие восстановления нормальной микрофлоры и рН влагалища, а также повышения иммуноглобу­лина А, активизирующего устойчивость к инфекции. Стимуляция роста эпителия нижних отделов мочеполовых путей и улучшение функции сфинктера уретры под влиянием препаратов эстриола определяют его назначение при урогенитальном синдроме, а так­же в пред- и послеоперационном периодах при пластических операциях на гениталиях. В последние годы широко применяются в перименопаузальном периоде двухфазные препараты: климонорм (эстрадиол-валерат 2 мг+левоноргестрел 0,15 мг), дивитрен (эстрадиол-валерат 2 мг+гидроксипрогестерон-ацетат 20 мг), климен (эстрадиол-валерат 2 мг+цитротерон-ацетат 1 мг), цикло-прогинова (эстрадиол-валерат 2 мг+норгестрел 0,5 мг) и др.

Отдельно следует остановиться на профилактике и лечении поздних тяжелых симптомов КС — остеопороза и сердечно-сосу­дистых заболеваний. Лечение остеопороза включает обя­зательное использование негормональных и гормональных средств. Очень важно применять сочетание физических упражне­ний, различных природных и преформированных факторов (аэро­терапия, водные процедуры, электроанальгезия, психотерапия), ис­ключить вредные привычки (курение, алкоголь, кофе). Показано применение препаратов кальция или продуктов с богатым содер­жанием кальция (молоко, творог), витамина D. Основное направ­ление терапии — блокада процессов резорбции костей, что можно достичь с помощью гормонов. Считается, что эстрогены не только ингибируют резорбцию и потерю массы костей, но и увеличивают ее плотность, а также могут стимулировать формирование кост­ной массы. Для этой цели показано длительное применение эстро­генов с обязательным периодическим проведением курсов геста-генотерапии для правильной трансформации эндометрия и профилактики пермиссивного влияния эстрогенов на реализацию канцерогенных эффектов. С целью снижения или блокирования резорбции костей используются дифосфонаты (ксидифон, фосамакс). Ксидифон назначается по 5—7 мг/кг массы тела в течение 14 дней, один курс в три месяца. Фосамакс (синтетический аналог неорганического пирофосфата — эндогенного регулятора кост­ного обмена) уменьшает резорбцию костной ткани и повышает ее плотность, тем самым снижает риск переломов костей, назначает­ся по 10 мг/сут продолжительное время Производные флавонои-дов (остеохин) также тормозят резорбцию и активируют образо­вание костной ткани. Остеохин назначается по 600 мг/сут в течение продолжительного времени. При диагностике остеопороза, кроме гормонов, показано применение кальцитонина (по 1—2 ЕД в сутки через день в течение 2—3 месяцев) в сочетании с препаратами кальция (глицерофосфат или глюконат кальция по 4—5 г/сут). Таким образом, эффективная терапия остеопороза пре­дусматривает сочетанное применение гормонов, витамина D, кальцитонина (миокальцик), флавоноидов и других средств.

Механизм защитного действия эстрогенов на сердечно-сосу­дистую систему окончательно не изучен. Считается, что это свя­зано с влиянием гормонов на обмен веществ и профилактику ате­росклероза. Не исключается прямое действие эстрогенов на стенки артерий через эстроген-рецепторные механизмы в их мышечном слое и простагландины, посредством влияния на кол­лаген и глюкозаминогликогены сосудистой стенки. Объективным критерием влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему является тот факт, что частота инфарктов у женщин в детород­ный период намного ниже, чем у мужчин, а в пери- и особенно в постменопаузальный период эта разница почти исчезает. Это яв­ление связывается с уровнем эстрогенов в крови женщин в эти возрастные периоды.

Продолжительное применение эстрогенов с целью профилак­тики и лечения поздних осложнений КС должно проводиться с уче­том особенностей фармакокинетики различных их форм. Эстро­гены животного происхождения являются стероидами, которые нерастворимы в воде, но хорошо растворяются в спирте или масле. Следовательно, их вводят парентерально или в модифицирован­ных вариантах внутрь. В растениях содержатся нестероидные эст­рогены, хорошо растворимые в воде, и их можно использовать перорально без химической модификации. Большинство побочных эффектов связано с метаболизмом стероидов. Их выраженность зависит от типа препарата, его дозировки, продолжительности при­менения и индивидуальных особенностей больных. Биологичес­ки более оправданным считается использование естественных эс­трогенов, у которых наименьшая частота и степень побочных реакций. В этом плане можно рекомендовать конъюгированный эстрогенный препарат, получаемый из мочи беременных кобыл — премарин (содержит 50—60% эстрон-сульфата натрия, 25—30% эквилин-сульфата натрия и другие эстрогены). Показано, что в орга­низме женщин этот препарат преобразовывается в эстрадиол и эстрон. Применение премарина в дозе 1,25 мл/сут способствует уве­личению в крови эстрадиола и снижению ФСГ и ЛГ. Эффективно применение премарина через влагалище в виде мазей.

Для продолжительного применения в постменопаузальном периоде рекомендуются препараты, содержащие эстриол-сукцинат (по 2 мг в день), и более эффективен эстрадиол-валерат (по 2 мг/день), особенно в виде двухфазных препаратов с прогестинами (дивитрен, климонорм, климен и др.).

Применение андрогенов в терапии КС в последнее вре­мя существенно изменилось. Учитывая их вирилизирующий эф­фект, можно согласиться с мнением, согласно которому частота их использования должна быть существенно снижена. Тенденция к гиперандрогенемии и развитию дефицита эстрогенов — явле­ние, характерное для перименопаузального периода как при физи­ологическом, так и при патологическом его течении. Только исхо­дя из этого можно сказать, что применение андрогенных средств, обладающих, как правило, антиэстрогенным эффектом (за исклю­чением тех случаев, когда в малых дозах андрогены усиливают эстрогенные эффекты), не может считаться патогенетически обо­снованным методом лечения патологии перименопаузального периода. Однако в ряде ситуаций при необходимости ускорения меностаза применение андрогенов может быть обоснованным при отсутствии к ним противопоказаний. Из андрогенных препара­тов широко известны тестостерона пропионат — эндогенный мужской половой гормон, вырабатываемый в мужских половых железах и его синтетический аналог — метилтестостерон. Тесто­стерона пропионат вводится парентерально (1% раствор 1 мл 1 раз в сутки) или в виде депо-препаратов (тестенат 10% раствор 1 мл 1 раз в 15 дней, сустанон-250, омнодрен-250 и др.). Метилтесто­стерон используется в таблетках по 0,005 внутрь 2—3 раза в день. Андрогенные препараты могут назначаться с целью снижения фун­кции яичников (тестостерона пропионат в дозе 300—350 мг, ме­тилтестостерон — 1,0—1,5 г на полный курс 3—5 месяцев) или до полного подавления менструальной функции (450—500 мг тесто­стерона пропионата или 2,0—2,5 г метилтестостерона на полный курс лечения 3—5 месяцев). В своей практике мы очень редко при­бегаем к назначению андрогенов в лечении КС. Противопока­заниями к применению андрогенов при лечении КС явля­ются: тромбоэмболические заболевания и высокие факторы их риска; тромбоэмболические осложнения при проведении гормо­нотерапии; заболевания обмена веществ (сахарный диабет, ожи­рение и др.); заболевания с гипертензивным синдромом; опухоли генитальной и экстрагенитальной локализации.

Следует отметить также хирургические методы лечения КС. К ним можно отнести пластические операции при опу­щениях и выпадениях половых органов, особенно при наличии дизурических явлений. Различного генеза маточные кровотече­ния, приводящие к анемии, особенно при наличии миомы матки, различных форм эндометриоза, дисплазии шейки матки и гипер­пластических процессов эндометрия при неэффективности консервативных методов терапии могут быть показаниями к ра­дикальным оперативным вмешательствам (ампутации при эк­стирпации матки с придатками). В таких случаях целесообраз­ней будет последующая заместительная гормонотерапия.

Диспансеризация больных с КС предусматривает как периоди­ческое обследование общеклинического плана (оценка гемодинамических показателей, клинических и биохимических показа­телей крови и др.), так и с использованием вспомогательных методов исследования (УЗИ, кольпоцитология, исследование молочных желез, гистероскопия и др.). Особенно показано повтор­ное обследование при отсутствии эффекта от проводимой тера­пии для исключения органических и других заболеваний. Особо тщательному диспансерному наблюдению подлежат больные с осложнениями и атипичными формами КС. Профилактика КС должна начинаться до наступления переходного периода с исполь­зованием психотерапии, ЛФК, оптимизации режима труда и от­дыха, использования природных физиотерапевтических факторов, диетотерапии. Особое внимание должно уделяться своевременному лечению экстрагенитальной патологии и уст­ранению негативных психоэмоциональных и других факторов.