Послеоперационные осложнения и их профилактика

Частота послеоперационных осложнений пропорциональна объему хирургических вмешательств и колеблется (или варьиру­ет) в большом диапазоне (6—20%), что связано с особенностями их учета.

Послеоперационными осложнениями следует считать вновь возникшие патологические состояния, не являющиеся продолже­нием основного заболевания и нехарактерные для нормального течения послеоперационного периода.

По механизму развития выделяются следующие группы ос­ложнений:

• связанные с хирургическими манипуляциями или другими методами лечения (странгуляционная спаечная непроходи­мость, синдром Мендельсона и др.);

• обусловленные общими и местными нарушениями, вызван­ными основным заболеванием (эвентрация вследствие метаболических расстройств, которые развились при гнойно-воспалительных процессах — разрыве пиосальпинкса, пери­тоните и т.д.);

• вызванные тяжелыми нарушениями функционального состоя­ния жизненно важных органов и систем организма (отек лег­ких после операции при сердечно-сосудистой недостаточнос­ти, пневмония на фоне хронической легочной патологии и др.);

• ятрогенные гнойно-воспалительные осложнения (вследствие нарушений асептики и антисептики — нагноение операцион­ной раны, перитонит после чистых плановых операций и др.);

• связанные с некачественным техническим исполнением (кро­вотечение в брюшной полости, оставленное инородное тело в малом тазу и др.);

Существует ряд других классификаций:

• по срокам возникновения (ранние — кровотечение, перито­нит, нагноение операционной раны и поздние — спаечные процессы, свищи, бесплодие и др.);

• по степени тяжести (легкие — частичное расхождение опера­ционной раны; тяжелые — внутрибрюшное кровотечение, эвентрация; средней степени — бронхит, парез кишечника);

• по продолжительности;

• по исходам.

Относительность подобных разделений, особенно по степени тяжести, вытекает из таких ситуаций, когда послеоперационный постинъекционный абсцесс ягодицы может привести к сепсису и летальному исходу, а эвентрация после повторного оперативно­го вмешательства заканчивается полным выздоровлением.

Многие осложнения требуют повторных операций (эвентра­ция, внутрибрюшное кровотечение, абсцессы брюшной полости и др.). Выделяются ранние (по поводу перитонита, кровотечения) и отсроченные повторные операции (по поводу свищей, не пол­ностью удаленных опухолей, грыж брюшной стенки). Все повтор­ные операции выполняются в условиях повышенного операци­онного риска.

Причины послеоперационных осложнений разделяются на группы: исходящие от больных (высокие факторы риска по ис­ходному состоянию), организационные (неправильная подбор­ка кадров, нарушение асептики и антисептики) и связанные с техникой хирургических вмешательств.

Большинство осложнений — это гнойно-воспалительные за­болевания, частота которых возрастает и обусловлена широким распространением антибиотиков, часто необоснованным их использованием, внутрибольничным инфицированием, организа­ционными неполадками.

Осложнения вследствие ошибок хирурга встречаются неред­ко и разделяются на диагностические (ошибки в диагнозе изме­няют сроки и тактику операции), организационные (неправиль­ная оценка профессионализма врачей), технические (низкая квалификация) и тактические (не прогнозированы всевозможные, нередко очевидные осложнения операции).

Каждое осложнение должно быть оценено со всех позиций, особенно по возникновению причин (объективные и субъек­тивные).

Диагностика послеоперационных осложнений основана на выявлении патологических изменений в показателях гомеостаза по сравнению с таковыми при нормальном течении послеопера­ционного периода. Для каждого осложнения характерны специфические симптомы, но имеется и ряд общих признаков. К ним относятся следующие: ухудшение самочувствия, беспокойство, бледность кожных покровов, тревога в глазах, депрессия и др. Вы­сокая температура через 3—4 дня после операции, ознобы, умень­шение диуреза характерны для гнойно-воспалительных заболе­ваний; тошнота, рвота, вздутие живота, снижение артериального давления, неотхождение газов и задержка стула — для заболева­ний желудочно-кишечного тракта и т.д. Появление одного или нескольких нетипичных для нормы послеоперационного перио­да симптомов является основанием для проведения дополнитель­ных диагностических тестов. Пассивная тактика выжидания и на­блюдения в таких ситуациях является грубейшей тактической ошибкой.

При обследовании больной с подозрением на послеопераци­онное осложнение методологически следует придерживаться сле­дующего порядка.

Вначале изучаются жалобы, затем проводится общий осмотр, оценка функционального состояния органов и систем, специаль­ное гинекологическое исследование, тщательная ревизия после­операционной раны. В последующем, кроме лабораторных мето­дов обследования, в диагностике осложнений могут быть применены ультразвуковые, рентгенологические методы, пункция брюшной полости, компьютерная томография.

Во всех случаях при диагностике послеоперационных ослож­нений используется помощь смежных специалистов (хирурга, уролога, инфекциониста и др.).

Программа по профилактике послеоперационных осложне­ний строится на основании данных анализа и оценки их показа­телей за предшествующий период.

Общими принципами профилактики послеоперационных осложнений являются:

• осуществление комплексной программы борьбы с госпиталь­ной и хирургической инфекцией;

• проведение мероприятий по предупреждению тромбоэмболических осложнений;

• предупреждение организационных тактических и технических ошибок хирургов;

• рациональное оказание и использование научно-практичес­кой помощи клинических кафедр;

• единение акушерско-гинекологической помощи с общемедицинскими (хирургической, терапевтической и др.) службами.

Комплексная программа по борьбе с госпитальной и хи­рургической инфекциейявляется важнейшим принципом профилактики осложнений в оперативной гинекологии. Ее реа­лизация начинается с организационных мероприятий: рацио­нальное планирование и размещение отделений оперативной гинекологии; проведение мероприятий, направленных на предуп­реждение возникновения источников инфекции и разрыв эпиде­миологической цепи на путях передачи ее; поэтапные действия врачей по повышению резистентности организма женщины к инфекции; наличие должных условий и материалов для оперативной деятельности; осуществление контроля за соблюдением правил гигиены, асептики и антисептики.

Должно быть строгое разделение «чистых» и «гнойных» боль­ных по отделениям(палатам), перевязочным и операционным. Операционный блок должен представлять комплекс помещений, включающий, наряду с операционными залами, ряд дополнитель­ных комнат, что обеспечивало бы эвакуацию из них загрязненных предметов (белья, инструментария), минуя асептические простран­ства. Система вентиляции должна обеспечивать микроклимат как для больных, так и для персонала (оперирующей бригады), исклю­чая при этом турбулентные токи воздуха. Блокада или предупреж­дение источников инфекции осуществляется такими мероприяти­ями, как регулярное обслуживание всех сотрудников родильного дома или отделений хирургического профиля в гигиеническом и бактериологическом отношениях, своевременное выявление и изо­ляция больных с гнойно-воспалительными осложнениями, бакте­риологический контроль белья, инструментов и помещений.

Большая роль в профилактике внутрибольничной инфекции придается подготовке больных к хирургическому лечению по по­вышению их резистентности, что достигается комплексом мероприятий по выявлению и коррекции нарушений жизнедеятельсности органов и систем организма (метаболических про­цессов, гемодинамических и коагулопатических сдвигов). Весь­ма существенным в этом плане является сокращение сроков стационарной дооперационной подготовки.

В программе предупреждения гнойно-воспалительных ослож­нений после операций существенное значение имеет антибак­териальная профилактика. Несмотря на дискуссии по этому вопросу, антибиотики с профилактической целью используются широко. Успех антибиотикопрофилактики зависит от правиль­ного выбора препаратов с учетом чувствительности к ним инфекции, создания их должного контакта с микробами, эффективной концентрации в организме, индивидуальной чувствительности и побочных эффектов.

Фактором риска послеоперационных гнойно-воспалитель­ных осложнений является применение при операциях некачественных шовных материалов. К сожалению, несмотря на установленное отрицательное влияние на течение раневого про­цесса и заживление ран использования шелка и кетгута, они по-прежнему широко применяются по объективным и субъективным причинам. Менее выраженными негативными свойствами как шовные материалы обладают полимеры. Оптимальным шовным материалом считаются дексан, викрил, лавсан, нейлон, тефлон, капрон, фторлон, арлон. Из полимеров в практике используются и другие средства для соединения тканей (цианат-крилатные ме­дицинские клеи, коллагеновые, силиконовые материалы и др.).

Особое значение в профилактике послеоперационных ослож­нений имеет предупреждение организационных, тактичес­ких и технических ошибокоперирующих акушеров-гинеко­логов. Основными дефектами их деятельности, приводящими к послеоперационным осложнениям, можно считать неумение ана­лизировать результаты своей работы, неглубокое знание топографической анатомии, недостаточную подготовку по выполнению операционных вмешательств, недооценка важности проведения своевременных профилактических, лечебных и реабилитацион­ных мероприятий в процессе оперативной деятельности.

Особо важное значение имеют поэтапная подготовка молодых специалистов по хирургической технике, проведение тщатель­ного научно-практического анализа осложнений врачебных оши­бок, обсуждение их на клинических конференциях.

Одной из причин послеоперационных осложнений являются диагностические ошибки, приводящие к запоздалым действиям по проведению оперативных вмешательств и интенсивной тера­пии. Диагностические ошибки могут быть связаны и с поздним обращением больных за помощью, что приводит к запоздалой диагностике, а также несвоевременным приглашением смежных специалистов для консультации (хирургов, урологов и др.). Это явление распространено в условиях сельской местности.

Тяжелые послеоперационные осложнения встречаются наиболее часто у оперированных женщин в условиях сельской местности. Поэтому вполне обоснованно можно считать, что со­вершенствование этапной помощи женщинам села является важнейшим звеном профилактики послеоперационных осложнений. В этом аспекте наряду с организационными мероприятиями осо­бое значение придается профессиональной подготовке врачей, работающих в районном звене сельского здравоохранения, а так­же уровню в нем технической оснащенности. Следует стремить­ся к тому, чтобы больная женщина могла получить должную вы­сококвалифицированную и специализированную хирургическую помощь в равной степени независимо от места жительства.

Следует отметить особое предназначение кафедр акушер­ства и гинекологии медицинских вузов и НИИ,располагаю­щих наиболее квалифицированными кадрами. Именно они могут обеспечить методическую и квалифицированную консультатив­ную помощь, направленную на предотвращение диагностических и тактических ошибок. Правильная организация работы кадров высшей квалификации должна способствовать профилактике пос­леоперационных осложнений, связанных с диагностическими, тактическими и организационными ошибками. Она должна осуществляться как в плановом порядке, так и в виде своевременных выездов по ургентным показаниям, что позволит соблюсти прин­ципы оптимальной этапности не только по хирургическому лече­нию, но и по своевременной эвакуации больных в соответствую­щее лечебное учреждение и в послеоперационном периоде.

К наиболее частым послеоперационным осложнениям в гине­кологической практике относятся следующие: раневые, послеопе­рационные кровотечения, перитониты, послеоперационные абсцессы (внутрибрюшинные) кишечная непроходимость, тромбоэмболические осложнения, а также различные другие критические ситуации (геморрагический шок, септический шок, почечная и печеночная недостаточность, отек легких, сердечно­сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда).