Раневые послеоперационные осложнения

С раневыми осложнениями приходится сталкиваться ежеднев­но, поскольку частота их (среди всех других) наиболее высокая. Риск их возникновения возрастает при наличии осложненных обстоятельств: гиповолемия, обменные нарушения, высокая опе­ративная травматичность, гнойно-воспалительные процессы, некачественный шовный материал.

Все раны заживают по общим биологическим закономернос­тям с различием продолжительности и выраженности воспали­тельной реакции, а также характера репарации. Выделяются две фазы раневого процесса: гидратации и дегидратации.

Первая фаза характеризуется гиперемией, экссудацией, оте­ком и лейкоцитарной инфильтрацией. В связи с преобладанием водородных и калиевых ионов в ране выраженны явления ацидо­за. Благодаря фагоцитам и протеолитическим ферментам рана освобождается от омертвевших тканей, продуктов распада, бакте­рий и токсинов, что создает предысточники к регенерации.

Во вторую фазу уменьшаются отек и гиперемия, рана запол­няется грануляциями и начинается эпителизация. Морфологи­чески это проявляется заполнением раны кровяным сгустком с клетками воспаления (лейкоцитами, лимфоцитами, макрофага­ми, плазматическими клетками). В асептических условиях воспа­лительная реакция продолжается до 3—4 суток и соответствует катаболическому процессу.

В раневой щели уже со вторых суток фибрин подвергается организации, начинается развитие грануляционной ткани, об­разование капилляров и рост фибропластов. На 3—4-е сутки края раны уже соединены нежным слоем соединительной ткани, а на 7—9-е сутки образуется рубец, организация которого свер­шается 2—3 месяца. Исчезают боли, гиперемия и температур­ная реакция.

Заживление раны ухудшается при гиповолемии, гипопротеинемии, обменных нарушениях (сахарный диабет), гипокоагуляции, гипо- и авитаминозах. На раневой процесс оказывают влия­ние многие факторы. Так, кортикостероиды (кортизон и др.) в небольших дозах подавляют воспалительную реакцию, а минералокортикоиды (альдостерон) — усиливают.

Тиреоидные гормоны стимулируют регенеративные процес­сы, проявляя противовоспалительное и противоотечное действие. Уменьшению продолжительности первой фазы — гидратации способствуют протеиназы (трипсин, химопсин, хемотрипсин, рибонуклеаза) благодаря их некротическому, противоотечному и противовоспалительному действию. Подобным образом влия­ют ингибиторы протеолитических ферментов и калликреин-кининовой системы, препараты цинка.

Антибиотики в больших дозах снижают неспецифическую реактивность организма, тем самым замедляют заживление пос­леоперационных ран, но, подавляя жизнедеятельность микрофлоры, способствуют ускорению фазы воспаления, активируют реге­неративные процессы.

Положительно воздействуют на течение репаративного про­цесса различные физиотерапевтические процедуры. С этой це­лью показаны токи УВЧ, ИМП (импульсное магнитное поле), УФО, лазерные воздействия.

Регенеративные процессы и заживление ран нарушает инфек­ция. Она всегда имеет место в послеоперационных ранах. Особо бурное размножение микроорганизмов отмечается через 6—8 ч с момента операции, чему способствуют протеинолитические и гидролитические ферменты, выделяющиеся при разрушении кле­ток, которые создают благоприятные условия для развития ране­вой инфекции. Гнойная рана содержит множество микроорганиз­мов с обрывками тканей. Экссудативно-альтеративный процесс в ней затягивается более чем на 3—4 дня, может захватывать окру­жающие ткани. Раскрытие раны и создание возможности свобод­ного оттока отделяемого способствуют устранению этих негатив­ных явлений. Вторая фаза раневого процесса (заживление раны) в условиях инфекции характеризуется образованием грануляци­онной ткани, покрывающей дно и боковые стенки, постепенно выполняя всю рану. Вначале рыхлая грануляционная ткань посте­пенно уплотняется, подвергаясь фибринозному и рубцовому пе­рерождению. Прекращение роста грануляций с обильным ране­вым секретом свидетельствует о неблагоприятных воздействиях на раневой процесс, остановке процессов эпителизации и замед­лении заживления раны, ее рубцевания.

Следовательно, с учетом изложенного, при ведении послеопе­рационного периода следует активно использовать все обстоя­тельства, способствующие быстрому заживлению раны и устра­нять факторы, тормозящие этот процесс.

Осложениями раневого процесса являются серомы, воспали­тельные инфильтраты, нагноение раны, лигатурные свищи и эвентрация.

Образование серомы — это скопление в раневой полости се­розного выпота соломенного цвета, что связано с пересечением большого количествалимфатических сосудов, когда производит­ся значительная отслойка жировой ткани от апоневротического слоя. Лечение заключается в эвакуации скопившейся жидкости при снятии одного из швов с дренированием раны и наложением давящих повязок (небольшой груз на рану), применении физиотерапевтических процедур. Имеется опасность нагноения раны.

Воспалительные инфильтраты чаще образуются у тучных женщин, оперированных по поводу гнойно-воспалительных про­цессов, при использовании шовного материала с высокой ткане­вой реактивностью (ушивание клетчатки толстым кетгутом) Мор­фологически инфильтрат — это пропитывание транссудатом окружающих (на 5—10 см) рану тканей, что означает удлинение фазы гидратации Процесс развивается постепенно, к 3—5-м сут­кам послеоперационного периода. Появляется чувство боли и рас-пирания в области раны, выбухание тканей над швами. Возмож­ны небольшая гиперемия кожи вокруг раны, субфебрильная температура, лейкоцитоз.

В лечении важно своевременное вмешательсгво, до нагноения раны, которое заключается в снятии нескольких швов (через 1—2), ревизии зондом и дренировании раны после эвакуации ее со­держимого. Показаны физиотерапевтические процедуры (УФО, лазер), общеукрепляющие мероприятия (иммуномодуляторы, витамины), коррекция гематологических и водно-электролитных нарушений). Нередко инфильтраты нагнаиваются

Нагноение послеоперационной раны наблюдается чаще при операциях по поводу гнойно-воспалительных процессов, перито­нитов, а также погрешностях с нарушением правил асептики и ан­тисептики во время операции и при ведении послеоперационного периода, при снижении резистентности организма к инфекции

Инфицирование ран может быть за счет экзогенных и эндо­генных источников микроорганизмов (материалы, персонал, кон­тактное инфицирование из брюшной полости) или гематоген­ным путем.

Очаг нагноения чаще локализуется в подкожной клетчатке с распространением процесса на часть или всю область послеопе­рационных швов. Реже гной может скапливаться в межклеточных или подапоневротической областях

Клинически нагноение раны проявляется уже со вторых суток с максимальным развитием симптомов к 4—6-му дням. Ха­рактеризуется местными (отек, гиперемия, боль) и общими сим­птомами интоксикации (повышение температуры, СОЭ, лейко­цитоз). При глубокой (под апоневрозом) локализации процесса местные симптомы могут быть не выражены, что затрудняет ди­агностику. Особенно тяжело протекает осложнение при инфи­цировании полостной раневой инфекцией (В. proteus vulgans, B. pyocyaneus, B. putrificum и др.), а также анаэробами Инфициро­вание возможно и условно-патогенной флорой, что особенно характерно для последнего времени. Для анаэробной инфекции характерно раннее (2—3 суток) начало и бурное течение с макси­мальной выраженностью общих и местных симптомов.

Лечение включает общее и местное воздействия. Произво­дится хирургическая обработка нагноившейся послеоперацион­ной раны, при которой наряду с широким раскрытием ее иссека­ются некротизировавшиеся ткани и создаются условия для оттока отделяемого и отторжения вторично некротизировавшихся тка­ней. Требуются повторные хирургические обработки с устране­нием образующихся карманов и затеков адекватным дренирова­нием. Важно проведение промывания раны антисептическими растворами. Используется введение антибиотиков в толщу раны. Необходимо обработать раны ультразвуком, лазером.

Выделяются два метода лечения нагноившейся послеопераци­онной раны: закрытый с орошением антисептическими раство­рами и активной аспирацией через специальные дренажи и от­крытый до полного самостоятельного заживления или наложения вторичных швов.

Показаниями для открытого метода лечения гнойной после­операционной раны являются наличие глубоких карманов и за­теков, обширных очагов некроза тканей, выраженных воспали­тельных изменений, а также наличие анаэробного процесса. Вначале проводятся мероприятия по ограничению и ликвидации воспалительных изменений тканей, местному применению ле­карственных средств с противовоспалительным, антибактери­альным и осмотическим действиями с использованием физиотерапевтических процедур. Широко применяются гипертонические растворы солей, протеолитические ферменты, антисептики, ан­тибиотики. Сочетанным эффектом этих средств обладают мази на водорастворимой полиэтиленоксидной основе, 5%диоксидиновая мазь. Не рекомендуется использование мазей на жировой основе (эмульсии синтомицина, бальзамический линимент по А.В. Вишневскому и т.д.). Они препятствуют оттоку отделяемого и отторжению некротических масс, оказывая лишь слабое антибактериальное действие. Эти средства эффективны во второй фазе раневого процесса, когда начинаются процессы регенерации. За­живление ран при таком открытом ведении заканчивается вто­ричным заживлением. Ему способствуют препараты растительного происхождения (масло шиповника, облепихи, каланхоэ), другие средства (солкосерил-желе, лифузоль и др.). Процесс за­живления может затягиваться до 3—4 недель.

Для ускорения его используется методика наложения вторич­ных швов. Они показаны после полного очищения раны от некро­тических масс и гноя и появления островков грануляционной тка­ни. Это может иметь место уже через 1 неделю после первичной хирургической обработки раны (первично-отсроченный шов), через 2 недели при покрытии раны грануляциями до рубцевания (ранний вторичный шов) или спустя 3—4 недели, когда выражен рубцовый процесс и производится экономное иссечение тканей (поздний вторичный шов). При наложении первично-отсрочен­ного и раннего вторичного швов должно осуществляться актив­ное дренирование раны во избежание рецидива нагноения. Уши­вание раны наглухо оправданно при наложении поздних вторичных швов.

Закрытый метод лечения нагноившихся послеоперационных ран предусматривает их первичную хирургическую обработку с ушиванием и дренированием.

Среди методов активного дренирования внимания заслужи­вает прием Н.Н. Коншина (1977). Сущность его состоит в том, что через рану проводится одна сквозная трубка или две по бо­кам, контактирующие в центре раны. Трубки имеют множество отверстий в стенках. Через один конец трубки (или через верх­нюю из двух) вводится для промывания антисептический ра­створ, а через другой конец (или через нижнюю при двух) — выводится. При этом возможно постоянное, затем периодичес­кое (по усмотрению) орошение раны. Аспирация раневого от­деляемого достигается лучше с помощью специального вакуум­ного устройства, подсоединенного к нижней трубке (или же с помощью шприца). Активное промывание, а также использова­ние при этом антибиотиков и антисептиков нарушает условия для жизнедеятельности и размножения в ране микроорганиз­мов. Эта методика активного дренирования показана при наложении первично-отсроченных и ранних вторичных швов. По мере очищения раны создаются условия для ее регенерации и заживления.

Параллельно с местными воздействиями проводятся общие мероприятия при лечении гнойных послеоперационных ран. К ним относятся антибактериальная терапия, применение средств по повышению неспецифической резистентности организма и активности иммунных механизмов, коррекция обменных и вод­но-электролитных отклонений, а также функциональных нару­шений различных органов и систем.