Эвентрации

Послеоперационная эвентрация — это выход внутренностей за пределы брюшной полости вследствие ее разгерметизации, обусловленной дефектом брюшины и мышечно-апоневротического слоя, а также кожи брюшной стенки. Это одно из тяжелых послеоперационных осложнений, нередко (20—30%) заканчива­ющихся смертельным исходом. Различают четыре степени эвен­трации: I — подкожная, когда расходятся все слои брюшной стен­ки, кроме кожи; II — частичная, когда в определенной части раны расходятся все слои брюшной стенки и у дна раны определяются петли кишечника или сальник; III — полная, при которой рана заполнена петлями кишечника или сальником; истинная (IV), ха­рактеризующаяся выходом внутренних органов через раневое от­верстие наружу.

Всегда послеоперационная эвентрация вначале бывает подкож­ной, которая может быть незамеченной до прорезания кожных швов. Возможно при хорошем заживлении кожи герметичность брюшной стенки не нарушается (истинно подкожная эвентрация), при этом образуются грыжи. Все последующие степени эвентрации сопровождаются инфицированием брюшной полости, дина­мической или механической непроходимостью.

Факторами, способствующими развитию эвентрации, являют­ся: нарушение гомеостаза и снижение резистентности организ­ма, обменные нарушения, гиповолемия и гипопротеинемия, мед­ленное заживление ран, их нагноение и др. Чаще это осложнение наблюдается у ослабленных больных пожилого возраста, в соче­тании с другими послеоперационными осложнениями, при пе­ритонитах.

Способствующими проявлению эвентрации моментами слу­жат метеоризм и вздутие кишечника, рвота, кашель, двигательное возбуждение, другие причины, вызывающие повышение внутрибрюшного давления.

Возникает эвентрация на 6—10-е сутки послеоперационно­го периода, когда начинают прорезаться швы, а регенератив­ные процессы протекают замедленно. Поэтому считается, что неправильное наложение швов также может обусловить это ос­ложнение.

Клиническая картина характеризуется повышением темпера­туры, болями в области раны. Считается ранним симптомом обильное промокание повязки на ране вследствие выхода скапливающейся в брюшной полости жидкости или гноя (при пери­тонитах). Ухудшается общее состояние, нарастает интоксикация, развиваются перитонит и кишечная непроходимость со всей характерной для них симптоматикой.

Диагностика не представляет затруднений, за исключением подкожной эвентрации, которая может обнаруживаться по мере образования послеоперационных грыж.

Лечение эвентрации может быть оперативным и консервативным. В случае возникновения подкожных эвентрации, когда от­сутствуют общие симптомы и не страдает общее состояние больных, возможно их консервативное ведение.

Показаны постельный режим и бандаж на живот до 15—20 дней, регуляция функции кишечника, активные общеукрепля­ющие мероприятия. Реконструктивные операции на передней брюшной стенке производятся в отдаленные сроки (через 3—5 месяцев). Возможно консервативное лечение и частичной эвентрации, которое заключается в ликвидации гнойно-некротического процесса в области раны, подготовке ее к наложению вторичных швов, профилактических мероприятиях по предупреждению прогрессирования процесса эвентрации (постельный режим, бандаж). Вторичные швы накладываются через 6—8 дней.

При неэффективности этих мероприятий и прогрессировании процесса, а также при эвентрации III—IV степени показано оперативное вмешательство. Оно осуществляется через 1—2 ч после предоперационной подготовки (противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия). Исследуется дефект брюшной стенки, снимаются оставшиеся швы, экономно иссекаются края раны пос­ле предварительного погружения петель кишечника в брюшную полость. Швы накладывают через все слои, отступив от краев раны на 2—3 см. Возможно применение П-образных или матрацных швов. Иногда допускается (при чистых ранах) послойное ушивание, но с обязательным наложением нескольких (3—4) швов через все слои брюшной стенки. Нередко (при асептичных эвентрациях) раны заживают первичным натяжением. Швы снимаются на 12—14-й день. Большие сложности в лечении послеоперационных эвентрации вызывают ситуации их возникновения при на­гноении ран. В таких случаях после вправления выпавших органов в брюшную полость рана заполняется марлевыми тампонами, пропитанными мазями, с наложением повязки. Такое мазевое тампонировние производится до образования над кишечными петлями покрытия из грануляционной ткани, по краям которой раз­вивается эпителий.

Однако такое консервативное ведение больных допускается при частичных эвентрациях при отсутствии нарушений функ­ции кишечника и перитонита. В большинстве случаев при гной­ных процессах в области раны с эвентрацией показано оператив­ное вмешательство. Раны с нагноением ушивают швами через все слои брюшной стенки, отступив от края на 3—5 см, с проведени­ем лигатуры через резиновые трубки, располагающиеся поперек раны, и завязыванием между собой с П-образным расположени­ем по методике B.C. Савельева и Б.Д. Савчука (1984). Снимаются швы на 18—20-й день. В послеоперационном периоде проводится активное дренирование ран.

При рецидивах эвентрации и значительном натяжении краев брюшной раны используются аллотрансплантаты. Во всех случа­ях при ведении больных с эвентрациями проводится интенсив­ная терапия в условиях соответствующих отделений.

В основе профилактики послеоперационных эвентрации ле­жат мероприятия по проведению правильной предоперационной подготовки, бережному обращению с тканями во время операции, повышению резистентности организма, оптимальному ведению послеоперационного периода и созданию условий для заживле­ния раны, коррекции обменных нарушений и обеспечению проч­ности швов.