Перитониты

По виду экссудата различают серозно-фибринозный, гнойный и каловый послеоперационный перитонит.

Этиология. Причины этого осложнения можно объединить в несколько групп:

1) обусловленные тактическими и техническими врачебными ошибками;

2) связанные с обменными нарушениями, приводящими к сни­жению резистентности организма и неполноценности реге­неративных процессов;

3) всевозможные казуистические причины. Инфицирование брю­шины может наблюдаться при несостоятельности швов на матке (консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки), вскрытии тубоовариальных абсцессов и недостаточной санации брюшной полости, повреждениях кишечника и мочевого пузыря, оставлении в брюшной полости инородных предметов (инструменты, салфетки и т.д.). Развитие инфекции в брюшной полости может возникать при операциях у ослаб­ленных больных, с гиповолемией, при затеках гнойного содержимого из малого таза в верхние этажи брюшной полости.

В патогенезе послеоперационного перитонита основную роль играют микробный фактор и интоксикация, интенсивность попадания в брюшную полость микрофлоры и ее вирулентность, а также состояние реактивности организма.

При послеоперационных перитонитах инфекция обычно по­лимикробная (кишечная палочка и ее ассоциации, различные аэробные и анаэробные микробы). Одним из признаков присут­ствия анаэробов является зловонный запах экссудата. Под воздействием микроорганизмов развивается бурная воспалительная реакция брюшины с тканевым распадом ее волокнистых и кле­точных структур и образованием экссудата, содержащего токсич­ные продукты. Перитонеальный экссудат является средой, в кото­рой происходит взаимодействие макро- и микроорганизмов. Он содержит бактериальные компоненты и токсические продукты, которые всасываются в кровеносное и лимфатическое русло и отравляют организм. Токсины и эндотоксины, попадая в систему воротной вены и большой круг кровообращения, вызывают дегенеративные изменения в печени, селезенке, почках, проявляют токсическое действие на мышцу сердца и центральную нервную систему. Большое значение в патогенезе эндотоксикоза придает­ся паралитической кишечной непроходимости, которая почти всегда наблюдается при послеоперационных перитонитах. Она рассматривается как следствие нарушения регионарного брыже­ечного кровотока, обусловленного общими расстройствами ге­модинамики и микроциркуляции. В кишечнике в связи с наруше­нием пищеварения и двигательной деятельности скапливается большое количество жидкости и газов, быстро размножаются микроорганизмы, возникают процессы брожения и гниения с образованием множества недоокисленных продуктов (аммиак, скатол, индол и др.). На фоне нарушенных кровообращения и микроциркуляции, действия токсинов и эндотоксинов, а также протеолитических ферментов возникают некробиотические про­цессы в кишечной стенке и нарушаются в ней процессы всасыва­ния, что способствует поступлению в кровоток высокомолекулярных продуктов гидролиза белков. При нарушении проходимости кишечной стенки через нее в брюшную полость поступают ток­сины и бактерии, увеличивая токсичность экссудата. Возникаю­щая активация симпатико-адреналовой и калликреин-кининовой систем, способствующая выбросу большого количества вазодилататоров и вазоконстрикторов, усугубляет микроциркуляторные нарушения. Последние создают предпосылки для изменений рео­логических свойств крови, а в целом приводят к метаболическим нарушениям и гипоксии тканей. Изложенный механизм микроциркуляторных и полиорганных нарушений может характери­зовать развитие и эндотоксического шока.

Клиническая картина послеоперационного перитони­та атипична, поскольку он развивается на фоне интенсивной те­рапии и особенного состояния больной, обусловленного после­операционным периодом.

При остром течении заболевания характерными будут следу­ющие симптомы: напряжение мышц брюшной стенки, сухость языка, рвота, боли в животе, тахикардия и др. Выраженность отме­ченных симптомов будет определяться в значительной мере при­чинными факторами (повреждение кишечника, прорыв гнойни­ка и т.д.). Перитониты с острым течением могут встречаться как сразу после операции (повреждение кишечника), так и в более отдаленные сроки (вскрытие сформировавшегося гнойника).

При остром течении болезни быстро развиваются паралитичес­кая непроходимость, почечная и печеночная недостаточность, рас­стройства дыхания и выраженные гемодинамические нарушения.

В гинекологической практике чаще наблюдается вялотекущий послеоперационный перитонит. При этом отмечаются усиление болей в животе, плохое отхождение газов и вздутие живота, ос­лабление перистальтики, сухость языка, тахикардия и ухудшение общего состояния

Диагностика послеоперационного перитонита представ­ляет определенные трудности, поскольку он возникает на фоне послеоперационного периода и имеет свои особенности. Наряду с клинической симптоматикой в распознавании перитонита существенное значение имеют вспомогательные методы исследования: обзорная рентгенография живота и малого таза, УЗИ, пункция брюшной полости через задний свод, клинические и биохимичес­кие исследования крови и мочи, а также лапароскопия.

Дифференциальная диагностика должна проводиться со спа­ечной кишечной непроходимостью, возникающей в послеопера­ционном периоде.

Лечение больных с послеоперационным перитонитом только оперативное, сочетающееся с комплексом консерватив­ных мероприятий по интенсивной терапии.

Предварительно проводится интенсивная предоперационная подготовка (2—3 ч). Релапаротомия предусматривает устранение источника перитонита, санацию и дренирование брюшной по­лости, дренирование тонкой кишки. Параллельно с релапаротомией и после нее проводятся, интенсивная антибактериальная терапия (местная и общая); инфузионные и дезинтоксикационные мероприятия; коррекция нарушений гомеостаза и рас­стройств гемодинамики, нарушений функции печени и почек; борьба с паралитической кишечной непроходимостью.

Брюшная полость вскрывается достаточным срединным раз­резом. Производится ревизия органов малого таза и брюшной полости (тщательно, последовательно и методично). Осуществ­ляется блокада брыжейки тонкой кишки 100—150 мл 0,25%раствора новокаина.

Многообразие причин послеоперационного перитонита, его форм и вариантов течения при неоднозначном состоянии боль­ных не позволяет рекомендовать унифицированных приемов при операциях. В каждом конкретном случае следует руководствоваться правилами оптимального объема операции с учетом состояния больной. Обязательными этапами операции являются промыва­ние брюшной полости, ее дренирование, нередко с последующим перитонеальным лаважем. Декомпрессия кишечника осуществ­ляется трансназальной интубацией тонкой кишки, с помощью энтеростомы, а также интубацией тонкой кишки ретроградным путем через цекостому. Хороший эффект в профилактике и лече­нии паралитической кишечной непроходимости наблюдается при продленной перитубарной анестезии.

Ведение послеоперационного периода после релапаротомии предусматривает следующие мероприятия:

• адекватное обезболивание с использованием анальгетиков, антигистаминных препаратов, спазмолитиков и ганглиоблокаторов;

• профилактика и лечение дыхательной недостаточности и ги­поксии с помощью продленной ИВЛ;

• лечение функциональной недостаточности сердечно-сосуди­стой системы введением быстродействующих и быстровыводящихся средств (строфантин, коргликон, мезатон, допамин, глюкокортикостероиды);

• сбалансированная адекватная антибактериальная терапия с антибиотиками (сочетанием полностью полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов) и других средств, вводимых местными и парентеральными путями;

• полноценная интенсивная корригирующая инфузионная те­рапия;

• коррекция метаболических, водно-электролитных нарушений, почечной и печеночной недостаточности;

• профилактика и лечение функциональной кишечной непро­ходимости;

• применение ингибиторов протеолитических и лизосомальных ферментов (контрикал, трасилол и др.).

Весьма эффективным в лечении послеоперационного пери­тонита, особенно вызванного анаэробными микроорганизмами, являются гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная детоксикация (гемолимфосорбция и др.).

Таким образом, лечение послеоперационного перитонита, как одного из тяжелейших осложнений, требует применения комп­лекса хирургических и консервативных мероприятий, интенсив­ной послеоперационной терапии.