Послеоперационные бронхолегочные осложнения

встречаются после операций чаще всех других (5—20%), хотя мно­гие из них не регистрируются (такие как трахеобронхит, трахеит и др.). К бронхолегочным осложнениям относятся: острый трахе­обронхит, пневмония, ателектаз.

Факторами риска возникновения послеоперационных легоч­ных осложнений являются пожилой возраст больных, заболева­ния дыхательной системы перед операцией, различные другие болезни, снижение иммуннорезистентности организма. Наркоз и массивная инфузионная терапия с перегрузкой сосудистого русла способствуют развитию таких осложнений.

Бронхолегочные осложнения после операций обусловлены инфицированием дыхательных путей как эндогенной, так и экзо­генной флорой.

Особо важная роль в их развитии принадлежит нарушениям микроциркуляции в легких, чему способствуют продолжитель­ный наркоз и различные отклонения в состоянии гомеостаза.

Послеоперационная пневмония может быть первичной и вторичной. Первичная пневмония возникает как самостоятель­ное осложнение после операции у больных с интоксикацией, гиповолемией, обменными нарушениями. Этому способствуют ма­лоподвижность, пожилой возраст, сердечно-сосудистая патология. Вторичная пневмония развивается вследствие генерализации гнойно-воспалительного процесса (перитонит, сепсис и др.).

Послеоперационные пневмонии обычно бактериального генеза появляются при снижении общих и локальных (бронхолегочных) иммунных механизмов при аспирации крови, мокроты, желудочно-кишечного содержимого, чему способствуют ателек­тазы и тромбозы мелких легочных артерий.

Воспалительный процесс имеет мелкоочаговый характер и локализуется в нижних отделах легких. Его развитию часто пред­шествуют острые трахеобронхиты, которые клинически выявля­ются уже в 1-е сутки заболевания.

Клинические симптомы пневмонии появляются уже на 2—3-и сутки послеоперационного периода и различаются в за­висимости от типа течения послеоперационной пневмонии. Клас­сическая ее форма характеризуется острым началом, кашлем с мокротой, высокой температурой, одышкой, признаками интоксикации с четкими физикальными изменениями (укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание и разнокалиберные хрипы в области очага поражения). При бронхопневмонии на первое место выступают симптомы бронхита. Стертая (вялое течение) форма пневмонии проявляется кашлем, признаками интоксикации и жестким дыханием с единичными сухими хрипами. Диаг­ностике пневмонии помогает рентгенологическое исследование. Следует проводить дифференциальную диагностику указанных форм пневмонии с инфаркт-пневмонией, которая возникает через 4—5 дней после операции вследствие тромбоза мелких легоч­ных артерий. Она характеризуется четкой симптоматикой: вне­запно возникающими болями в грудной клетке, затрудненным дыханием, кашлем с мокротой и примесью крови, нарастающей одышкой и высокой температрой. Гипостатическая пневмония наблюдается у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью. При ней появляются одышка, кашель, субфебрильная температу­ра и обильные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких.

Аспирационная пневмония характеризуется острым началом сразу после операции и выраженными симптомами бронхита, болями в грудной клетке, одышкой, кашлем и высокой темпера­турой.

Вторичные послеоперационные пневмонии развиваются на фоне генерализации гнойно-воспалительных процессов и про­текают обычно с быстро возникающими деструктивными изме­нениями в легких и неблагоприятным исходом.

Лечение послеоперационных пневмоний проводится с уче­том следующих принципов: устранение факторов, способствую­щих их развитию, и назначение интенсивной антибактериаль­ной терапии; коррекция нарушений гомеостаза; повышение защитных сил организма.

Существенным компонентом при лечении послеоперацион­ных пневмоний является устранение нарушений бронхиальной проходимости. С этой целью используются аэрозольные ингаля­ции муколитических и бронхорасширяющих средств, вибромас­саж, дыхательная гимнастика, физиотерапевтические процедуры. В тяжелых ситуациях производится удаление мокроты путем ас­пирации через назотрахеальный катетер, а при необходимости и лаваж дыхательных путей. С лечебной целью при инфаркт-пнев­монии и с профилактической при других формах пневмонии при­меняются антикоагулянты (гепарин или препараты непрямого действия).

Острый трахеобронхит развивается вследствие механи­ческих, клинических и инфекционных факторов: раздражение ды­хательных путей ингаляционными анастетиками и чистым кис­лородом; травмирование слизистых оболочек интубационной трубкой; недостаточное увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха; неэффективная предоперационная санация носоглотки; низкая асептичность наркозной аппаратуры.

Часто заболевание развивается у лиц, страдающих хроничес­кими заболеваниями дыхательных путей, курильщиц и при на­личии очагов инфекции в организме. При нем возникает отек сли­зистых оболочек бронхов, скопление в них слизи. При тяжелом течении трахеобронхита возникает переход катаральной формы его в гнойную, с образованием язвенных дефектов, деструкции не только слизистых оболочек, но и мышечных.

Клиническим проявлением болезни являются ка­шель, боли за грудиной, одышка, выделение мокроты. При повы­шении температуры и явлениях интоксикации следует проводить дифференциальную диагностику с пневмонией рентгенологи­ческими исследованиями.

Лечение предусматривает устранение нарушений дренаж­ной и вентиляционной функции бронхов. С этой целью прово­дятся ингаляции 2% раствором хлорида натрия, гидрокарбоната натрия, протеолитических ферментов, бронхолитиков. В состав аэрозолей добавляются антивоспалительные, антисептические и обезболивающие средства. Показано обильное питье теплой жид­кости (минеральные воды, чай с медом и др.).

По показаниям применяются антибактериальная терапия, кор­рекция других нарушений в организме.

Ателектазы легких бывают обтурационные при нарушении проходимости бронхов сдавлением извне и компрессионные вследствие сдавления легких плевральным выпотом. Частыми причинами послеоперационных ателектазов считаются бронхоспазм и обтурация бронхов слизью, аспированной кровью, рвот­ными массами, а также недостаточное увлажнение ингаляцион­ных газов, что приводит к сухости трахеобронхиального дерева, а это затрудняет его очищение. Развиваются ателектазы при гиповентиляции легких вследствие поверхностного дыхания в ран­нем послеоперационном периоде, при нарушениях состояния сурфактанта легких, обусловленных гипоксемическими и ишемическими состояниями и действием анестетиков, особенно при длительной искусственной (продолжительной операции) венти­ляции легких.

Клинически различаются долевые, тотальные и сегментар­ные ателектазы.

После операции долевой ателектаз характеризуется внезапным развитием цианоза после экстубации трахеи, одышкой, кашлем, отставанием грудной клетки и участием межреберных мышц в акте дыхания с выраженным болевым симптомом. Рентгенологи­чески выявляется гомогенное затемнение в соответствующей доле, изменение ее объема, высокое стояние купола диафрагмы, смещение тени средостения в сторону ателектаза. Подобные кли­нические проявления характерны и для более поздних долевых, а также тотальных ателектазов. Реже встречаются сегментарные и субсегментарные ателектазы. На фоне ателектазов создаются ус­ловия для развития пневмонии.

Лечение направлено на устранение причин, вызвавших ателектазирование. Для расправления легких используются дыхательная гимнастика, кашлевые движения, вибромассаж, ингаляции бронхорасширяющих средств (изадрина). При абтурационных ателектазах из бронхиального дерева выводится субстрат, их вызвавший (слизь, кровь и т.д.). Для этого назначаются ингаля­ции водно-кислородных аэрозолей, стимуляция кашля и санация трахеобронхиального дерева с помощью назотрахеального кате­тера или микроирригатора, введенного через интубационную трубку или микротрахеостому. При их неэффективности прово­дится инструментальная бронхосанация.

При лечении компрессионных ателектазов, связанных с на­коплением жидкости в плевральной полости, показаны пункция и аспирация содержимого с последующим введением антисепти­ков и антибиотиков. При всех видах ателектазов проводится оксигенотерапия в режиме положительного давления на выдохе, антибиотикотерапия.