Послеоперационные нарушения и их коррекция

Лечение и профилактика посиндромных нарушений проводят­ся с учетом полученных результатов обследования.

Послеоперационные боли продолжаются до 2—3 суток. Об­щепризнанным считается их устранение. С этой целью применя­ются анальгетики (промедол по 1 мл 20% раствора через 6 ч с инъ­екциями анальгина 50% раствора по 2 мл или другие препараты), седативные средства, электроанальгезия в течение 2—4 суток.

Тошнота и рвота наблюдаются лишь у отдельных больных и являются следствием наркоза, раздражения брюшины тампо­нами или обусловлены развившимся ацидозом. Инфузионная те­рапия, наркотики, оксигенотерапия и седативные средства способствуют их прекращению. Наличие этих симптомов продолжительное время с прогрессирующей интенсивностью свидетельсвуют о каких-то осложнениях.

Послеоперационный ацидоз может быть следствием недо­статочной оксигенации и вентиляции легких (гипоксия, гиперкапния) или обусловлен голоданием перед операцией, наруше­ниями функции печени и почек. Следует не допускать или устранять эти причины. При выраженном ацидозе показано вве­дение 150—200 мл 5% раствора бикарбоната натрия, 100—200 мл 5—10% раствора глюкозы, питье щелочных минеральных вод.

Коррекция нарушений макроциркуляции предусматрива­ет воздействие на три ее основных элемента: кровь, кровеносные сосуды и сердце.

Синдром гиповолемии (неадекватность ОЦК или его компо­нентов) устраняется с помощью инфузионной терапии. Ее зада­чами являются: восстановление ОЦК, состава крови, внутри- и внеклеточной жидкости; улучшение реологических свойств крови; профилактика и лечение возникших нарушений функции почек, печени, поджелудочной железы, кишечника и других органов; дезинтоксикация; парентеральное питание. Состав вводимых ком­понентов выбирается с учетом их уровня в крови, содержания электролитов, биохимических констант крови и суточной потреб­ности в калориях, предусматривается также поддержание нор­мального онко- и осмотического давления крови. Объем инфузии зависит от выраженности гиповолемии и определяется по показателям мониторного наблюдения (по эмпирической фор­муле: объем инфузии = 24 х (40 + масса тела). Инфузионные среды включают компоненты крови (эритроцитарная масса, плазма и др.), кристаллоиды (растворы хлорида натрия, хлорида калия, глю­козы и др., коллоиды (реополиглюкин, реомакродекс и др.) и сред­ства для парентерального питания (гидролизаты белков, амино­кислоты, растворы глюкозы).

Синдром нарушений микроциркуляции характеризуется бледно-серой окраской кожи, снижением кожной температуры, метаболическим ацидозом и накоплением недоокисленных про­дуктов (лактата) в крови. Коррекция этих нарушений осуществляется нормализацией ОЦК, применением реологически актив­ных инфузионных сред (реополиглюкин, гемодез) в сочетании с компламином (или тренталом), гепарином.

Синдром миокардиальной недостаточности клиничес­ки проявляется одышкой, цианозом, нестабильным артериальным давлением или гипотензией, тенденцией к повышению ЦВД, тахикардией. Для его терапии используются сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, курантил. Для улучшения нормального кровооб­ращения назначаются нитраты (нитроглицерин, нитронг), сти­муляторы β-адренорецепторов (изопротеренол, допамин) с вазодилататорами из ряда ганглиоблокаторов (бензогексоний, пентамин). Вазопрессоры в этой ситуации не показаны.

Синдром дыхательной недостаточности характеризу­ется одышкой, снижением кардиального напряжения кислорода (РаО₂), различными вариантами нарушений газообменнной фун­кции легких. Профилактика его осуществляется с помощью ИВЛ, которая по показаниям может быть продленной и после опера­ции на 2—3 ч и более.

Синдром коагулопатических нарушений имеет широкий диапазон сдвигов — от умеренной гиперкоагуляции, характерной для всего послеоперационного периода, до тяжелого ДВС-синдрома. Антикоагулянтная терапия является и профилактическим, и лечебным мероприятием. Гепарин назначается в дозах 10 000—20 000 ЕД в сутки с учетом показателей коагулограммы и наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений (ожирение, инфекция, травматичность операции, пожилой возраст и др.).

Церебральный синдром обусловлен прежде всего гипокси­ей мозга, связанной с гемодинамическими септическими и дру­гими нарушениями. Проявляется явлениями заторможенности или эйфории с переходом при прогрессировании в кому. В осно­ве синдрома лежит прогрессирующий отек мозга. Нормализация гемодинамики (онко- и осмотического давления), устранение ды­хательных нарушений и интоксикации являются ведущими ме­роприятиями по профилактике и лечению этого синдрома. Ис­пользуются средства для дегидратации мозга (осмодиуретики, гипертонические растворы глюкозы и др.).

Синдром недостаточности паренхиматозных орга­нов, как компонент синдрома полиорганной недостаточности, сочетается с нарушениями водно-электролитного и кислотно-ос­новного состояний. На профилактику и устранение полиорган­ной и полисистемной недостаточности фактически направлен весь комплекс интенсивной терапии. Кроме ранее изложенных методов, следует отметить важность использования протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол), коферментных препаратов (кокарбоксилаза), коррекции метаболических нарушений, а также изменений кислотно-основного и водно-электролитного состояний.

Профилактика и лечение пареза кишечника в послеопера­ционном периоде имеют особую значимость и должны прово­диться всем больным. С этой целью применяется комплекс ме­роприятий: активный метод ведения больных (вставание в первые сутки после операции, ЛФК), газоотводная трубка и различные клизмы, гипертонический раствор хлористого натрия, фармокологические средства для стимуляции функции кишечника (прозерин, питуитрин, убретид).

При задержке мочеиспускания проводятся следующие ме­роприятия: грелка на область пузыря, поливание половых орга­нов теплой водой, сульфат магния (3—5 мл 25% раствора), уро­тропин (5—10 мл 40% раствора), питуитрин (по 1 мл 2 раза в сутки). Если эти мероприятия не помогают, приходится делать катетери­зацию с последующим промыванием мочевого пузыря дезинфи­цирующими растворами.

Наблюдение за состоянием швов операционной раны вклю­чает ежедневный осмотр и смену повязки. Возможное повыше­ние температуры, связанное с нагноением операционной раны, возникает на 3—5-е сутки и требует дополнительных мероприя­тий. При нормальном течении послеоперационного периода швы снимаются на 7—8-е сутки с брюшной стенки и 5—6-е сут­ки с промежности. Выписываются больные из стационара на 8—12-е сутки.

В гинекологической практике при ведении больных в после­операционном периоде особого внимания заслуживает оценка функционального состояния эндокринных органов. Функ­циональное состояние гипоталамуса, гипофиза, надпочечников и щитовидной железы изменяется неоднозначно (от тенденции к активации до депрессии) в зависимости от исходного состоя­ния и объема операции. Гинекологические операции в большин­стве случаев сопровождаются повреждением яичников (от резек­ции до полного удаления с обеих сторон) и других половых органов, влияющих на состояние гормонального гомеостаза и особенно процессы стероидогенеза. Уже в ранние сроки (в пер­вую неделю) послеоперационного периода при удалении обоих яичников возможно появление симптомов посткастрационного синдрома, что требует гормональной коррекции. С этой целью показана заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами. Она может проводиться по типу циклической (в 1-ю фазу цикла — эстрогенные соединения, во 2-ю — гестагены) или с использованием синтетических прогестинов (комби­нированных эстроген-гестагенных синтетических гормональных средств), а также растительных гормонально-активных средств (климадинон, мастодинон и др.). Такая терапия может быть пока­занной еще в более широком диапазоне для гинекологических больных в отдаленные сроки после операции. Препараты коры надпочечников и щитовидной железы назначаются с учетом их функционального состояния.

Питание больных в послеоперационном периоде следует индивидуализировать с учетом общего состояния, характера опе­рации и функции желудочно-кишечного тракта. Особенно в пер­вые двое суток назначается стол 0, затем стол 2 с переводом в тече­ние 4—5 дней на общий стол при отсутствии противопоказаний. Основными условиями для перевода на общий стол являются от­сутствие пареза кишечника и наличие стула после клизмы (на 3-и сутки после операции).

Применение физиотерапевтических процедур в после­операционном периоде получило всеобщее признание. Преформированные лечебные факторы назначаются уже со 2-х суток пос­ле операции, в отделении интенсивной терапии, а затем в кабинете физиопроцедур. Используются токи ультравысокой частоты (ап­параты УВЧ-30, УВЧ-66 и др.), электрофорез цинка, низкочастот­ная магнитотерапия в виде пульсирующего тока в прерывистом режиме (аппарат «Полюс-1»), гипербарическая оксигенация (ГБО) курсами по 3—4 процедуры. Нами разработана и широко использу­ется импульсная магнитотерапия (ИМП) с помощью аппарата «Сета»-1.

Полученные результаты свидетельствуют о большой эффек­тивности ИМП, что объясняется противовоспалительным, анальгезирующим и активирующим метаболические процессы дей­ствием.

Антибактериальная терапия занимает важное место в ле­чении и профилактике гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. В зависимости от степени риска раз­вития послеоперационных гнойных осложнений определяются интенсивность и продолжительность антибактериальной тера­пии. В ряде случаев (наличие гнойно-воспалительных процессов в организме) она назначается еще в предоперационном периоде. Из множества антибиотиков и других антибактериальных средств необходимо выбрать наиболее подходящие в каждом конкретном случае. При этом учитываются цель антибиотикотерапии (про­филактическая, лечебная), степень риска возникновения гной­ных осложнений, индивидуальная восприимчивость и характер хирургического вмешательства. При наличии инфекции важно определить ее чувствительность к антибиотикам. При этом чаще используются сочетания антибиотиков или комбинированная антибактериальная терапия с учетом вида возбудителя и степени тяжести процесса.

В целом при назначении антибактериальной терапии в после­операционном периоде следует придерживаться определенных принципов: определить показания; выбрать необходимые сред­ства (пути их введения); необходимость сочетаний или комби­нированной терапии; ее продолжительность; оценка эффектив­ности; предусмотреть возможность необходимого чередования (смены антибиотиков); помнить о побочных эффектах.

Параллельно с антибактериальными назначаются средства (нистатин, леворин) для профилактики кандидоза.