Течение и ведение послеоперационного периода

Послеоперационный период — это время от момента опера­ции до выздоровления или перевода больной на инвалидность. В этот период больная находится в определенном состоянии, кото­рое обусловлено предшествующей болезнью, оперативным вмешательством по ее устранению и наркотическими средствами, применяемыми во время операции. В целом послеоперационное состояние больной следует рассматривать как «послеоперацион­ную болезнь» — переходный период от стрессового состояния к выздоровлению. Стресс вызывается операцией и наркозом, а вы­ход из него зависит от исходного состояния (основной болезни и предоперационной подготовки), результатов операции и меха­низмов адаптационной защиты у больной.

Проявляется это в изменениях состояния гомеостаза и жизне­деятельности всех органов и систем организма. Несмотря на выраженные индивидуальные различия, имеется ряд общих законо­мерностей, характеризующих течение послеоперационного пе­риода. Операция и наркоз приводят к определенным патофизио­логическим изменениям в организме. Они в общем плане и отражают его ответную реакцию на операционную травму. При этом мобилизуются системы защитных факторов и компенсатор­ных механизмов, направленных на устранение негативных по­следствий операционного стресса и восстановление гомеостаза. Принципиально операция не вызывает новых обменных процес­сов, а изменяет лишь их интенсивность, соотношение катаболических и анаболических реакций. По их выраженности в после­операционном периоде выделяют три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую.

Катаболическая фаза наблюдается у всех больных от 3 до 5 дней, но степень ее выраженности зависит от тех изменений в организме, которые имели место до операции, ее тяжести (объем, продолжительность, кровопотеря) и качества послеоперационно­го ухода (коррекции и компенсации гиповолемии, нарушений метаболических процессов и функционального состояния различ­ных органов и систем). Ее следует рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на быструю доставку субстра­тов метаболизма и пластических компонентов.

Главным явлением этой фазы считается повышенный распад белка, что обусловливает уменьшение не только количества мы­шечной массы и соединительной ткани, но и дефицит фермент­ных белков. Прежде всего утилизируются белки печени, плазмы крови и желудочно-кишечного тракта. Именно в этих системах отмечается недостаток ферментов. Потери белка в организме в течение этой фазы составляют 200—500 г. Особенно это небла­гоприятно протекает при исходной гипопротеинемии. Катаболи­ческая фаза проявляется рядом нейроэндокринных реакций: ак­тивацией функций гипоталамуса и гипофиза, симпатико-адреналовой системы, повышенным синтезом и поступлением в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона, АКТГ, ТТГ. В крови снижается уровень инсулина и повышается количество гликогена, усиливается синтез ренина и ангиотензина. Нейрогуморальные нарушения, и особенно гиповолемия, приводят к из­менениям сосудистого тонуса, спазму сосудов, нарушениям кровообращения и микроциркуляции тканевого дыхания, гипоксии и метаболическому ацидозу. Эти изменения сопровождаются на­рушениями водно-электролитного баланса, выходом жидкости из кровеносного русла в межтканевые пространства и клетки, а это приводит к сгущению крови и стазу форменных элементов. Изменения метаболизма характеризуются преобладанием анаэробного гликолиза над аэробным вследствие тканевой гипоксии. На этом фоне нарушается функциональное состояние ряда органов и си­стем в организме, прежде всего сердца, почек и печени.

Клинически катаболическая фаза характеризуется комплексом системных синдромов. Дыхательный синдром проявляется уча­щенным и менее чем в норме глубоким дыханием со снижением жизненной емкости легких на 30—50%. Поверхностное дыхание может быть связано с болями, парезом кишечника и т.д.

Кардиальный синдром характеризуется учащением пульса, повышением артериального давления, снижением ударного объ­ема сердца, возникновением экстрасистолий. На этом фоне от­мечается бледность кожных покровов.

Неврологический синдром развивается вначале вследствие влияния наркотических и седативных веществ, способствующих заторможенности, сонливости и нередко безучастности к окру­жающей обстановке. В последующем из-за прекращения действия наркотических средств и усиления болей возникают беспокой­ство, неустойчивость психической деятельности, что проявляет­ся возбуждением или угнетением. Нарушение психической дея­тельности может усугубляться при возникновении осложнений, усиливающих гипоксию, вплоть до развития послеоперационно­го психоза.

По этому синдрому можно выделить две группы больных: предъявляющих массу жалоб и требований, не всегда обоснован­ных, и совершенно «спокойных», которые могут скрывать (терпе­нием) симптомы возникших осложнений.

Гепаторенальный и кишечный синдромы развиваются в связи с нарастанием диспротеинемии, ферментными нарушениями, снижением кинетики желудочно-кишечного тракта и мочевых путей. Вследствие снижения почечного кровотока усиливается диурез, чему способствует и повышение уровня альдостерона. Снижение перистальтики кишечника приводит ко вздутию живо­та, явлениям пареза кишечника.

Фаза обратного развития — это переходное состояние меж­ду катаболической и анаболической фазами. Начинается через 3— 5 дней и продолжается 4—5 дней. В этот период происходит фак­тически исчезновение всех негативных синдромных проявлений катаболической фазы. При отсутствии осложнений к 4—5-му дню после операции отмечается исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Кожа становится розового цве­та, дыхание глубоким, более редким. Снижается частота сердеч­ных сокращений, нормализуется артериальное давление. Активи­зируется функция кишечника, появляются газы, стул. Повышается диурез. Больные становятся более активными, с полной адекват­ностью оценки своего состояния и окружающей обстановки.

Анаболическая фаза характеризуется активацией метаболи­ческих процессов — усилением биосинтеза белка, гликогенов и жиров, потерянных в периоды операции и катаболической фазы. Повышение уровня белка в крови и органах обеспечивает репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. В связи с увеличением продукции соматотропного гормона, обладающе­го антиинсулиновым эффектом, восстанавливаются запасы гли­когена. Восстанавливается функциональная активность сердечно­сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта.

Улучшаются самочувствие и настроение больных, повышает­ся аппетит, что трактуется как выздоровление. В эту фазу выписы­ваются из стационара. Однако анаболическая фаза продолжается до восстановления массы тела и полного выздоровления. По вре­мени это зависит от тех же обстоятельств: исходного состояния, тяжести операции, осложнений во время операции и в послеопе­рационном периоде. Поэтому продолжительность ее может быть до 3—5 недель.

Ведение послеоперационного периода осуществляется с уче­том особенностей его течения по этапам. После операции боль­ная переводится в отделение интенсивной терапии, в котором имеются условия для ее проведения, мониторного наблюдения за функциональным состоянием основных систем жизнедеятель­ности организма и оказания при необходимости экстренной по­мощи по всем направлениям.

Интенсивное наблюдение за послеоперационной больной предусматривает постоянное наблюдение за общим состоянием и самочувствием, цветом кожных покровов, функциональным состоянием органов и систем.

Постоянную информацию обеспечивают мониторные систе­мы, регистрирующие ЧСС, артериальное и центральное венозное давление, ЭКГ, сердечный выброс, частоту дыхания, насыщение крови кислородом, потребление кислорода тканями и др. Перио­дическая информация включает функциональные (ОЦК и его компоненты, сердечный выброс, вентиляционно-перфузионные отношения в легких, диурез и др.), лабораторные и биохимические (КОС, константы крови, показатели билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, осмоляльности, свертывающей системы крови и др.) данные. Совершенно нет необходимости в таком интенсив­ном слежении и обследовании всех послеоперационных больных. Должный объем таких исследований определяется в каждом кон­кретном случае (больные I—II—III степени тяжести, или легкие, средние и тяжелые): одним больным должен проводиться мини­мум таких исследований, а другим — в максимальном объеме.