Заболевания вульвы и влагалища

Рак вульвы по своей частоте составляет до 4% от общего числа злокачественных опухолей женского генитального тракта. Сред­ний возраст больных составляет 60 лет, а наиболее частым гистологическим типом опухоли является сквамозноклеточная карци­нома вульвы. Среди доказанных факторов риска развития данно­го заболевания важное место занимает экстрагенитальная пато­логия: атеросклероз, ожирение, диабет и гипертония, что объясняет высокую частоту названных заболеваний у больных раком вульвы и требует учета в предоперационной подготовке и проведении анестезии.

Хирургические подходы применяются как в лечении собствен­но рака вульвы, так и при фоновых и предраковых ее процессах. К последним относятся остроконечные кондиломы, крауроз, лей­коплакия, дисплазия вульвы и болезнь Педжета. Больные с краурозом и лейкоплакией вульвы нередко имеют признаки клеточной атипии в биопсийном материале, и наоборот, около 50% боль­ных раком вульвы имеют фоновые и предраковые процессы в анамнезе или как сопутствующее заболевание.

Операция удаления кондилом вульвы описана в гл 11 настоя­щего руководства. В остальных случаях перечисленных заболева­ний применяется локальная эксцизия или простая вульвэктомия в зависимости от степени распространенности процесса.

Описание хода операции простой вульвэктомии. Операция проводится под общим обезболиванием. Женщина укладывается на операционный стол в положение литотомии. Об­ласть предполагаемого иссечения вульвы ограничивается двумя раз­резами: внутренним и наружным. Наружный разрез начинается сверху — на 2 см выше клитора, сбоку полностью охватывает боль­шие половые губы с обеих сторон, а внизу заканчиваются на 1—2 см выше анального отверстия. Внутренний разрез имеет оваль­ную форму, охватывает преддверие влагалища и наружное отверстие мочеиспускательного канала, начинаясь сверху на 1 см выше его.

Вульва и кожные покровы между двумя разрезами иссекаются вместе со слоем подлежащей подкожной клетчатки на глубину 1,5 см. Ушивание образовавшегося дефекта ткани производится послойно кетгутовыми и шелковыми швами. Важным моментом ушивания является контроль степени натяжения тканей в облас­ти наружного отверстия мочеиспускательного канала и преддве­рия влагалища во избежание формирования послеоперационных стриктур.

Предоперационное обследование больных раком вульвы вклю­чает проведение хирургической биопсии пораженных тканей с целью оценки размеров первичной опухоли и степени ее инвазии, а также обследование паховых и бедренных лимфоузлов — потенциальных очагов первичного метастазирования. До 22% боль­ных раком вульвы имеют сопутствующие злокачественные опу­холи иной локализации (чаще всего — рак шейки матки), что также требует учета в ходе предоперационной диагностики.

Дальнейшее хирургическое лечение производится в соответ­ствии с установленной стадией процесса. При раке вульвы I ста­дии возможно выполнение радикальной локальной эксцизии по­раженных тканей в сочетании с удалением пахово-бедренных лимфоузлов. Критериями радикальности локальной эксцизии является удаление первичного очага с прилежащими здоровыми тка­нями на расстоянии не менее 2 см от края поражения, а также глу­бина удаления подлежащих тканей. Они иссекаются на глубину до фасции, покрывающей снизу урогенитальную диафрагму, а образовавшийся дефект тканей в последующем ушивается в 2 слоя.

У больных раком вульвы I стадии частота рецидивов после данного вмешательства сравнима с таковой после проведения вульвэктомии. В то же время локальная радикальная эксцизия является гораздо менее травматичной операцией, что весьма по­ложительно сказывается на частоте и тяжести послеоперацион­ных осложнений, негативных последствий физиологического и психологического характера, нарушений сексуальной функ­ции у больных после операции. В то же время обязательным усло­вием проведения локальной операции является тщательное пред­операционное обследование с учетом тенденции рака вульвы к мультицентричному росту.

При II и III стадии заболевания больным показана операция радикальной вульвэктомии в сочетании с удалением паховых и бедренных лимфоузлов. Ткани могут удаляться как единым бло­ком, так и раздельно, причем в последнее время все чаще встреча­ется второй вариант вмешательства — менее травматичный, который может выполняться одновременно двумя бригадами хирургов. Это заметно сокращает длительность операции, что весьма существенно, учитывая средний возраст больных и часто­ту встречаемости у них экстрагенитальной патологии, упоминав­шейся выше. В ходе радикальной вульвэктомии подлежащие тка­ни также удаляются на глубину до урогенитальной диафрагмы. Удаление паховых и бедренных лимфоузлов производится в пределах скарповского треугольника с учетом анатомии фасциальных футляров на глубину до поверхностных мышц бедра. При явных признаках метастазирования в паховых лимфоузлах должен решаться вопрос о целесообразности выполнения лимфаденоэктомии тазовых лимфоузлов.

К основным послеоперационным осложнениям радикальной вульвэктомии относятся послеоперационные серомы, отеки ног, раневая инфекция, стриктуры наружного отверстия мочеиспускательного канала и влагалища. В послеоперационном периоде (иногда — до операции) больным со II и III стадиями назначается лучевая терапия. Противовирусное лечение также является жела­тельным компонентом послеоперационной реабилитации, учи­тывая этиологическую роль вирусов папилломы и герпеса второ­го типа в развитии рака вульвы.

Рак влагалища представляет собой еще одно весьма редкое онкогинекологическое заболевание. Его частота составляет 1—2%от общего числа опухолей женской половой сферы, 80—90% из них являются метастатическими опухолями, а большинство первич­ных представляют собой сквамозноклеточную карциному с наи­более частой локализацией — по задней стенке верхней трети влагалища. Хирургическое лечение редко применяется при раке влагалища, ограничиваются в основном локальной эксцизией опухоли при I стадии заболевания. В остальных случаях приме­няются лучевые и химиотерапевтические методы.