Заболевания шейки матки

Рак шейки матки принадлежит к числу наиболее изученных онкогинекологических заболеваний. Разработка методов его ди­агностики и лечения, имеющая многолетнюю историю, привела ксущественному снижению распространения этого заболевания исмертности от него. Существование четкой иерархии фоновых и предраковых процессов шейки матки, а также наличие надеж­ных критериев скриннинга и методов ранней диагностики дает возможность применения хирургических методов уже на самых ранних стадиях рака и предрака. Таким образом, на современном этапе появилась возможность добиться снижения удельного веса радикальных операций по поводу данного заболевания.

При тяжелых формах дисплазий шейки матки и cancer in situадекватный объем хирургического вмешательства обес­печивается выполнением конусовидной ампутации шейки мат­ки по Штурмдорфу (описание и ход операции — см. в гл. 12), на­ряду с которым могут применяться диатермоэлектроэксцизия и лазерная конизация шейки матки. Более того, в последнее время предпринимаются попытки применения еще более щадящих методов лечения данной патологии. Это связано с тем, что при стабильных цифрах заболеваемости отмечается заметное снижение среднего возраста пациенток с тяжелыми дисплазиями и неинвазивными формами рака шейки матки. Учитывая значительную долю женщин молодого возраста среди данной категории боль­ных, а также побочные эффекты конизаций — стенозы и дефор­мации цервикального канала, снижение фертильности, риск пос­ледующего невынашивания беременности, кровотечений, частота которых достигает 2—12%, применение консервативно-хирургических методов не лишено актуальности. К таковым от­носятся электрокоагуляция, лазерная вапоризация эпителия зоны трансформации шейки матки и криовоздействие на шейку матки в режиме замораживание — оттаивание — повторное заморажи­вание. Показаниями в пользу выбора данных методов являются непринадлежность больной к группам риска по развитию рака шейки матки, незавершенность репродуктивной функции и мо­лодой возраст пациентки, а также ее готовность к адекватному послеоперационному диспансерному наблюдению, лечению и реабилитации. Условием применения консервативных методик должно быть надежное исключение инвазивных форм рака. Зона трансформации шейки матки, ответственная за проявление 70—80% случаев рака, должна полностью визуализироваться при про­ведении предоперационной кольпоскопии и быть тщательно исследована на предмет признаков инвазии. Результаты кольпо­скопии должны соотноситься с данными исследования цитологических мазков, материала прицельной биопсии и кюретажа цер­викального канала, подтверждающими отсутствие стромальной инвазии опухоли.

Применение электрокоагуляции и лазерной вапоризации обес­печивает достижение надежной зоны некроза, достигающей в за­висимости от параметров воздействия 7 и более миллиметров с прилежащей зоной сублетального повреждения и реактивных изменений. Проведение криодеструкции требует наличия зонда, под­ходящего по форме и размеру к очагу поражения, при этом оптимальный размер зоны замораживания должен на 5—7 мм пре­вышать размер патологического очага. Детали применения опи­санных методик при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки выходят за рамки настоящей главы, но достаточно полно освещены в соответствующих руководствах (Русакевич П.С., 1999).

Согласно многолетним наблюдениям, консервативные и кон­сервативно-хирургические методы лечения рака шейки матки in situ и тяжелых дисплазий показали достаточную эффективность и низкий процент рецидивов при условии соблюдения методики выполнения (Elkas J.C. et al., 2000; Patsner В., 1994). Подавляющее большинство известных случаев рецидивов связано с дефектами предоперационного обследования больных и обусловлено предсуществующими лечению инвазивными формами рака. При этом гистологическое исследование удаленных тканей не всегда ре­шает данную проблему. Это связано с тем, что общим недостат­ком консервативных методик является низкая информативность гистологического исследования операционного материала вви­ду появления артефактов в тканях, удаленных методом электро- или лазероконизации, либо даже полная его невозможность в слу­чае лечения криовоздействием. Таким образом, несмотря на оче­видные преимущества, применение консервативно-хирургичес­ких методов при тяжелых формах дисплазий и раке in situ должно быть достаточно обоснованным и подготовленным.

При микроинвазивных формахрака шейки матки (ста­дия Iа 1) подход к хирургическому лечению сводится к выбору между конусовидной ампутацией шейки матки по Штурмдорфу и операцией экстрафасциальной экстирпации матки с/без придат­ков в зависимости от возраста женщины и завершенности репро­дуктивной функции. Описание и ход операции экстирпации мат­ки подробно изложены и иллюстрированы в главе 14. Ввиду крайней редкости яичниковой локализации метастазов рака шей­ки матки (не более 0,5%) в большинстве случаев у женщин менопаузального возраста представляется возможным воздержаться от удаления придатков. Экстрафасциальная техника выполнения гистерэктомии имеет свои технические особенности. Она пре­дусматривает удаление тела и шейки матки с прилежащими к ней тканями. Последнее требование обусловливает одну из техничес­ких особенностей операции — глубокую отсепаровку не только переднего, но и заднего листков широкой связки матки с частич­ным обнажением прямой кишки, что необходимо для полного удаления ткани, расположенной парацервикально.

Наличие стромальной инвазии более 3 мм (стадия Iа2), а так­же ранние инвазивные формырака (стадии Iб и IIа) являются показанием для выполнения операции радикальной гистерэкто­мии по методу Вертгейма с сопутствующей лучевой терапией или без нее. При этом объем удаляемых тканей включает в себя матку, шейку матки, верхнюю треть влагалища, парацервикальные тка­ни и параметрий единым блоком, а также крестцово-маточные связки и медиальную часть (до 1/2) кардинальных связок. По ходу операции производится выделение мочеточников на протяжении до мочевого пузыря.

Описание хода операции Вертгейма

Операция производится под общим обезболиванием, женщи­на располагается горизонтально на операционном столе, кото­рому после вхождения в брюшную полость придается положение Тренделенбурга. Особенностью операции Вертгейма является необходимость манипуляций в ограниченном пространстве ма­лого таза, что делает необходимым создание адекватного доступа к операционному полю. В качестве разреза передней брюшной стенки применяется как продольная срединная лапаротомия с обходом пупка справа, так и поперечный разрез с частичным пересечением прямых мышц живота (разрез по Черни). Тип разреза решается индивидуально в зависимости от анатомии и морфометрических особенностей больных.

Ревизия органов брюшной полости, выполняемая по вскрытии брюшины, включает в себя визуальное и пальпаторное обследо­вание париетального листка брюшины, сальника, печени, желч­ного пузыря и желудка. Обязательно также пальпаторное обследование органов и лимфоузлов забрюшинного пространства. При необходимости образцы тканей, выпотной жидкости из брюш­ной полости, смывы с поверхности брюшины отправляются для срочного исследования в патогистологическую лабораторию.

После выведения матки из раны, перемещения и изоляции пе­тель кишечника в верхние отделы брюшной полости производит­ся ревизия органов малого таза. Уточняются анатомия матки и придатков, особенности связочного аппарата, объем и локализа­ция метастазов, состояние лимфатических узлов, анатомия моче­точников и крупных сосудов области малого таза. На этой стадии окончательно уточняются показания к операции, а в некоторых случаях делается вывод о неоперабельности больной.

Лигирование и пересечение круглых и воронко-тазовых свя­зок выполняются типично; после наложения зажимов, лигатур и их пересечения широко раскрывается пространство между пере­дним и задним листками широкой маточной связки. Брюшина пузырно-маточной складки рассекается на участке между культями круглых связок, а мочевой пузырь отделяется от передней по­верхности матки по средней линии острым путем на протяжении до верхнего свода влагалища.

По обеспечении широкого доступа в область параметриев вскрывается фасция, покрывающая подвздошные сосуды. После­дние освобождаются от покрывающей их клетчатки, после чего четко выявляется анатомия мочеточников, подвздошной артерии и вены, а также n. genitofemoralis, что позволяет приступить к удалению общих подвздошных лимфоузлов. Для этого клетчатка, по­крывающая сосуды, отделяется от них вместе с латеральной, срединной и медиальной цепочками лимфоузлов до уровня би­фуркации подвздошной артерии посредством раскрытых длин­ных тупоконечных ножниц. Отделение наружных подвздошных лимфоузлов, также подразделяющихся на три цепочки, выполня­ют до уровня паховой связки, где располагается самый нижний узел этой группы — узел Пирогова—Розенмюллера—Клоке. Мел­кие внутренние подвздошные лимфоузлы также отделяются вме­сте с клетчаткой от подвздошной артерии и вены после предвари­тельного рассечения тонкой фасции, их покрывающей. Данный этап операции может сопровождаться кровотечением из внутрен­ней подвздошной вены, профилактикой и важным условием оста­новки которого является тщательная предварительная отсепаровка подвздошной вены от прилежащих к ней тканей. То же условие необходимо и для последующего выделения запирательной груп­пы лимфоузлов, расположенных в клетчатке одноименной ямки позади подвздошной вены. Все лимфоузлы указанных групп выде­ляются единым блоком, после чего должны быть отделены от зад­ней поверхности мочевого пузыря и ребра матки, а затем иссека­ются и удаляются из операционной раны. Прежде чем перейти к следующему этапу операции — перевязке маточных сосудов, про­водится тщательная ревизия операционного поля на предмет ос­тавшихся лимфатических узлов, которые должны быть удалены.

Наложение зажима и пересечение маточной артерии произ­водятся под контролем зрения латеральнее мочеточника, кото­рый хорошо визуализируется к данному этапу операции.

Далее становится возможным приступить к удалению парацервикальной и парауретральной клетчатки с содержащимися в них лимфоузлами. Для этого сначала выполняется выделение моче­точников на протяжении до самого их устья. Предварительно пе­ресекаются тонкие волокна пузырно-маточной связки. Важно также тщательно отделить мочеточник от подлежащей кардинальной связки, что необходимо для последующего радикального иссече­ния последней. По выделении устьев мочеточников завершается отсепаровка задней стенки мочевого пузыря от передней поверхности влагалища до уровня средней его трети. По завершении этого этапа переходят к лигированию и пересечению крестцово-маточных связок и отсепаровке прямой кишки.

Разрез брюшины, покрывающей заднюю стенку матки, прово­дят на 2—3 см ниже места прикрепления крестцово-маточных связок. Прямая кишка с покрывающей ее брюшиной отделяется кзади острым путем, после чего становится хорошо видимым параректальное пространство. Теперь становится возможным нало­жение зажима на крестцово-маточные связки у самого крестца, крестцово-маточные и крестцово-влагалищные связки пересека­ются, после чего завершается отделение прямой кишки от задней стенки влагалища острым путем.

Таким образом, последним этапом перед удалением матки яв­ляется лигирование и пересечение крестцово-маточных связок. Существенный момент операции — отсечение этих связок непо­средственно у самой тазовой стенки ниже и латеральнее внут­ренней подвздошной вены. Далее, после отсечения паракольпиев (клетчатка с лимфоузлами отходит к препарату), длинные зажи­мы накладываются на границе верхней и средней третей влага­лища, препарат отсекается и удаляется из операционной раны.

В забрюшинном пространстве оставляются дренажные трубки для последующего активного дренирования в послеоперационном периоде. Обработка и ушивание культи влагалища, перитонизация и ушивание передней брюшной стенки выполняются типично.

Другим вариантом гистерэктомии, применяемым у больных раком шейки матки, является радикальная экстирпация матки по Мейгсу. В отличие от метода Вертгейма, на протяжении до стенок таза удаляются не только параметрии и парацервикальная клет­чатка, но и паравагинальные ткани. Крестцово-маточные связки не резецируются, а удаляются полностью до точек их прикрепле­ния к крестцу. Помимо большей радикальности, гистерэктомия по Мейгсу также отличается более высокими травматичностью, кровопотерей (800 мл и более) и процентом осложнений.

Наиболее часто встречающимися послеоперационными ос­ложнениями после радикального лечения рака шейки матки яв­ляются формирование урогенитальных свищей, кишечная непроходимость, формирование лимфатических кист, тромбоэмболические осложнения, атония мочевого пузыря.

Существуют и более радикальные варианты оперативных вме­шательств, применяемые при поздних формахрака шейки матки стадий IIб—IV. Они используются, как правило, лишь при неудовлетворительных результатах лучевой терапии или в случаях воз­никновения рецидивов опухоли в области таза после максимально возможного курса лучевой терапии, при условии отсутствия отда­ленных метастазов. При расширенной радикальной гистерэктомии в дополнение к тканям, удаляемым при операции Вертгейма и Мейгса, также удаляется клетчатка, окружающая мочеточники, верхняя пузырная артерия с прилежащей клетчаткой и лимфоузлами, а так­же до 3/4 влагалища. В исключительных случаях описывается при­менение операций частичной экзентерации в области малого таза. Особенности послеоперационной реабилитации больных ра­ком шейки матки обусловлены существующими данными о вирусной этиологии данного заболевания. Онкогенные виды вируса папилломы человека (серотипы 16, 18, 31, 33, 45 и 56), встречаю­щиеся у 80% и более пациенток, не могут быть полностью элими­нированы с помощью одних лишь хирургических методов. Таким образом, в отличие от других больных, перенесших онкогинекологические операции, постхирургическая реабилитация женщин, больных раком шейки матки, включает противовирусную тера­пию. Она актуальна не только с целью предотвращения рецидивов у пациенток, перенесших органосохраняющие операции, но и у больных после радикального вмешательства для профилактики заболеваний влагалища и вульвы вирусной этиологии.