Заболевания тела матки

Специфика хирургического лечения рака тела матки связана с рядом особенностей патогенеза и эпидемиологии данного заболе­вания. По данным международной федерации акушеров и гинеко­логов (FIGO) за 1998 г. около 75% случаев рака тела матки на момент выявления относится к стадии I, при этом средний возраст больных на момент выявления составляет 59 лет. В связи с этим оператив­ные вмешательства широко применяются у больных данным забо­леванием, а целесообразность выполнения органосохраняющих операций, в отличие от рака шейки матки, не является столь акту­альной. Кроме того, при лечении атипичных гиперплазии эндомет­рия у женщин с незавершенной репродуктивной функцией могут применяться и консервативные методы гормонального лечения.

По гистологической структуре 95% рака тела матки относится к аденокарциномам, более 2/3 из которых являются гормонозависимыми. В зависимости от степени дифференцировки от 46 до 82% аденокарцином обладают рецепторами к эстрогенам и/или прогестерону (Creasman W.T. et al., 1985). По этой причине объем хирургического вмешательства, как правило, предусматривает удаление яичников, как обязательный компонент.

Наконец, важным фактором, определяющим тактику оператив­ного лечения рака тела матки, являются особенности метастазирования последнего. Высокодифференцированные и гормонозависимые формы, а также рак эндометрия с инвазией менее 1/2 миометрия не склонны к раннему проявлению метастазов. Ти­пичным объемом операций, применяемым у больных раком тела матки, является экстирпация матки с придатками (ход операции и описание — см. гл. 14).

Низкодифференцированные формы способны к раннему метастазированию, первым этапом которого являются наружные и внутренние подвздошные, а также запирательные лимфоузлы. В этих случаях интраоперационная диагностика крайне важна для стадирования и оценки распространенности заболевания. Она включает забор перитонеальной жидкости или перитонеальных смывов на цитологическое исследование; макроскопическое ис­следование удаленной матки, размеров опухоли и степени инва­зии для уточнения объема операции; биопсию или удаление та­зовых лимфоузлов (по показаниям)

Следует отметить, что отсутствие визуального или пальпаторного увеличения тазовых лимфоузлов не является критерием для отказа от их биопсии. Лишь 10% больных I стадией рака тела мат­ки с вовлечением тазовых и 46% — парааортальных лимфоузлов имеют их макроскопическое или пальпаторное увеличение на момент оперативного вмешательства. Биопсия лимфоузлов не является обязательной лишь при опухолях I стадии с инвазией менее 33% и II стадии без инвазии в миометрий (риск метастазирования менее 4%) и опухолях IV стадии.

При распространении опухоли за пределы внутреннего зева выполняется операция Вертгейма ввиду возможности метастазирования по типу рака шейки матки.

Предоперационная подготовка помимо лучевой терапии мо­жет включать гормональное лечение (при отсутствии противо­показаний). Применение гестагенов, андрогенов, агонистов гонадотропина или их сочетания в предоперационном периоде может уменьшать размеры опухоли, ее кровоснабжение, создавая более благоприятные условия для проведения операции и снижая риск осложнений.

Послеоперационный прогноз, как правило, благоприятен для больных с I стадией рака тела матки, при II стадии рецидивы до­стигают 30% и требуется назначение лучевой терапии. После­операционный период может осложняться симптоматикой посткастрационного синдрома. Учитывая риск назначения в послеоперационном периоде гормональной заместительной те­рапии, предпочтение следует отдать альтернативным методам лечения климактерического синдрома — фитотерапии.

В настоящее время изучается целесообразность применения лапароскопии с целью диагностики и стадирования рака тела матки, изучения метастазирования и взятия образцов для гистологического исследования.