Заболевания придатков матки

Хирургические методы широко применяются в лечении жен­щин, больных раком яичников всех стадий. Особенностью дан­ного контингента больных является заметное преобладание пациенток с поздними стадиями рака на момент выявления забо­левания. Это обусловлено отсутствием надежных критериев скриннинга и ранней диагностики рака яичников. Повсеместное применение трансвагинального ультразвукового сканирования органов малого таза и внедрение методик определения антигена СА-125 в крови призваны улучшить сложившееся положение, однако по-прежнему 70—75% и более пациенток уже имеют рак яич­ников стадий III—IV на момент выявления.

До 90% злокачественных овариальных опухолей происходят из целомического эпителия, покрывающего яичник. Вследствие этого основным механизмом роста и распространения данного типа опухолей является контактная диссеминация в пределах брюшной полости, наряду с которой встречается также лимфо- и гематогенное метастазирование.

Указанные особенности данного заболевания определяют спе­цифику его хирургического лечения, планирование которого включает решение следующих задач: уточнение стадии и распро­страненности заболевания, удаление первичной опухоли, иден­тификация и удаление очагов метастатического роста, определе­ние показаний для последующей химио- и лучевой терапии.

Интраоперационная диагностика и хирургическое стадирование процесса являются как нельзя более актуальными для рака яичников. Это определяет назначение первого этапа оперативно­го вмешательства — эксплоративной лапаротомии. Соответствен­но ее целям разрез передней брюшной стенки должен обеспечи­вать доступ для визуального и пальпаторного исследования органов брюшной полости: производится нижняя срединная лапаротомия с обходом пупка. Далее выполняется ревизия брюш­ной полости на предмет выявления очагов экстраовариального опухолевого роста, оцениваются объем и характер выпота в брюшную полость, производятся взятие биопсийных образцов, мазков-отпечатков, забор асцитической жидкости или смывов с поверх­ности брюшины на цитологическое исследование.

В дальнейшем у больных раком яичников I—II стадий выпол­няется операция в объеме ампутации или экстирпации матки с придатками с обеих сторон и оментэктомии на уровне попереч­ной ободочной кишки (ход операции описан в гл. 14). Оментэктомия производится независимо от макроскопической карти­ны наличия или отсутствия метастатических очагов, так как у больных раком яичника достаточно типичным является микро-метастазирование в ткани большого сальника.

При выявлении факторов риска рецидивирования рака I—II стадии (низкодифференцированная опухоль, опухоль с про­растанием капсулы яичника, наличие экстраовариальных оча­гов или положительный результат цитологии смывов брюшной полости) по завершении операции определяется целесообраз­ность оставления дренажных трубок для последующего интраперитонеального введения химиотерапевтических препаратов, хотя эффективность этого в последнее время все чаще оспари­вается.

Оперативное лечение у больных раком яичников III—IV ста­дий нередко связано со значительными техническими трудно­стями ввиду наличия спаечного процесса, сращений смежных органов, а также выраженных пространственных ограничений и измененной анатомии области малого таза. Тактика хирургического вмешательства у таких больных сводится к выполнению максимального технически возможного объема операции. Помимо экстирпации/ампутации матки с придатками и оментэктомии он может включать удаление видимых метастатических тканей, пораженного аппендикса, резекцию участка тонкой киш­ки, направленные на максимальное иссечение опухолевой ткани, от полноты которого в наибольшей степени зависят послеоперационный прогноз и отдаленные результаты лечении. В послеоперационном периоде у больных раком яичника III—IV стадий применяются химиотерапия, а также лучевая терапия по показаниям.

У больных раком яичников нередко возникают показания к про­ведению повторной эксплоративной лапаротомии. Она может вы­полняться с целью контроля ремиссии, по причине неадекватно­го предшествующего объема операции, а также при возникновении рецидивов и подозрении на их возникновение. В подобных случа­ях производятся повторная ревизия брюшной полости, взятие об­разцов для цитологического и гистологического исследования.

Общеизвестно широкое использование лапароскопии в хирур­гическом лечении доброкачественных образований яичников. В последнее время эндоскопические методы все чаще находят приме­нение и в онкогинекологической практике. Лапароскопия с успе­хом используется для дифференциальной диагностики, уточнения стадии процесса, а также для взятия образцов для гистологического исследования у больных раком яичников. (Adelson M.D., 1994).

Сравнительно редким вариантом онкологических заболеваний придатков матки является рак маточных труб. Частота его состав­ляет около 1% от общего числа злокачественных новообразова­ний женской половой сферы. До 90% злокачественных опухолей маточных труб по гистоструктуре представляют собой папиллярную серозную аденокарциному. Тип ее распространения и метастазирования весьма схож с эпителиальными опухолями яични­ка, а клиника и данные гинекологического осмотра нередко могут их имитировать.

Рак маточной трубы подлежит хирургическому лечению в объе­ме экстирпации матки с придатками. В послеоперационном пе­риоде показана лучевая и/или химиотерапия, кроме случаев, ког­да опухоль ограничена лишь слизистой оболочкой маточной трубы и адъювантного лечения не требуется. Начальные стадии заболевания характеризуются благоприятным прогнозом, но при прорастании опухолью серозной оболочки маточной трубы час­тота рецидивов после комплексного лечения достигает 75%.