Операции при ранениях или повреждениях мочевых путей

Ранения или повреждения мочевых путей могут иметь место при гинекологических и акушерских операциях, различных трав­мах. При подозрении на ранение мочевых путей требуется прове­дение соответствующих диагностических приемов для установле­ния локализации, формы и размеров повреждения. В большинстве случаев ранения мочевых путей обнаруживаются сразуже, в про­цессе операции или других манипуляций. И лишь в отдельных ситуациях ранения или повреждения мочевых путей выявляются спустя некоторое время после свершившегося факта. Тактика при обнаружении свежих ранений мочевых путей сводится к хирур­гическому вмешательству для их ушивания или выполнению пла­стических операций.

Ранения мочевого пузыря бывают внебрюшинные и трансперитонеальные, с проникновением в полость (полные) и без по­вреждения слизистой (неполные). При непроникающих ранени­ях мочевого пузыря накладывают два ряда отдельных швов на мышечную оболочку, не прокалывая слизистой с последующей перитонизацией.

Техника выполнения. При проникающих ранениях мочевого пузыря на края раны накладываются зажимы и она натяги­вается, приобретая щелевидную форму. Определяются места ус­тьев мочеточников, их отношение к раневому отверстию. Только после этого его ушивают отдельными швами, не прокалывая сли­зистой мочевого пузыря. Первыми накладывают боковые швы, от­ступив 0,5—1 см от края раны. Эти лигатуры являются держалка­ми. Второй ряд швов накладывается так, чтобы каждая лигатура находилась между двумя швами первого ряда. Заканчивается уши­вание перитонизацией.

При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря произво­дятся надлобковый разрез брюшной стенки и ушивание пузыря со стороны его полости, а при внутрибрюшинном — лапаротомия и ушивание со стороны брюшной полости. В послеопераци­онном периоде оставляется постоянный катетер на 5—7 дней.

Повреждения уретры могут наблюдаться при тупых травмах гениталий, половом акте и гинекологических операциях. Может иметь место продольный надрыв или разрез уретры, а также попе­речный ее разрыв. Производится ушивание тонкой иглой и тон­кими швами. При разрыве уретры производится сечение мочевого пузыря со стороны влагалища или лобка (при надлобковом поперечном разрезе) и со стороны пузыря вводится катетер, с по­мощью которого отыскиваются центральный и периферический разорванные концы уретры и сшиваются.

Повреждения мочеточника могут быть боковыми (касательны­ми), по типу полного поперечного разреза, колотыми, а также при захвате в лигатуру. При боковом повреждении мочеточника на­кладывается несколько отдельных швов и производится перитонизация за счет близкорасположенной брюшины. При попадании (захватывании) мочеточника в лигатуру без раневых поврежде­ний можно ограничиться его освобождением (развязыванием лигатуры), если от момента операции прошло не более 6—10 ч. Однако есть данные о восстановлении проходимости мочеточ­ника и сохранении его целостности при освобождении из лигатуры в течение до 2 суток. При поперечной перерезке мочеточни­ка показано оперативное вмешательство по различным вариантам, выбор которых зависит от места перерезки. Сшивание концов мочеточника может быть по типу конец в конец или конец в бок. При анастомозе конец в конец сшивание концов мочеточника производится на мочеточниковом катетере, который оставляется на 20-25дней. При инвагинальном методе анастомоза (конец в бок) вначале перевязывается пузырный конец мочеточника, за­тем в нем производится продольный разрез (0,5—1 см), через ко­торый с помощью двух лигатур, наложенных по типу матрацных швов, вводится срезанный наискось центральный конец мочеточ­ника. Лигатуры завязывают и срезают, а отверстие ушивается от­дельными швами. Область швов перитонизируется. Инвагинальный метод сшивания мочеточника возможен и при анастомозе конец в конец.

Вшивание мочеточника в мочевой пузырь производится в слу­чае его перерезки в нижних отделах. Чем ближе к мочевому пузы­рю произошла перерезка мочеточника, тем успешнее эта опера­ция. Эффективность ее еще определяется степенью подвижности и смещаемости мочеточника вниз, а мочевого пузыря вверх. Для этого нередко производится мобилизация того участка мочеточ­ника, который имплантируется в пузырь, а последний приподни­мается кверху и фиксируется 3—4 швами к стенкам таза. Должны быть хорошие условия для перитонизации области имплантации мочеточника в пузырь. В последний через уретру проводится металлический катетер, которым выпячивается стенка пузыря. На катетере, в области выпячивания, производится рассечение стенки мочевого пузыря. Необходимо, чтобы рассечение стенки пузы­ря производилось поближе к имплантируемому концу мочеточ­ника, а также к устью его в пузыре. Почечный отрезок мочеточни­ка рассекается продольно на 1 см. Через эти созданные лопасти мочеточника проводятся матрацным методом лигатуры, которые затем со стороны полости пузыря выводят на наружную его стен­ку и фиксируют, завязывая с одной и другой стороны. Отверстие в пузырь ушивается до стенок мочеточника. Область имплантации мочеточника в пузырь перитонизируется брюшиной. В пузыре оставляется постоянный катетер на 6—8 дней.

Известны методы пересадки мочеточника в толстую кишку, временно в кожу и др.

При неустранении стриктуры мочеточника развиваются гид­ронефроз и последующая атрофия почки.