Операции при полном разрыве промежности

Полный разрыв промежности сопровождается повреждением влагалища, прямой кишки и ушивается обычно сразу после его свершения (во время родов или по другим причинам). В случае неэффективности первичного ушивания возникают тяжелые страдания больной, клинически обусловленные недержанием газов и стула. Развивается значительная рубцовая деформация поврежденных органов. Поэтому оперативное вмешательство предусматривает восстановление топографо-анатомических взаимоотношений тканей и органов, для чего должно быть произведено расщепление рубцов до разъединения и подвижности сте­нок влагалища, прямой кишки и окружающих тканей.

Перед такой операцией требуется специальная подготовка, направленная на очищение кишечника, в течение двух суток.

Ушивание полного разрыва влагалища должно производиться сразу после родов, возможно наложение вторичных швов через 2 недели, а операция отдаленная — через 3—5 месяцев после родов.

Техника выполнения (рис. 80). Линия разреза ведется у края дефекта прямой кишки от верхнего угла до венчиков ануса. Затем зажимом захватывается слизистая задней стенки влагали­ща на уровне половины его длины и проводится линия освеже­ния в обе стороны, как при задней пластике, но ниже на 1 см от выводного отверстия большой железы преддверия влагалища. От этого отверстия линия разреза ведется вниз по коже (на границе со слизистой до соединения его с концом первого разреза у зад­непроходного отверстия. Далее производится отсепаровка тканей и разведение стенок влагалища и прямой кишки. В связи с нали­чием в области разрыва плотных рубцов разделение стенок вла­галища и прямой кишки производится преимущественно острым путем. В процессе этого уточняются границы разорванной кишки и создается ей достаточная подвижность, для чего отсепаровка кишки по площади должна быть больше самого разрыва. Это предотвращает возможное натяжение тканей, служащее причиной расхождения и плохого заживления раны. В итоге фигура освеже­ния получает как бы контуры бабочки с раскрытыми крыльями. После освежения (отсепаровки лоскута) дальнейший ход опера­ции слагается из двух этапов: ушивания прямой кишки и ее сфин­ктера (жома заднепроходного отверстия); ушивания влагалища и промежности с пластикой леваторов. Вначале накладывается не­прерывный шов на угол освеженного разрыва влагалища и остав­ляется на зажиме (полное ушивание разрыва влагалища выполняется на втором этапе).

Боковые отделы разорванной прямой кишки тщательно мобилизируются и производится ее ушивание. Накладываются от­дельные швы таким образом, что прокалываются только преректальная клетчатка и мышечный слой стенок прямой кишки, отступив 3—4 мм от края разрыва с одной и другой стороны, не прокалывая ее слизистой. Узел завязывается с погружением со стороны освеженной поверхности разрыва. Первые 1—2 шва накладываются выше угла разрыва прямой кишки. Считается целесообразным наложение второго ряда швов при ушивании разрыва прямой кишки. После ее ушивания разрыв III степени с ос­веженной поверхностью в виде бабочки превращается как бы в разрыв II степени и его ушивание производится подобно тому, как при задней пластике влагалища (с наложением швов на сфинктер прямой кишки). Наложение швов на прямую кишку возможно и с захватыванием слизистой и погружением завязан­ных узлов в просвет кишки. После ушивания прямой кишки обя­зательно производятся туалет и смена перчаток хирурга, салфе­ток вокруг операционного поля.

Перед вторым этапом довольно сложным и ответственным моментом является нахождение и ушивание концов разорванно­го сфинктера прямой кишки, которые после разрыва сокращают­ся и уходят в глубину тканей. Их не всегда удается выделить в изолированном виде. Поэтому рекомендуется захватывание их лигатурой с помощью крутой иглы, которую вкалывают и круто выкалывают у края раны этой же стороны, после чего то же произ­водят с другой стороны другим концом той же лигатуры. Вторая лигатура накладывается более поверхностно, и в таком же поряд­ке они завязываются у заднепроходного отверстия со стороны освеженной поверхности разрыва. Выделяются леваторы с обеих сторон и на них накладываются 2—3 лигатуры, которые завязыва­ются над прямой кишкой. Затем накладываются погруженные швы на промежность, заканчивается наложение непрерывного шва на слизистую влагалища. На кожу промежности накладываются от­дельные лигатуры.

Рис. 80. Операции при полном разрыве промежности: 1 — освеженная поверхность полного разрыва промежности (в виде бабочки с раскры­тыми крыльями), наложены швы на угол разрыва слизистой влагалища, начало ушивания прямой кишки; 2 — продольное ушивание прямой кишки; 3 — прямая кишка ушита, наложение швов на леваторы; 4 — по­сле ушивания стенок прямой кишки, ее сфинктера и леваторов сформировано анальное кольцо, 5 — освеженная поверхность старого раз­рыва промежности, 6 — наложение швов на кожу промежности; 7 — после завязывания швов на коже промежности катетером выводится моча.

Подобные операции выполняются акушерами-гинекологами и хирургами. Операции по поводу разрывов промежности III сте­пени должны производиться только опытными, высококвалифицированными специалистами (как сразу после родов, при нало­жении вторичных швов через 8—15 дней, так и в отдаленные сроки через 3—6 месяцев), поскольку неблагоприятные исходы их ве­дут к инвалидности, тяжелым моральным и физическим состоя­ниям, семейному неблагополучию.