Приборы и инструменты для эндоскопических операций

Эндоскопическая операция (от греч. endo — внутри + skopeo — смотреть) — это хирургическая операция, выполняемая с помощью эндоскопических устройств и инструментов через прокол стенок тела: брюшной стенки — лапароскопическая операция, грудной клетки — торакоскопическая и т.д. В гинекологи­ческой практике используются лапароскопический и кульдоскопический (через задний свод влагалища — кульдоскопия) подходы. Развитию эндоскопической хирургии предшествовала эндоско­пическая диагностика (кольпоскопия, цистоскопия, кульдоскопия, гистероскопия, гастроскопия и др.).

Начало гинекологической эндохирургии относится к 60—70-м годам, а широкое распространение она получила в 90-е годы XX в. Основными преимуществами эндохирургии являются: ма­лая травматичность, косметический эффект, уменьшение часто­ты и тяжести осложнений, снижение сроков утраты трудоспособ­ности и госпитального периода, экономическая эффективность.

Комплект эндохирургического оборудования включает эндовидеосистему и наборы специальных хирургических аппаратов и инструментов.

Эндовидеосистема состоит из телекамеры, телемонитора, ви­деомагнитофона и блока обработки сигналов. Она предназначе­на для формирования сигналов цветного изображения с медицин­ских эндоскопов и видеозаписи хирургического вмешательства. В набор входят также аппараты для подачи газа (инсуффлятор) и для отсасывания содержимого из внутренней полости и ее про­мывания (аквапуратор).

Основной набор эндоскопических аппаратов и инструментов:

• троакары (клапанные и плунжерные диаметром 5—10 мм с пи­рамидальным и конусовидным стилетами);

• лапароскоп (для осмотра органов брюшной полости и малого таза, передачи через видеокамеру цветного изображения на монитор процесса операции);

• эндохирургические ножницы (для разведения тканей при работе с троакаром);

• эндохирургические электроды (для разъединения тканей и их коагуляции);

• щипцы биопсийные (для взятия образцов тканей для исследо­вания);

• диэлектрический зажим, диссектор (для захватывания тканей);

• клипатор эндохирургический (кровоостанавливающий зажим, предназначен для наложения металлических клипсов с набо­рами кассет и картриджей с клипсами);

• эндохирургический тканевый зажим с кремальерой (для за­хватывания тканей при операции);

• аспиратор-ирригатор (для промывания полостей и отсасыва­ния жидкостей);

• игла Вереша (для прокалывания брюшины и подачи газовой смеси);

• сачок (для извлечения удаляемых органов и тканей);

• ретрактор (для отодвигания органов во время операции);

• пункционная и биопсийная иглы (для отбора проб тканей и забора жидких фракций);

• переходник (для замены троакара меньшего диаметра на тро­акар большего размера);

• другие инструменты (для наружного обслуживания);

• комплект для полостной лапароскопической операции (при необходимости перехода с эндоскопической операции).

Эндоскопические (лапароскопические) операции в гинеколо­гии выполняются аналогично почти всем лапароскопическим.

Выполняются лапароскопические операции в условиях пневмоперитонеума, что определяют особенности техники их произ­водства. Для создания пневмоперитонеума осуществляется инсуффляция в брюшную полость 3—4 л газа (воздуха, закиси азота, углекислого газа, гелия, аргона). Повышенное вследствие этого внутрибрюшное давление вызывает изменение функции внеш­него дыхания вследствие уменьшения остаточной емкости легких и увеличения мертвого пространства, затрудняет деятель­ность сердца (снижение сердечного выброса) вследствие смеще­ния диафрагмы и изменения циркуляции венозной крови в бассейнах нижней полой и воротной вен. Инсуффлированный газ всасывается через брюшину и влияет на организм (например, уг­лекислый газ вызывает гиперкапнию, что нарушает водно-элект­ролитное и кислотно-основное состояния.

Положение Тренделенбурга, в котором производятся лапарос­копические гинекологические операции, также существенно вли­яет на показатели гемодинамики.

Все это определяет противопоказания к лапароскопическим операциям: заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной сис­тем, другие болезни с декомпенсированным течением, выражен­ные спаечные процессы органов брюшной полости и малого таза.

Анестезиологическое обеспечение рекомендуется в виде внут­ренней многокомпонентной или передуральной анестезии.

Пневмоперитонеум осуществляется с использованием пунк­ции иглой Вереша или троакаром по белой линии живота выше пупка. Разрез кожи до апоневроза производится при гинекологи­ческих операциях выше пупка на 2—3 мм длиннее диаметра тро­акара. Передняя брюшная стенка приподнимается за цапки, наложенные на углы разреза. Толща брюшной стенки просверливается буравящими движениями троакара по направлению «под пупок». Возможна открытая лапаротомия — введение троакара через лапаротомный разрез (длиной 2,5—3 см) в месте предполагаемого введения троакара. Апоневроз приподнимается зажимами и на него накладывается кисетный шов, с помощью которого достига­ется герметизм брюшной полости после введения троакара. В цен­тре шва рассекается апоневроз и париетальная брюшина, вводит­ся троакар, шов затягивается и начинается инсуффляция газа (со скоростью 1 л/мин). Затем вводят лапароскоп и осматривают от­делы брюшной полости и малого таза, комбинируя движения оп­тики в трех направлениях по окружности, вперед и назад вокруг продольной оси лапароскопа). Введение последующих троакаров осуществляется под контролем оптики.

Основные принципы эндоскопической техники:

• создание благоприятного доступа (экспозиция) для выполне­ния оперативных приемов;

• разъединение и соединение тканей, гемостаз возможны в эндохирургии при фиксации анатомической структуры между двумя точками, что достигается путем тракции и противотракции, т.е. тяги и противотяги (орган может иметь две естественные точки фиксации, одну или ни одной);

• разъединение тканей осуществляется тупым (диссектором, тупфером) и острым путем (скальпелем, ножницами), а также высокочастотным электрическим током и лазером;

• рассечение тканей с крупными сосудами производится после гемостаза путем клеммирования, перевязки или коагуляции (моно- или биполярной);

• соединение тканей производится наложением эндоскопичес­кой лигатуры, ручного или механического лигатурного шва, скобок, клипсов или с помощью сшивающего аппарата;

• извлечение удаленного органа или его части осуществляется через рану после ее расширения с помощью задней кольпотомии, путем измельчения в контейнере и выведения по кусоч­кам окончатым зажимом или с помощью морцеллятора (устройство типа мясорубки), позволяющего измельчать и подавать ткани наружу.

В отдельных ситуациях используется «конверсия» — прекра­щение операции эндоскопическим методом и завершение ее тра­диционным путем, о чем больная должна быть информирована заранее.