Хирургический инструментарий, шовный материал и технические средства

В гинекологической хирургии используются как обычные хи­рургические материалы и инструментарий, так и специальные Гинекологи во время операций обычно работают в глубине мало­го таза под контролем зрения, что определяет использование длин­ных инструментов, поскольку применение коротких в этих условиях затрудняет выполнение операций.

Инструментарий. Различают инструменты для разъедине­ния тканей, расширения, захватывания, гемостаза, соединения тканей и вспомогательные (рис. 45, 46).

Для рассечения и разделения тканей применяются скальпели и ножницы. Скальпели бывают цельноштампованными и со съем­ными лезвиями. По характеру лезвия их разделяют на остроко­нечные и брюшистые, а по длине — на большие, средние и малые. Ножницы для рассечения тканей обычно используются с шарнир­ным соединением, как прямые, так и изогнутые в вертикальной и горизонтальной плоскостях, чаще тупоконечные.

Расширяющие и оттесняющие инструменты весьма многочис­ленны. Для расширения брюшной раны используются самодер­жащиеся зеркала различных конструкций, зеркала влагалищные и брюшные, различные крючки (острые, тупые, зубчатые Фолькмана, пластинчатые Фарабефа и др.).

К инструментам для захватывания тканей и гемостаза отно­сятся зажимы различных конструкций (Пеона, Кохера, Микулича) длинные, короткие, щипцы пулевые и щипцы Мюзо, корнцан­ги, абортцанги и др.

Инструменты для соединения тканей: иглодержатели различ­ных конструкций (Гегара, Троянова, Матье); различные по длине, изогнутости и другим критериям иглы (режущая травматическая игла, атравматичные иглы — колющие, тупоконечные, лигатур­ные — Дешана, Купера и др ).

Выделяют серию вспомогательных инструментов: зажимы и цапки для операционного белья, различные шприцы, инъекци­онные и пункционные иглы, троакары и др.

Кроме перечисленных инструментов, выделяют специальные наборы инструментов для производства отдельных гинекологи­ческих операций. Так, для выскабливания слизистой оболочки матки и производства искусственного аборта необходимы влага­лищные зеркала, подъемники, щипцы Мюзо, пулевые щипцы, маточный зонд, комплект расширителей Гегара, пинцеты, кюрет­ки различных размеров, абортцанги. При многих гинекологичес­ких операциях в набор инструментов для их выполнения должны входить металлические катетеры, устройства для отсасывания жидкости и др.

Шовный материал. Для соединения тканей используется шовный материал, который должен обладать следующими каче­ствами: легко проходить через ткани и не оказывать на них по­вреждающего действия; быть эластичным, гибким и прочным до образования рубца; распадаться и выводиться из организма не ра­нее образования рубца; давать возможность для точного, легкого и плавного завязывания узлов; не обладать аллергенным, тератогенным и токсическими эффектами, т.е. быть биосовместимым.

Рис 45. Инструменты

а — остроконечный и брюшистый скальпели 1 — ручка, 2 — лезвие, 3 — спинка лезвия, 4 — брюшко лезвия, 5 — кончик лезвия, б, в — брюшные ранорасширяющие зеркала, г — зеркала, крючки, подъемники, разъединяющие ткани.

Рис 46. Инструменты.

а — разъединяющие ткани (ножницы скальпели) и вспомогательные (пинцеты), б — для захватывания тканей (щипцы, зажимы), в — вспомогательные (штопор, иглодержатели, щипцы)

Существуют десятки видов шовного материала (шелк, капрон, кетгут, металлические скобки и др.).

Нити бывают монофиламентные (мононить) с однородной структурой и гладкой поверхностью и полифиламентные (поли­нить), состоящие из нескольких нитей (крученые, плетеные и комплексные с полимерным покрытием). Используются рассасы­вающиеся и нерассасывающиеся хирургические нити. К рассасы­вающимся относятся: кетгут, коллаген (животного происхожде­ния); окцелон, кацелон и др. (растительного происхождения); викрил, максон, дексон и др. (синтетического происхождения). Из нерассасывающихся нитей применяются: капрон (на основе полиамида), нейлон, лавсан, этибонд, мерсилен (на основе поли­эфиров); пропилен, пролен, суржилен (на основе полиолефинов), полиуретановые нити и др. Шелковые нити являются медленно рассасывающимся материалом. Хирургические нити из металли­ческих сплавов (из нержавеющей стали) в гинекологической прак­тике используются крайне редко.

Хирургический кетгут — рассасывающийся шовный материал животного происхождения бывает простым и хромированным. Простой кетгут удерживает прочность 7—10 дней, полностью рас­сасывается в течение 70 дней, а хромированный более резистентен к ферментам организма и полностью рассасывается через 90 дней.

Шелк считается стандартом оптимальных качеств хирургичес­кой нити, медленно рассасывается (от 6 месяцев до 1 года). Это связано с его прочностью и высокими манипуляционными (гиб­кость, эластичность) качествами, позволяющими ограничиться 2 узлами. Но он более реактогенен по сравнению с синтетически­ми материалами и обладает сорбционными качествами.

Синтетические рассасывающиеся нити (викрил, полидиоксанон, окцелон и др.) создавались с целью устранения тех недостат­ков, которые присущи кетгуту. Они прочнее кетгута, вызывают незначительную реакцию тканей, более длительно сохраняют прочность в связи с более медленным рассасыванием (от 20 до 60 дней и позже). Но они обладают другими недостатками: потеря прочности в узле до 2—5% и необходимость более сложной его конфигурации.

Синтетические нерассасывающиеся нити (нейлоновые — этилон, нуролон, из полиэфирных волокон — мерсилен, этитон, тефлон, из полипропилена, пролена и др.) по внешнему виду по­хожи на шелк, но прочнее его и вызывают менее выраженные ре­акции тканей. Они медленно деградируют в тканях и теряют 20— 30% прочности в год. Они могут в последующем удаляться или оставаться в тканях.

Использование полимеров для соединения тканей. В со­временной хирургии и оперативной гинекологии для соедине­ния тканей применяются полимеры (клей МК-7М, камбутек-2, гелевин и др.).

Медицинский клей MK-7M (разновидность цианакрилатных клеев) представляет собой однородную темно-зеленую жидкость, растворимую в органических растворителях (хлоритонэтиле, ацетоне, сложных эфирах) и быстро поляризующуюся при контак­те с водными растворами. Время склеивания тканей составляет 1—2 мин. Препарат аутостерилен обладает местной антибакте­риальной активностью, нетоксичен и биологически совмести­мый. Рассасывается в сроки от 1 до 6 месяцев в зависимости от толщины клеевой пленки. При нанесении клея раневая поверх­ность осушивается. Наносится клей на склеиваемые поверхнос­ти непосредственно из ампулы, с помощью кисточек, шпателей, специальных аппаратов и безыгольных инъекторов. Использует­ся при различных гинекологических операциях (на матке и яич­никах). Клей применяется для укрепления и герметизации швов, бесшовного соединения тканей и остановки кровотечения.

Камбутек-2 представляет собой коллаген (в виде губки) с ле­карственными добавками. Используется как гемостатическое сред­ство для стимуляции и регенерации тканей, с целью перитонизации десерозированных полостей и т.д. При использовании препарата происходит биосинтез коллагена: вначале формиру­ются аргирофильные волоконца, которые затем превращаются в грубые коллагеновые волокна, из которых образуется грануляционная ткань, превращающаяся в рубцовую. Камбутек-2 приклады­вается к раневой поверхности в виде аппликаций в 1 слой порис­той стороной. Через 2 ч производится повторная обработка раны антисептиками и на осушенную поверхность вновь накладывает­ся коллагеновый препарат. Такая процедура повторяется до пол­ного заживления и эпителизации гнойной раны. Эффективность препарата оценивается по наличию краевой и островковой эпи­телизации, характеру грануляционного покрова и эпителизации.

В качестве сорбента при нагноении швов используется плевин (водонабухающий полимер поливинилового спирта) в виде по­рошка с сорбционной способностью. Применяется при нагное­нии ран на передней брюшной стенке, расхождении швов на про­межности, операциях по поводу свищей и т.д. При использовании препарата в первой фазе раневого процесса отмечается ускоре­ние процесса очищения ран от некротических тканей и образо­вания грануляционной ткани. Применение препарата комбини­руется с антисептическими ферментами, антибиотиками.

Гидрогель (полигидроксиэтиленметакрилат) используется при пластических операциях на влагалище в первой фазе ране­вого процесса в виде тампонов, содержащих антисептики. Мед­ленное выделение медикаментозных веществ (в течение 48—72 ч) обеспечивает профилактику послеоперационных инфекци­онных осложнений у больных групп высокого риска. Гидрогель в хирургии и оперативной гинекологии применяется и с целью эмболизации сосудов.

В хирургической практике, в том числе и в оперативной гине­кологии, для соединения тканей используются сшивающие аппа­раты различных конструкций (УО-60/40,УТО-70 и др.). В гинеколо­гической практике они применяются при трубной беременности, субтотальной и тотальной гистерэктомии и др.